• Передняя брюшная стенка состоит из четырех мышц: наружной косой, внутренней косой, поперечной и прямой. Апоневрозы первых трех мышц образуют влагалище прямой мышцы живота, охватывающее соответствующую мышцу.
• Белая линия живота — апоневроз средней линии, который проходит от мечевидного отростка до лобкового симфиза и разделяет левую и правую прямые мышцы живота. Белая линия наиболее широка чуть выше пупка, что облегчает проникновение в брюшную полость.
• В контексте повреждений сосудов забрюшинное пространство условно делят на четыре анатомические области (рис. 1).
— Зона 1 простирается от аортального отверстия диафрагмы до мыса крестца. Эту зону подразделяют на супрамезоколическую и инфрамезоколическую области. Супрамезоколическая область содержит супраренальный отдел аорты и его основные ветви (чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию и почечные артерии), верхнюю часть нижней полой вены (НПВ) с ее основными ветвями и верхнюю брыжеечную вену. Инфрамезоколическая область содержит инфраренальный отдел аорты и НПВ.
— Зона 2 включает почки, латеральные каналы брюшной полости, почечные сосуды и мочеточники.
— Зона 3 включает забрюшинное пространство таза, содержащее подвздошные сосуды и мочеточники.
— Зона 4 включает околопеченочную область с печеночной артерией, воротной веной, подпеченочной частью НПВ и печеночными венами.
Рисунок 1. Забрюшинные сосудистые зоны. Зона 1 включает срединные сосуды от аортального отверстия диафрагмы до мыса крестца. Зона 2 включает почки и почечные сосуды. Зона 3 включает забрюшинное пространство малого таза с подвздошными сосудами
б) Общие технические принципы:
• Лапаротомия при кровотечении отличается от лапаротомии при перитоните.
• Приоритет хирурга — остановить кровотечение. После этого следует провести тщательное обследование всех структур для выявления и устранения других повреждений, не опасных для жизни.
• При необходимости рассматривают возможность раннего КП до серьезного ухудшения физиологического состояния, т.е. до возникновения коагулопатии, гипотермии, ацидоза. При определении необходимости КП хирург должен принимать во внимание характер повреждения, сопутствующие травмы, общее состояние пациента, возможности больницы, квалификацию хирурга и время, необходимое для окончательного устранения всех дефектов.
• Удаление или восстановление органов, таких как селезенка и почка, должно определяться тяжестью травмы и физиологическим состоянием пациента.
• Если меры по КП не позволяют остановить кровотечение, прекращать хирургическую операцию не следует. Необходимо повторно исследовать, идентифицировать и остановить кровотечение из любых источников.
• При процедурах КП брюшную полость всегда нужно оставлять открытой, используя методы временного закрытия. Это позволит избежать развития внутрибрюш-ной гипертензии или абдоминального компартмент-синдрома, а также при необходимости немедленно повторить диагностическую процедуру.
Рисунок 2. Придание положения и подготовка кожи к лапаротомии при травмах. Необходимо провести подготовку кожи от подбородка до колен и сбоку до кровати (задние подмышечные линии)
в) Придание положения пациенту и подготовка кожи:
• Пациента следует поместить в положение лежа на спине, отведя руки на 90°, чтобы анестезиологическая бригада получила доступ для выполнения мер интенсивной терапии.
• Если есть опасения по поводу повреждения прямой кишки или анального канала, пациента можно поместить в положение для литотомии.
• Поручни кровати должны быть открыты для установки фиксированного хирургического ретрактора с двух сторон.
• Необходимо провести стандартную подготовку кожи при травматологических операциях от подбородка до колен и сбоку до кровати (рис. 2). Учитывая возможную необходимость трансплантации подкожной вены, также важно обработать паховые области.
Рисунок 3. Срединную лапаротомию выполняют между мечевидным отростком и лобком. Длина разреза и его расположение зависят от предполагаемой степени тяжести травмы
Рисунок 4. А. Срединный лапаротомный разрез. Кожу и подкожную клетчатку надрезают, обнажая белую линию.
Б. Белую линию надрезают на 2—3 см выше пупка, где апоневроз наиболее широк. В. Продолжают острое препарирование вдоль апоневроза по средней линии, избегая попадания во влагалище прямой мышцы живота, дополнительно обнажая лежащую глубже предбрюшинную жировую клетчатку.
В брюшинную полость можно войти острым или тупым путем (Г), после чего отверстие расширяют острым путем (Д) по всей длине разреза.
Рисунок 5. A-В. Добавление правого подреберного разреза к стандартной срединной лапаротомии для улучшения обнажения печени. Подреберный разрез выполняют на 1—2 пальца ниже края реберной дуги. Во избежание ишемического некроза кожи нужно стараться, чтобы между двумя разрезами не получалось острого угла. Г. Недостаточное обнажение печени при срединной лапаротомии. Д. Улучшение обзора печени за счет добавления правого подреберного разреза к срединному разрезу
Рисунок 6. А—В. Расширение срединной лапаротомии до срединной стернотомии в случаях сопутствующих внутригрудных повреждений или тяжелых повреждений печени, требующих атриокавального шунтирования или полной изоляции сосудов печени
г) Разрезы:
• Полная срединная лапаротомия — стандартный разрез при травмах. Размер разреза зависит от предполагаемого места повреждения и состояния пациента. Разрез должен быть достаточно длинным, чтобы обеспечить обширный доступ для полноценного осмотра органов брюшной полости. У гемодинамически нестабильных пациентов с тупой травмой, а также проникающей травмой и неизвестной траекторией повреждения, следует рассматривать разрез от мечевидного отростка до лобкового симфиза. Стандартная практика разреза от мечевидного отростка до лобкового симфиза во всех случаях лапаротомии при травмах не рекомендована (рис. 3).
• При развитии артериальной гипотензии вход в брюшную полость следует осуществлять быстро, не тратя время на местный гемостаз. Кожу, подкожную клетчатку и белую линию рассекают острым путем (рис. 4). Лучшее место для разреза белой линии — на 2—3 см выше пупка, где апоневроз находится в самой широкой части, и риск попадания во влагалище прямой мышцы живота наименьший. Затем удаляют предбрюшинную жировую клетчатку, определяют и вскрывают брюшину. Пальцем можно войти в брюшную полость чуть выше пупка в самом тонком месте.
• В некоторых случаях при сложных поражениях задней части печени или ретро-печеночном повреждении крупных вен обзор можно улучшить, добавив правый к стандартной срединной лапаротомии подреберный разрез (рис. 5). Стандартный подреберный разрез выполняют на 1—2 пальца ниже края реберной дуги. Нужно стараться, чтобы между двумя разрезами не получалось острого угла. Это поможет предотвратить развитие ишемического некроза кожи. Отдельно разделяют прямую мышцу живота, наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Важно контролировать ход эпигастральной артерии в пределах прямой мышцы живота.
• Расширение срединной лапаротомии до срединной стернотомии может потребоваться в случаях тяжелых повреждений печени, требующих атриокавального шунтирования или полной изоляции печеночных сосудов (рис. 6). Техника срединной стернотомии описана в отдельной статье на сайте.
Рисунок 7. Самофиксирующийся ретрактор Букуолтера установлен на месте для улучшенного проведения лапаротомии без помощи рук
Рисунок 8. Устройство электротермической биполярной системы герметизации сосудов LigaSure (А). Оно удобно для быстрого разделения брыжейки в случаях, когда требуется резекция кишечника или выполнение неанатомических резекций печени (Б)
д) Специальные инструменты:
• Набор для лапаротомии при травме должен включать основные сосудистые инструменты.
• Ретрактор Букуолтера или другой фиксированный хирургический ретрактор облегчит хирургическое вмешательство, особенно в анатомически сложных областях (рис. 7).
• Настоятельно рекомендовано использовать налобный фонарь.
• Может оказаться полезным устройство электротермической биполярной системы герметизации сосудов (устройство LigaSure). Оно ускоряет рассечение брыжейки в случаях, когда требуется резекция кишечника. Этот инструмент полезен и для резекции печени и спленэктомии (рис. 8).
Рисунок 9. А. Правую половину органов средостения поворачивают после отделения мест крепления толстой кишки к брюшине по белой линии Тольдта, поворачивая толстую кишку вверх и от забрюшинного пространства.
Б. При мобилизации двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера) становятся видны вторая и третья части двенадцатиперстной кишки, нижняя полая вена (НПВ) и фасция Героты, окружающая правую почку.
В, Г. Поворот органов правой половины продолжают вдоль корня брыжейки тонкой кишки под подвздошно-ободочными сосудами путем выполнения разрезов в забрюшинном пространстве от илеоцекального соединения до связки Трейтца. Это позволяет провести эвисцерацию тонкой кишки вверх по направлению к левой половине грудной клетки пациента, обнажая третью и четвертую части двенадцатиперстной кишки.
Д. Медиальный поворот органов правой половины брюшной полости завершают мобилизацией двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера), дополнительно обнажая НПВ, почечные сосуды и заднюю часть головки поджелудочной железы. Е. Завершено правое медиальное висцеральное вращение с эвисцерацией тонкой и правой половины толстой кишки по направлению к голове и левой половине грудной клетки пациента. При этом становятся видны нижележащая инфраренальная часть аорты и НПВ.
Рисунок 10. А, Б. Идентификация начала тонкой кишки на связке Трейтца. Нужно взяться двумя руками за поперечную ободочную кишку и потянуть ее к груди пациента. Связка Трейтца находится в центре и основании брыжейки поперечной ободочной кишки.
Рисунок 11. Осмотр передней стенки желудка осуществляют низведением (стрелки) большой кривизны желудка и большого сальника.
Рисунок 12. А, Б. Разделение желудочно-ободочной связки для входа в малый сальник. Желудок отводят кпереди и краниально, а поперечную ободочную кишку защищают и отводят к тазу. Теперь уже напряженную желудочно-ободочную связку разделяют в самой тонкой части (пунктирная белая линия), после чего появляется возможность войти в малый сальник. Бессосудистые точки прикрепления кзади от желудка могут быть отсечены острым путем, чтобы улучшить обзор. В. Осмотр малого сальника позволяет оценить повреждение задней части желудка и поджелудочной железы.
е) Исследование брюшной полости:
• При входе в брюшную полость приоритетом выступает временный контроль всех значительных кровотечений. Этого часто можно достичь путем сочетания тампонады и прямого давления.
• Четырехквадрантная тампонада вслепую не так эффективна, как тампонада под прямым контролем зрения. У пациента с изолированной колотой раной в левом подреберье смысла в тампонаде всех четырех квадрантов брюшной полости нет.
• При сильном кровотечении, не устраняемом путем давления, вариантом может быть временное пережатие аорты ниже диафрагмы. Пережатие инфрадиафрагмальной части аорты может быть облегчено путем разделения левой ножки диафрагмы в положении 2 ч, где нет сосудов. Однако при супрамезоколической гематоме или кровотечении пережатие инфрадиафрагмальной части аорты может оказаться невозможным. В этих случаях может потребоваться торакотомия слева с наддиафрагмальным поперечным пережатием аорты. Альтернативу составляет установка баллона для эндоваскулярной окклюзии аорты, инсуффлируемого над диафрагмой. Этот метод описан в отдельной статье на сайте.
• Улучшения обзора и возможности осмотра можно достичь путем полной эвисцерации тонкой кишки. Извлеченные из брюшной полости петли кишечника прикрывают теплыми и влажными полотенцами.
• Следует оценить все гематомы, сформировавшиеся в результате проникающей травмы. Единственное исключение — стабильная ретропеченочная гематома. Исследование этих гематом — трудный и потенциально опасный маневр, который может привести к неконтролируемому кровотечению из ретропеченочного отдела НПВ или печеночных вен.
• Стабильные гематомы, образовавшиеся вследствие тупой травмы, обычно не исследуют. Однако нужно исследовать все парадуоденальные гематомы, а также большие, увеличивающиеся или подтекающие гематомы.
• Если требуется центральный обзор инфраренальной аорты или НПВ, следует выполнить медиальную висцеральную ротацию. Эту манипуляцию начинают по белой околоободочной линии Тольдта, отделяя толстую кишку от складки брюшины (рис. 9). Препарирование продолжают под корнем брыжейки тонкой кишки, позволяя полностью удалить тонкую кишку, правую и поперечную ободочную кишку с полным обнажением забрюшинного пространства. Затем можно выполнить мобилизацию двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера) для полного обнажения подпеченочной полой вены, почечных сосудов и головки поджелудочной железы.
• После остановки кровотечения следует систематически исследовать брюшную полость для выявления и устранения других повреждений.
• Необходимо осмотреть кишечник от связки Трейтца до прямой кишки (рис. 10). Нужно взяться двумя руками за поперечную ободочную кишку и потянуть ее к груди пациента. Связка Трейтца находится в центре и основании брыжейки поперечной ободочной кишки. Следует убедиться, что обе стороны тонкой кишки и границы брыжейки тщательно обследованы, чтобы не пропустить повреждения. Это крайне важно при проникающих ранениях, особенно при огнестрельных или множественных колотых ранениях.
• Выведение петель тонкой кишки из брюшной полости слева или справа позволяет тщательно оценить ее на всем протяжении. Необходимо исследовать все видимые гематомы в жировой ткани, окружающей стенку толстой кишки, чтобы исключить скрытые повреждения.
• Переднюю стенку желудка и проксимальную часть двенадцатиперстной кишки можно обнажить и обследовать, отведя поперечную ободочную кишку к тазу пациента (рис. 11).
• Поджелудочную железу и заднюю стенку желудка можно исследовать, разделив желудочно-ободочную связку между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой. Это позволяет войти в малый сальник (рис. 12).
• Печень и селезенку следует пропальпировать и визуально осмотреть на предмет повреждений. Визуализацию осматриваемой области можно улучшить, поместив подушечки для лапаротомии за печень или селезенку, приподняв их внутри раны.
• Все субсерозные гематомы полых внутренних органов нужно исследовать на предмет перфорации.
• Всегда следует пальпировать и осматривать диафрагму для исключения повреждений.
• Обе почки следует пропальпировать для определения их наличия и размера. Этот шаг важен, если может потребоваться нефрэктомия. По возможности массу почек следует сохранять.
ж) Кишечный анастамоз:
• При травме исходы для сшитых вручную и сшитых скобами анастомозов аналогичны. Данные также аналогичны в отношении однослойных и двухслойных анастомозов, а также использования непрерывных и узловых швов. У детей рекомендовано выполнение однослойного анастомоза, чтобы избежать анастомотического стеноза.
з) Закрытие передней брюшной стенки:
• В отдельных случаях, например, при сложных травмах печени или поджелудочной железы, рекомендуются закрытые дренажные системы. Однако обычный дренаж не играет никакой роли.
• По возможности следует пытаться ушивать фасцию. Однако для пациентов с риском абдоминального компартментсиндрома или внутрибрюшной гипертензии приемлемым является временное закрытие. Всем пациентам необходим тщательный послеоперационный мониторинг внутрибрюшного давления (см. следующую статью на сайте «Хирургический контроль повреждений»).
• При интраоперационном загрязнении рану следует оставить открытой, чтобы предотвратить ее инфицирование в послеоперационном периоде, что может привести к послеоперационному расхождению швов или эвисцерации.
и) Советы и возможные проблемы:
• Постоянная связь с анестезиологической бригадой во время операции очень важна для определения потенциальной необходимости КП.
• При проникающих травмах живота с гемодинамической нестабильностью нужно избегать создания венозного доступа в нижних конечностях из-за риска проксимального повреждения подвздошной вены или повреждений НПВ.
• Хирургу следует использовать налобный фонарь, особенно при неизвестных травмах или травмах, расположенных в сложных анатомических областях.
• Белую линию нужно вскрывать на 2—3 см выше пупка, где апоневроз наиболее широкий, чтобы снизить риск попадания во влагалище прямой мышцы живота.
• Необходимо исследовать все гематомы, возникшие в результате проникающей травмы, независимо от размера. Единственное исключение — стабильная ретропеченочная гематома.
• При множественных перфорациях тонкой кишки следует найти все перфорации перед началом реконструкции или резекции. Резекция одного сегмента с помощью одного анастомоза может быть безопаснее, чем множественная реконструкция кишечника или резекции в непосредственной близости, что увеличивает вероятность несостоятельности анастомоза.
• При сложной абдоминальной травме, когда брюшную стенку закрывают хирургическим путем, важно контролировать давление в мочевом пузыре, пиковое давление в дыхательных путях и другие физиологические параметры после операции на предмет потенциального развития внутрибрюшной гипертензии или компартмент-синдрома.
