• Контроль повреждений (КП) первоначально относили к хирургическим методам, используемым исключительно в операционной. В настоящее время эта концепция была расширена и включает реанимацию с КП, в том числе разрешающую (допустимую) гипотензию, раннюю эмпирическую терапию компонентами крови, а также профилактику и лечение гипотермии и ацидоза.
• Методы КП можно применять к большинству анатомических областей и структур, включая шею, грудь, живот, сосуды и переломы.
• Хирургия КП — это сокращенная процедура, цель которой заключается в быстрой остановке кровотечения и контаминации, чтобы можно было прервать первоначальную процедуру, снизить хирургический стресс и сосредоточиться на реанимации. Применять ее можно у пациентов с прогрессирующим физиологическим истощением, которые подвержены риску необратимого шока и смерти. После физиологической реанимации пациента возвращают в операционную для радикальной реконструкции и окончательного закрытия пораженной полости.
• Стандартные показания для КП следующие:
— Крайне тяжелое состояние с коагулопатией, гипотермией <35 °C, ацидозом (дефицит оснований >15 ммоль/л), повышенным содержанием лактата, длительной артериальной гипотензией на вазопрессорах.
— Кровотечение из трудно поддающихся контролю мест повреждений (сложные травмы печени, забрюшинного пространства, средостения, шеи и нескольких сосудов).
— Неоптимальные условия, например в сельской местности или на поле боя, или отсутствие у хирурга достаточных навыков для радикального лечения травмы.
• Для получения максимальной пользы КП следует начинать как можно раньше, до того, как пациент достигнет крайне тяжелого состояния! Нужно учитывать характер травмы, физиологическое состояние пациента, сопутствующие заболевания, доступные ресурсы и опыт хирурга. Решающее значение для результата имеют сроки проведения КП.
б) Контроль повреждений в брюшной полости:
• При абдоминальной хирургии в рамках КП цель первоначального исследования заключается во временном контроле кровотечения и утечки содержимого полого внутреннего органа в результате повреждения. Окончательную реконструкцию выполняют в качестве полуплановой процедуры на более позднем этапе, в идеале в течение 24—48 ч после стабилизации физиологического состояния.
• Временное закрытие может быть осуществлено с помощью вакуумной системы закрытия.
Рисунок 1. Тяжелое повреждение печени, требующее контроля повреждений (КП) с помощью тампонады. После перевязки источников активного кровотечения и неанатомической обработки раны (А) печень плотно обматывают рассасывающейся сеткой (Б). КП при тяжелом поражении печени. Место повреждения печени плотно закрыто марлей (В), временного закрытия брюшной стенки достигают с помощью системы отрицательного давления ABThera (Г)
в) Временный контроль абдоминального кровотечения:
• Временное прекращение кровотечения может быть достигнуто путем плотной марлевой тампонады источника кровотечения (печени, забрюшинного пространства или таза), применения местных гемостатических средств, в некоторых случаях баллонной тампонады (например, при кровотечении из глубокого проникающего тракта в печени или ретроперитонеального пространства), перевязкой крупных поврежденных венозных сосудов вместо реконструкции, временным шунтированием поврежденных артерий или любой комбинацией вышеперечисленного (см. соответствующие главы для конкретных методов КП для печени или сосудов).
• Техника тампонирования печени марлевой салфеткой. После перевязки основных участков кровотечения и неанатомической резекции нежизнеспособной печени следует рассмотреть возможность применения КП с плотной тампонадой для купирования непрекращающегося кровотечения. Печень оборачивают рассасывающейся сеткой, вокруг нее накладывают марлевую повязку (рис. 1). Сетка может оставаться в брюшной полости постоянно и облегчает удаление марли при повторной лапаротомии, не вызывая кровотечения.
• Местные кровоостанавливающие средства обычно эффективны для остановки небольшого кровотечения, но при массивном кровотечении помогают редко.
Рисунок 2. Контроль повреждений для предотвращения утечек кишечного содержимого может быть достигнут путем наложения скобок на поврежденный кишечник (черные кружки) без реанастомозирования
Рисунок 3. А. Ишемия кишечника проксимальнее линии наложения скобок (белый кружок), 48 ч после контроля повреждений и нарушения целостности кишечника. Б. Видны признаки некроза слизистой оболочки
Рисунок 4. Временное закрытие абдоминальной и стернотомической раны (А) и брюшной полости (Б) пластиковым листом (мешок Боготы). Такой подход не позволяет эффективно удалить перитонеальную жидкость и не предотвращает потерю брюшной стенки
г) Контроль кишечных утечек:
• Перевязка или наложение скобок на поврежденный кишечник без реанастомозирования рекомендованы для временного контроля утечек кишечного содержимого (рис. 2). Окончательную реконструкцию проводят на более позднем этапе, обычно через 24—36 ч после первой операции. Некоторые хирурги не поддерживают этот подход из-за опасений создания кишечной непроходимости с замкнутым контуром, которая может способствовать транслокации бактерий и токсинов и усугублять ишемию кишечника, особенно у пациентов, нуждающихся в вазопрессорах (рис. 3, А, Б). Таким образом, непроходимая кишка требует реанастомозирования в течение 24 ч, чтобы уменьшить риск развития осложнений. Если предполагается, что перерыв будет длиться более 24 ч, следует рассмотреть возможность первичного анастомозирования или наложения стомы. Мы рекомендуем по возможности проводить реконструкцию кишечника или наложение стомы при проведении вмешательства для КП.
д) Временное закрытие брюшной стенки:
• После вмешательств для КП ни в коем случае нельзя закрывать фасцию живота или кожу из-за высокого риска развития внутрибрюшной гипертензии или абдоминального компартмент-синдрома. Всегда следует выполнять временное закрытие брюшной полости.
• Техника, используемая для временного закрытия брюшной стенки, может повлиять на результаты, включая выживаемость, осложнения и показатели успеха, а также время до окончательного закрытия фасции.
• Идеальный метод временного закрытия брюшной полости должен предотвращать эвисцерацию, активно удалять любую инфицированную или содержащую токсины жидкость из брюшной полости, минимизировать риск образования энтероатмосферных свищей, сохранить фасцию и брюшную стенку, облегчить повторную операцию и помочь в достижении раннего окончательного закрытия.
• За последнее десятилетие для временного закрытия использовали многочисленные материалы и методы. Это мешок Боготы, пластырь Виттмана, рассасывающиеся синтетические сетки и различные методы терапии отрицательным давлением. Методики терапии отрицательным давлением имеют преимущество в активности удаления загрязненной или богатой токсинами перитонеальной жидкости при минимальной ретракции брюшной стенки:
— Мешок Боготы может быть легко изготовлен из стерильного мешка для промывания объемом 3 л или стерильной крышки кассеты для рентгеновской пленки, прикрепленных скобами или пришитых к фасции или коже (рис. 4). Это позволяет избежать эвисцерации содержимого брюшной полости, сводя к минимуму риск развития внутрибрюшной гипертензии или абдоминального компартмент-синдрома. Мешок Боготы имеет ограниченное применение при КП при внутрибрюшном кровотечении, когда окончательное закрытие брюшной полости планируется в течение следующих 24-48 ч. Его основной недостаток заключается в том, что он не позволяет эффективно удалять загрязненные богатые цитокинами или токсинами внутрибрюшинные жидкости, а также не предотвращает потерю брюшной стенки.
— Техники терапии отрицательным давлением произвели революцию в лечении открытой брюшной полости и улучшили выживаемость, показатели заболеваемости и успеха первичного закрытия фасции. Наиболее часто используемые методы терапии отрицательным давлением — вакуумная упаковка Баркера и система ABThera (KCI, Сан-Антонио, Техас):
Рисунок 5. Метод вакуумной упаковки Баркера. Фенестрированный неприлипающий полиэтиленовый лист помещают на кишечник и под брюшину (А) и покрывают влажными хирургическими полотенцами или марлей. Два силиконовых дренажа помещаются поверх марли (Б), а на рану накладывают прозрачную клейкую салфетку, чтобы сохранить герметичность уплотнения. Дренажи подключают к непрерывному настенному отсосу (В)
1. Вакуумная упаковка по Баркеру включает применение фенестрированного неприлипающего полиэтиленового листа, который помещают на кишечник и под брюшину и накрывают влажными хирургическими полотенцами или марлей, двух больших силиконовых дренажей, помещенных поверх полотенец, и прозрачной липкой пленки, накладываемой поверх раны для сохранения герметичности (рис. 5). Дренажи подключают к непрерывному настенному отсосу с давлением 100— 150 мм рт.ст. Систему перевязки меняют каждые 24—48 ч и каждый раз, когда фасции вверху и внизу раны сближаются, если это можно сделать без натяжения. Некоторые хирурги используют эту технику в течение первых 24—48 ч после операции, после чего переходят на терапию VAC.
Рисунок 6. Система отрицательного давления ABThera для временного закрытия брюшной полости. А. Висцеральный защитный слой. Б. Фенестрированная пена. В. Полуокклюзионный клей. Г. Трубка с промежуточной прокладкой. Д. Насос
Рисунок 7. Применение ABThera для временного закрытия брюшной полости. А. Тяжелое повреждение печени с околопеченочной тампонадой (стрелка). Б. Нанесение висцерального защитного слоя на кишечник и под брюшину. В. Наложение двух слоев фенестрированной пены (один — под брюшиной и один — между краями брюшной раны), покрытых прозрачной окклюзионной клейкой лентой. Г. Промежуточная прокладка и всасывающая трубка
Рисунок 8. Применение ABThera для временного закрытия брюшной полости. Размещение первого слоя фенестрированной пены под брюшиной (А) и второго слоя между краями брюшной раны (Б)
Рисунок 9. Применение ABThera для временного закрытия брюшной полости. Полуокклюзионную клейкую салфетку помещают на пену (А). Затем в адгезивной салфетке создают отверстие диаметром 1 см (круг), обнажающее нижележащую пену (Б).
Промежуточную прокладку с системой трубок помещают над отверстием на клейкой салфетке (А), и трубку соединяют с насосом (Б)
2. ABThera (KCI) — широко используемая система терапии отрицательным давлением (рис. 6—9). Она состоит из четырех компонентных слоев.
- Первый слой — это висцеральный защитный слой, сделанный из пенополиуретана с шестью вспененными расширениями в виде лучей, заключенными в полиэтиленовый лист с небольшими отверстиями. Этот слой накладывают непосредственно на кишечник и заправляют под брюшину, в латеральные каналы брюшной полости и таз. Висцеральный защитный слой не нужно обрезать. Если же это пришлось сделать, квадраты пенопласта следует разделить посередине, а остаточную пену вынуть и выбросить. Боковые разрезы необходимо делать на уровне стом или питательных трубок, чтобы висцеральный защитный слой мог полностью охватить их.
- Второй слой состоит из фенестрированного пенопласта овальной формы, нарезанного под нужный размер и помещенного поверх защитного пенопласта, под лицевой панелью, поверх висцерального защитного слоя.
- Третий слой состоит из аналогичной пены, помещенной поверх предыдущего слоя между краями фасции.
- Четвертый слой представляет собой полуокклюзионную клейкую ленту, наложенную на пену.
Затем в адгезивной салфетке создают отверстие диаметром 1 см, обнажающее нижележащую пену, и поверх пенопласта помещают промежуточную прокладку и трубку. Отрицательное давление вызывает спадение пены, обусловливая медиальную тракцию к ране, и удаляет внутрибрюшную жидкость, которая затем собирается в съемном контейнере.
Смену повязки производят каждые 2— 3 дня, обычно в операционной, с последовательным закрытием брюшной стенки.
Оптимальное отрицательное давление составляет 125 мм рт.ст. Однако при кровотечении сначала следует использовать более низкое давление (25—50 мм рт.ст.), чтобы избежать его возобновления или усиления. После обеспечения полного гемостаза можно применять более высокое давление.
е) Возможные опасности, связанные с терапией отрицательным давлением:
• В случаях неполного гемостаза применение высокого отрицательного давления может усилить кровотечение. В этих случаях рекомендовано изначально низкое отрицательное давление. Если в контейнере вакуумного насоса обнаруживают большое количество крови, необходимо немедленно прекратить воздействие отрицательным давлением и вернуть пациента в операционную для повторного диагностического вмешательства и остановки кровотечения.
• В редких случаях при временном закрытии брюшной стенки повязкой по методу терапии отрицательным давлением может возникать внутрибрюшная гипертензия. Давление в мочевом пузыре следует регулярно контролировать в течение первых нескольких часов наложения повязки.
• Пена не должна находиться в прямом контакте с кишечником из-за риска образования свищей.
ж) Окончательное закрытие фасции:
• Раннее и окончательное закрытие брюшной полости менее чем за 5—7 дней снижает количество связанных с открытием брюшной полости осложнений. Закрытие следует проводить без напряжения или риска рецидива внутрибрюшной гипертензии.
• Первичное закрытие фасции во многих случаях возможно в течение нескольких дней после первичной операции, и это следует учитывать после удаления всех тампонов из брюшной полости, устранения инфекции и отека кишечника.
Рисунок 10. Постепенное окончательное закрытие фасции труднодоступной брюшной полости. Наложение нескольких узловых швов вверху или внизу дефекта фасции при каждом возвращении пациента в операционную (А). Для облегчения закрытия можно использовать системы тракции фасции в сочетании с терапией отрицательным давлением (Б)
• У некоторых пациентов раннее окончательное закрытие фасции может быть невозможным из-за стойкого отека кишечника или внутрибрюшного сепсиса. В этих случаях следует предпринимать попытки постепенного закрытия при каждом возвращении пациента в операционную для смены повязки, накладывая несколько узловых швов вверху и внизу дефекта фасции (рис. 10). Для облегчения закрытия можно использовать различные системы вытяжения фасции в сочетании с терапией отрицательным давлением.
• У пациентов со стойкими крупными фасциальными дефектами следует рассмотреть возможность окончательной реконструкции с использованием синтетических или биологических сеток, пластин или аутологичного переноса ткани с разделением компонентов.
з) Советы и возможные проблемы:
• КП лучше проводить на ранних стадиях, прежде чем пациент окажется в крайне тяжелом состоянии. Решающее значение для результата имеют сроки проведения КП.
• Интервенционная радиология — важный компонент КП. Пациент может быть доставлен в ангиографический кабинет прямо из операционной. Также процедура может проводиться в совмещенной (гибридной) операционной при ее наличии.
• Непрерывное кровотечение в послеоперационном периоде после КП требует немедленной оценки в операционной. Не следует слепо верить, что это кровотечение связано с коагулопатией!
• Тип терапии отрицательным давлением, используемый для временного закрытия брюшной полости, может повлиять на результаты.
• При кровотечении следует избегать использования терапии высоким отрицательным давлением.
• При применении ABThera или любого другого метода терапии отрицательным давлением нужно убедиться, что пена не вступает в прямой контакт с кишечником, так как это сопряжено с риском образования свищей.
