• Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (РЭБОА) — использование эластичного эндоваскулярного баллона для окклюзии грудной или нижней части брюшной аорты при геморрагическом шоке с целью временного контроля кровотечения в брюшной полости или тазу.
• Катетер РЭБОА вводят через интродьюсер в правую или левую общую бедренную артерию, доступ к которой осуществляют с помощью анатомических ориентиров, ультразвукового контроля или открытым хирургическим путем. Затем баллон надувают в грудной или брюшной аорте, и он эффективно функционирует как минимально инвазивный поперечный зажим для аорты.
• Процедура РЭБОА занимает всего несколько минут.
• РЭБОА идеально подходит для пациентов с артериальной гипотензией на фоне абдоминального или тазового кровотечения. Этот метод можно применять как в отделении неотложной помощи, так и в ОИТ терапии или операционной.
• Размещение баллона РЭБОА можно контролировать с помощью внешних ориентиров, рентгенографии, рентгеноскопии или УЗИ. Объемы надувания баллона титруют на основе инвазивного мониторинга артериального давления, тактильной обратной связи и методов визуализации.
• РЭБОА противопоказана пациентам с внутригрудным, шейным или лицевым кровотечением, при подозрении на тупое повреждение грудной аорты и пациентам с остановкой сердца.
• Окклюзия аорты — временная реанимационная мера, которую следует рассматривать как переход к более радикальной помощи. После надувания баллона пациента следует немедленно доставить в операционную или в интервенционное помещение для радикального устранения травматических повреждений.
• Надувание баллона РЭБОА приводит к дистальной ишемии, поэтому время окклюзии следует минимизировать.
Рисунок 1. В контексте установки РЭБОА аорта разделена на три анатомические зоны. Зона 1 простирается дистальнее левой подключичной артерии до уровня диафрагмы и идеальна при абдоминальном или тазовом кровотечении. Зона 3 включает зону окклюзии при тазовом и промежностном кровотечении и охватывает область дистальнее почечных сосудов и выше бифуркации аорты. Зона 2 — область висцеральных и почечных сосудов, и в ней инфляции баллона РЭБОА следует избегать
б) Топографическая анатомия:
• Установка РЭБОА требует доступа к общей бедренной артерии. Очень важно, чтобы точка доступа к интродьюсеру находилась выше разветвления общей бедренной артерии, чтобы минимизировать риск ишемии дистального отдела конечности.
• В контексте РЭБОА грудную и брюшную аорту делят на три зоны (рис. 1).
— Зона 1: от левой подключичной артерии до диафрагмы:
Нисходящая аорта проходит через диафрагму в точках ThXII—LI.
Внешним ориентиром для надувания баллона в зоне 1 служит середина грудины.
— Зона 2: от чревного ствола до почечной артерии. Следует избегать инфляции в зоне 2 из-за риска повреждения висцеральных и почечных сосудов, особенно у пациентов с имеющимся атеросклеротическим поражением.
— Зона 3: от почечной артерии до бифуркации аорты:
Почечные артерии разветвляются на уровне LII, а аорта разветвляется на правую и левую общие подвздошные артерии на уровне LIV—LV.
Рисунок 2. Доступ к общей бедренной артерии осуществляют чрескожным или открытым способом. В зависимости от доступной катетерной системы для введения катетера РЭБОА используют интродьюсер размером 7F или больше в общей бедренной артерии
в) Специальные инструменты:
• В продаже есть несколько баллонов, которые можно использовать для эндоваскулярной окклюзии аорты. Доступные в настоящее время устройства применяют с интродьюсером размером 7—12F (рис. 2). Доступны комплекты проводниковых и беспроводниковых катетеров, а объемы надувания баллона варьируют в зависимости от рекомендаций производителя. Крайне важно, чтобы врач был знаком с устройством, имеющимся в его учреждении, и обучался работе с ним, так как методики введения и объемы инфляции могут сильно различаться.
• Дополнительные материалы для введения РЭБОА модифицируются в зависимости от используемого катетера и включают проводники, расширители, шприцы и устройства для артериального мониторинга.
• Современные системы беспроводниковых катетеров требуют использования шприца объемом 10—30 см3 для инфляции баллона, дополнительного шприца объемом 10 см3 — для промывки артериального порта и, в идеале, артериальной линии, настроенной для постоянного мониторинга артериального давления после установки катетера.
• Опционально возможно применение портативного ультразвукового аппарата с высокочастотными датчиками.
• Необходим стандартный лоток для открытого хирургического вмешательства на тот случай, если для доступа к бедренной артерии потребуется открытый разрез.
• Разбавленное контрастное вещество для инъекций вводят через баллонный порт катетера РЭБОА.
• Инвазивный артериальный катетер и система мониторинга идеально подходят для управления размещением, окклюзией и послеокклюзионной терапией (необязательно).
г) Методики введения:
• Пациент лежит на спине, бедро слегка отведено.
• Паховые области обрабатывают с двух сторон и обкладывают хирургическим бельем. Для доступа РЭБОА можно использовать любую паховую область.
Рисунок 3. А. Доступ к общей бедренной артерии можно подтвердить с помощью ультразвукового контроля. Б. Вход в общую бедренную артерию обязательно следует осуществлять над бифуркацией для безопасного размещения артериального интродьюсера. Для подтверждения правильности проведения артериотомии можно использовать введение в артерию проводника
Рисунок 4. Используя стандартную методику по Сельдингеру, можно установить артериальный интродьюсер
д) Введение интродьюсера:
• Артериальный интродьюсер вводят в общую бедренную артерию выше уровня бифуркации, чтобы обеспечить адекватный диаметр сосуда для введения интродьюсера необходимого размера и минимизировать дистальные ишемические осложнения.
• Доступ к бедренной артерии возможен примерно на 2 см ниже паховой связки посередине расстояния между лобковым симфизом и передней верхней подвздошной остью. Использование прикроватного УЗИ может повысить точность и скорость создания доступа (рис. 3, А, Б). Если прикроватное УЗИ недоступно, рекомендовано обеспечивать доступ к артериям в паховой области открытым способом.
• Размер интродьюсера следует выбирать в зависимости от размера вводимого катетера РЭБОА. Интродьюсер 7F может вместить несколько имеющихся в настоящее время в продаже катетеров.
• Чрескожно доступ к общей бедренной артерии осуществляют с помощью иглы для микропункции или стандартного набора артериальных катетеров.
• После подтверждения обратного артериального кровотока проводник осторожно продвигают и вводят интродьюсер с использованием методики Сельдингера (рис. 4). В качестве альтернативы может быть размещен артериальный катетер, который затем увеличивают до размера интродьюсера для размещения РЭБОА.
Рисунок 5. Используя внешние ориентиры, перед введением приблизительно оценивают положение баллона
Рисунок 6. В продаже есть несколько баллонов для эндоваскулярной окклюзии аорты. На фотографии показана система ER-REBOA™, представляющая собой беспроводниковый катетер с портом для артериального мониторинга. Катетер имеет сантиметровую метку для точного измерения. В верхней и нижней части баллона есть рентгеноконтрастный маркер для облегчения установки баллона
Рисунок 7. Трехходовой кран на баллонном порте закрыт под отрицательным давлением, чтобы гарантировать, что весь остаточный воздух из баллона будет удален перед введением
Рисунок 8. Съемный интродьюсер выпрямляет Р-образный наконечник и защищает баллон катетера. Его вставляют в интродьюсер менее чем на 1 см, чтобы позволить баллону пройти мимо клапана. Как только это будет выполнено, съемный интродьюсер удаляют
е) Введение и установка катетера РЭБОА:
• Перед введением катетера необходимо измерить расстояние до желаемой зоны установки (рис. 5):
— Установка в зоне 1: желаемое расстояние введения оценивают при размещении баллона посередине грудины и измерении расстояния до места введения.
— Установка в зоне 3: внешние ориентиры менее надежны, а потому рекомендовано использовать методы визуализации для определения направления. В качестве альтернативы баллон можно надуть в зоне 1 и провести до зоны 3 в операционной или после того, как появится возможность визуализации.
• Устройство ER-REBOA™ имеет Р-образный гибкий наконечник, эластичный баллон, сантиметровые отметки для внешних измерений, рентгеноконтрастные маркеры выше и ниже границ баллона и артериальный порт для контроля давления над баллоном (рис. 6). Возможные объемы инфляции обычно составляют от 2 до 8 см3.
• Перед введением катетера РЭБОА нужно промыть артериальный порт и полностью спустить баллон. Необходимости проверять баллон нет. Кроме того, надувать баллон перед введением не рекомендовано (рис. 7).
• Съемный интродьюсер оранжевого цвета осторожно навинчивают на баллон и Р-образный наконечник, чтобы подготовить катетер к введению. Его вводят в артериальный интродьюсер примерно на 1 см или меньше, чтобы позволить кончику Р-образного наконечника и баллону пройти мимо клапана интродьюсера (рис. 8). Обратите внимание, что съемный интродьюсер оранжевого цвета не предназначен для полного введения в интродьюсер, и попытки его введения будут безуспешными.
• Катетер РЭБОА вводят через бедренную артерию. Как только баллон пройдет через клапан интродьюсера, съемную часть можно удалить.
• Катетер РЭБОА продвигают на заранее заданную глубину. Катетер не следует продвигать при ощущении сопротивления.
P.S. В этой статье на сайте описана процедура с использованием катетера 7F Prytime ER-REBOA™. При применении и изменении шагов для использования следует соблюдать инструкцию производителя.
Рисунок 9. Артериальный порт промывают и используют для непрерывного мониторинга артериального давления. Баллон надувают с использованием разбавленного контрастного вещества, а его размещение и морфологию подтверждают с помощью рентгенографии или рентгеноскопии
Рисунок 10. После подтверждения положения катетер фиксируют на месте, чтобы избежать миграции
ж) Инфляция баллона:
• Положение баллона необходимо подтвердить визуализацией до инфляции. Для подтверждения положения чаще всего применяют рентгенографию и рентгеноскопию. Если провести визуализацию сразу нет возможности, продолжают инфляцию на основе внешних ориентиров.
• После подтверждения положения баллон заполняют разбавленным контрастом (рис. 9).
• Диапазоны объема надувания баллона определены производителем, их следует проверить перед введением. Фактический объем заполнения в пределах этого диапазона лучше всего определять в режиме реального времени с помощью инвазивных измерений артериального давления, тактильной обратной связи от баллона и пальпации пульса на бедренной артерии. Размещение и морфологию баллона можно оценить с помощью рентгенографии. Следует избегать чрезмерного раздувания, так как это может привести к повреждению интимы или разрыву баллона.
• Время инфляции следует документировать, отмечая при этом длительность индуцированной ишемии. Нужно проводить частые проверки пульса и компартмента дистальнее места введения, чтобы контролировать ишемию конечности и проявления компартмент-синдрома.
• После надувания баллона и подтверждения положения закрепляют катетер на месте, чтобы предотвратить его смещение (рис. 10).
ж) Удаление:
• Перед удалением РЭБОА медленно полностью спускают баллон.
• Катетер следует немедленно удалить из аорты, как только баллон будет спущен. Катетер обладает тромбогенными свойствами, и длительное его пребывание в сосуде может увеличить риск тромботических осложнений.
• Артериальный интродьюсер следует удалить как можно раньше, как только потребность в РЭБОА пропадет. Без инфузии гепарина интродьюсер склонен к образованию сгустков, что увеличивает риск дистальной эмболии. Инфузионный порт интродьюсера следует аспирировать перед удалением, чтобы подтвердить отсутствие образования сгустка на кончике катетера.
• При использовании интродьюсеров 7F катетер можно удалить вручную, удерживая давление в месте введения в течение 30 мин. Если есть опасения по поводу продолжающегося кровотечения или других местных осложнений, рекомендовано немедленно провести открытое исследование паха.
• Более крупные интродьюсеры следует удалять под прямым контролем зрения, а артериотомную рану ушивать открытым способом.
• Через 24 ч необходимо провести УЗИ артерий, чтобы оценить возможное наличие псевдоаневризмы в месте введения.
з) Осложнения:
• РЭБОА проводят для перекрытия кровотока в аорте дистальнее выбранного уровня. Продолжительное раздувание баллона в зоне 1 может привести к ишемии внутренних органов, почек и нижних конечностей, что вызовет ишемию кишечника, острое повреждение почек и мышечный компартмент-синдром или потерю конечности.
• Чрезмерное надувание баллона или надувание за пределами рекомендуемых зон может привести к повреждению интимы и всей артерии.
• Проведение катетера РЭБОА может привести к диссекции или повреждению сосуда, особенно у пациентов с уже имеющимся сосудистым заболеванием, повреждением артериальной стенки или извилистым строением сосудов.
• Осложнения, связанные с артериальным доступом, могут быть изначально безобидными, но в конечном итоге способны приводить к тяжелым последствиям:
- Хотя установка интродьюсера диаметром 7F для катетеров с более низким профилем проводится реже, она может вызвать значительные местные повреждения, включая пересечение, диссекцию артерии или тромбоз и эмболизацию, способные привести к дистальной ишемии и потере конечности. Размещение интродьюсера в общей бедренной артерии вдали от бифуркации сводит этот риск к минимуму.
- Ишемия и реперфузионное повреждение повышают риск компартмент-синдрома конечностей.
- Гематома или псевдоаневризма в месте введения могут быть обнаружены с помощью УЗИ сосудов после удаления.
Рисунок 11. Надувание баллона в общей подвздошной артерии (стрелка), видимое после препарирования левого забрюшинного пространства
и) Советы и возможные проблемы:
• Самая сложная часть установки катетера РЭБОА — отбор пациента и знание того, когда лучше использовать этот реанимационный метод:
- Раздувание баллона РЭБОА приводит к увеличению давления выше уровня инфляции. По этой причине баллон не рекомендовано надувать при кровоизлиянии в грудную клетку, шею или лицо, так как инфляция в этих случаях может привести к обострению кровотечения.
- В случае остановки сердца открытая торакотомия остается стандартом лечения, так как выступает одновременно реанимационной и потенциально терапевтической процедурой.
- РЭБОА никогда не следует проводить при подозрении на тупое повреждение грудной аорты. Попытка установки может вызвать ухудшение повреждения или немедленный разрыв.
• Артериальный интродьюсер в обязательном порядке помещают в общую бедренную артерию. Дистальное размещение в поверхностной бедренной артерии или на бифуркации может привести к серьезным осложнениям, включая ишемию конечности.
• При введении интродьюсера возможны повреждение или окклюзия артерии. Крайне важно часто проводить оценку кровоснабжения тканей дистальнее места введения. Оценку сосудов и компартментов следует продолжать в течение как минимум 24 ч после удаления баллона. Кроме того, необходимо выполнить ультразвуковое исследование сосудов для исключения псевдоаневризмы в месте введения. Врач должен быть готов к открытому вмешательству и восстановлению целостности артерий, эмболэктомии или шунтированию в случае повреждения сосуда, а также к фасциотомии нижних конечностей в случае компартмент-синдрома.
• По возможности перед надуванием баллона необходимо провести визуализацию, чтобы подтвердить правильность его размещения. Неправильная установка баллона может привести к серьезным осложнениям (рис. 11).
• Во время надувания баллона рекомендован непрерывный мониторинг артериального давления для определения объемов надувания. Если это возможно, желательно рентгенологическое подтверждение морфологии баллона.
• Объемы надувания баллона могут различаться в зависимости от используемого катетера и гемодинамики пациента. Следует проявлять особую осторожность, чтобы избежать чрезмерного надувания баллона.
• Миграция катетера — частое явление, особенно при использовании катетеров с более низким профилем. Рекомендованы фиксация и частое подтверждение положения катетера в месте введения.
• РЭБОА может быть частичной (при этом наблюдается только частичное раздувание окклюзионного баллона). В настоящее время этого достигают за счет активного титрования объема баллона врачом на основе изменений в показаниях артериального давления в реальном времени в сочетании с активной продолжающейся реанимацией.
• Метод РЭБОА разработан как временное приспособление для окклюзии, и использовать его следует в качестве терапии промежуточного этапа к окончательному лечению. Время окклюзии нужно минимизировать, и врач должен быть готов к последствиям реперфузии после сдувания баллона.
