а) Специальные хирургические инструменты:
• Набор для лапаротомии при травмах.
• Фиксированный брюшной ретрактор, например Букуолтера.
• Приборы для обеспечения достаточного освещения, включая налобный фонарь.
• При необходимости должны быть доступны устройства для временного закрытия живота.

б) Придание положения:
• Пациента помещают в стандартное травматологическое положение: лежа на спине, руки отведены под углом 90°, тело обкладывают хирургическим бельем от шеи до колен.
• При подозрении на травму прямой кишки, когда пациент гемодинамически стабилен, можно использовать положение для литотомии.

в) Разрезы:
• Стандартным разрезом при травме при обследовании брюшной полости является срединная лапаротомия, которая позволяет обнажить органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
• Для восстановления обширных повреждений гастроэзофагеального соединения также может потребоваться левосторонняя торакотомия.
• Для обнажения позадипеченочных вен может потребоваться правый подреберный разрез.

Техника операции при травме желудка

а) Топографическая анатомия:
• Гастроэзофагеальное соединение включает внутрибрюшную часть пищевода и кардию желудка.
• Дно желудка перекрывает селезенку. Эти две структуры связаны желудочно-селезеночной связкой, в которой расположены короткие желудочные артерии.
• Кровоснабжение желудка в области малой кривизны обеспечивают левая и правая желудочные артерии, в области большой кривизны — левая и правая желудочно-сальниковые артерии.
• Кровоснабжение дна желудка обеспечивают короткие желудочные артерии, которые отходят от дистальной части селезеночной артерии.

б) Общие принципы:
• Независимо от механизма травмы, необходима полная визуализация передней и задней стенок желудка, чтобы исключить их повреждение.
• Задняя часть желудка обнажается при вскрытии малого сальника через желудочно-ободочную связку. Чтобы облегчить этот маневр, желудок отводят в краниальном направлении, а поперечную ободочную кишку — каудально (рис. 1). После разделения желудочно-ободочной связки в малый сальник вводят и медленно извлекают два широких гибких ретрактора. Это позволяет осмотреть заднюю стенку желудка и тело поджелудочной железы (рис. 2).
• В большинстве случаев при повреждении желудка можно проводить первичную репарацию с помощью одно- или двухслойного шва или клиновидной резекции раны с наложением скобок.

в) Повреждение гастроэзофагеального соединения:
• Гастроэзофагеальное соединение — анатомически сложная область. Его обнажение может представлять трудную задачу, особенно у пациентов с избыточной массой тела. Чтобы улучшить визуализацию, пациента можно поместить в обратное положение Тренделенбурга, установить фиксированный ретрактор и использовать хороший налобный фонарик.
• Первый шаг в обнажении гастроэзофагеального соединения — разделение левой треугольной связки и мобилизация левой доли печени (рис. 3). Пищевод в брюшной полости пальпируют (предварительно установленный назогастральный зонд помогает идентифицировать пищевод), и над пищеводом выполняют надрез брюшины. Брюшная аорта расположена сзади и слева от пищевода, между этими двумя структурами производят диссекцию. Вокруг пищевода для ретракции помещают дренаж Пенроуза (рис. 4). Разделение левой ножки диафрагмы в аваскулярной плоскости в положении 2 ч на циферблате часов обеспечивает дополнительное обнажение дистальной части грудного отдела пищевода (рис. 5).
• Большинство повреждений гастроэзофагеального соединения можно устранять путем первичной реконструкции после удаления нежизнеспособных тканей.
• Пластику следует проводить без натяжения с укреплением сальником или оборачиванием дна желудка.
• При деструктивных повреждениях могут потребоваться местная резекция и сшивание с формированием пищеводно-желудочного анастомоза скобами или вручную с фиксацией сальника или оборачивания дна желудка (рис. 6).
• При тяжелых повреждениях гастроэзофагеального соединения и при наличии сопутствующих значимых сосудистых повреждений и гемодинамической нестабильности поиск локализаций кровотечений и источников контаминации следует проводить при первичной операции с последующей реконструкцией через 24—48 ч. Для отсроченной реконструкции гастроэзофагеального соединения в дополнение к лапаротомии может потребоваться левосторонняя торакотомия. Процедура может быть завершена сшиванием анастомоза вручную или скобками с использованием сшивающего устройства ЕЕА (рис. 7).
• При сложных повреждениях гастроэзофагеального соединения возможна установка зонда для питания через тощую кишку. Как вариант, во время операции можно установить постпилорический назогастральный зонд, чтобы обеспечить энтеральное питание в случае несостоятельности анастомоза.

г) Травмы привратника:
• Первичная реконструкция простых повреждений привратника может быть выполнена с помощью пилоропластики, чтобы избежать развития стеноза (рис. 8).
• Более сложные травмы привратника могут потребовать антрэктомии. Варианты реконструкции включают операции Бильрот I, Бильрот II или Ру.
• При комплексном восстановлении пилорического отдела может потребоваться гастроеюностомия.

д) Советы и возможные проблемы:
• Переднюю и заднюю части желудка всегда необходимо проверять на предмет повреждений.
• Гематомы из-за проникающей травмы вдоль стенки желудка, особенно вдоль кривизны, необходимо вскрывать, чтобы исключить более глубокие повреждения.
• Доступ к большинству травм гастроэзофагеального соединения можно получить только через брюшную полость при правильной мобилизации и разделении левой ножки диафрагмы. Место реконструкции или анастомоза можно укрепить сальником или оборачиванием дна желудка.

Техника операции при травме тонкой кишки

а) Топографическая анатомия:
• Артериальная и венозная кровь в тощую и подвздошную кишку попадают и оттекают, соответственно, по ветвям верхней брыжеечной артерии (ВБА) и притокам верхней брыжеечной вены (ВБВ). ВБВ находится справа и кпереди от ВБА. От места слияния ВБВ и селезеночной вены, которое происходит позади шейки поджелудочной железы, начинается воротная вена.

б) Общие принципы:
• При перфорации тонкой кишки после тупой травмы свободный край кишки тоже обычно повреждается. Другой тип травмы — травма по типу «ручки ведра», возникающая после резкого замедления, что приводит к разрыву брыжейки и возможной деваскуляризации кишечника (рис. 9).
• Интраоперационный осмотр тонкой кишки следует проводить методично и осторожно, чтобы не пропустить повреждений. Необходимо исследовать всю окружность тонкой кишки и брыжейки от связки Трейтца до илеоцекального клапана.
• Перед принятием решения о первичной реконструкции или резекции и анастомозировании необходимо осмотреть всю тонкую кишку. Если в непосредственной близости выявляются множественные повреждения тонкой кишки, более разумным вмешательством, чем множественная первичная реконструкция, может быть резекция поврежденного сегмента.
• После удаления нежизнеспособных тканей следует выполнять первичную реконструкцию энтеротомии в поперечной ориентации, чтобы избежать стеноза.
• Выбор между сшиванием вручную и кишечным анастомозом в значительной степени основывается на предпочтениях хирурга.
• Даже при хирургическом вмешательстве при политравмах следует избегать нарушения целостности кишечника, если это вообще возможно, потому что оно может привести к полной кишечной непроходимости, что усугубит ишемию и транслокацию бактерий или токсинов.

в) Советы и возможные проблемы:
• Гематомы стенки кишечника, особенно вызванные проникающей травмой, следует вскрывать, чтобы исключить более глубокое повреждение.
• Перед планированием реконструкции или резекции тонкой кишки при травме следует убедиться, что осмотрена вся тонкая кишка от связки Трейтца до илеоцекального клапана, чтобы исключить все ее возможные повреждения. При наличии нескольких энтеротомных ран предпочтительнее выполнять одну резекцию, чем несколько первичных реконструкций или резекций.
• Несмотря на то, что удаление значительной части тонкой кишки переносится хорошо, старайтесь сохранить как минимум 100 см, чтобы избежать синдрома короткой кишки.
• По возможности следует избегать нарушения целостности стенки кишечника.

Техника операции при травме ободочной кишки

а) Топографическая анатомия:
• Кровоснабжение и венозный отток от восходящей ободочной кишки осуществляются соответственно по подвздошно-ободочной и правым ободочным артерии и вене, которые являются конечными ветвями ВБА и ВБВ.
• Кровоснабжение и венозный отток от поперечной ободочной кишки осуществляются соответственно по средним ободочным артерии и вене, которые также являются конечными ветвями ВБА и ВБВ.
• Кровоснабжение и венозный отток от нисходящей ободочной кишки осуществляются по левым ободочным артерии и вене, конечным ветвям нижней брыжеечной артерии (НБА) и нижней брыжеечной вены (НБВ).
• Кровоснабжение и венозный отток от сигмовидной кишки осуществляются по сигмовидной артерии и вене, ветвям НБА и НБВ.
• Селезеночный угол толстой кишки имеет пограничную зону кровоснабжения и склонен к ишемии и несостоятельности анастомоза.
• Он соединяется с нижним полюсом селезенки с помощью селезеночно-ободочной связки. Чрезмерная тракция за селезеночный угол толстой кишки может привести к отрыву капсулы селезенки с тяжелым кровотечением (рис. 10).

б) Общие принципы:
• Все параколические гематомы, образовавшиеся в результате проникающей травмы, следует оценивать для исключения более глубоких повреждений.
• Контроль кровотечения в данный момент важнее устранения истечения содержимого кишечника. Истечение фекалий и загрязнение брюшины временно можно контролировать с помощью зажима, обметочного шва или сшивания перфорации скобками.
• При деструктивных повреждениях выполняют резекцию. При недеструктивных повреждениях рекомендовано проводить двухслойную первичную реконструкцию.
• Выбор между сшиванием анастомоза швами вручную или закрытием скобками в значительной степени зависит от предпочтений хирурга и не влияет на риск несостоятельности анастомоза.
• Колостомия не играет никакой роли у пациентов, которым проводится первичная реконструкция толстой кишки, независимо от сопутствующих повреждений, контаминации, переливания крови или гемодинамической нестабильности.
• Как показывает опыт, при деструктивных повреждениях, требующих резекции, наиболее целесообразно первичное анастомозирование. Вариант отвода кишечного содержимого с помощью колостомы следует рассматривать только в небольшом проценте случаев при наличии нарушений кровоснабжения или внебрюшинных повреждений прямой кишки, когда существует перспектива неполного восстановления или она в целом сомнительна.
• Из-за высокой частоты инфицирования раны после повреждения толстой кишки кожу обычно рекомендуют оставлять открытой при первоначальной операции и лечение проводить путем отсроченного первичного закрытия. Полезным методом лечения открытых ран является терапия отрицательным давлением.

в) Советы и возможные проблемы:
• Селезеночный изгиб — наиболее сложный для мобилизации участок толстой кишки. Во время его мобилизации следует проявлять осторожность, чтобы избежать чрезмерного натяжения толстой кишки вниз, которое может вызвать отрыв капсулы селезенки и устойчивое кровотечение.
• Перед любыми реконструктивными вмешательствами нужно провести тщательную обработку всех повреждений толстой кишки, особенно огнестрельных ран. При деструктивных повреждениях резекцию следует проводить до здоровых тканей с хорошей перфузией, а анастомоз нужно создавать без натяжения.
• Во время мобилизации правой или левой половин толстой кишки мочеточники необходимо идентифицировать и защитить.

Техника операции при травме прямой кишки

а) Топографическая анатомия:
• Длина прямой кишки составляет около 15 см, и только две верхние трети кпереди и верхняя треть латерально покрыты брюшиной. Нижняя треть располагается полностью экстраперитонеально, что затрудняет выявление и устранение ее повреждений.
• Прямая кишка получает кровоснабжение из верхней ректальной артерии, отходящей от нижней брыжеечной артерии, средней ректальной артерии, отходящей от внутренней подвздошной артерии, и нижней ректальной артерии, отходящей от внутренней половой артерии.

б) Общие принципы:
• Внутрибрюшинные травмы прямой кишки лечат по тем же принципам, что и травмы толстой кишки, подавляющее большинство которых требует первичного устранения.
• При лечении травм прямой кишки стандартная практика отведения кала, пресакрального дренирования и промывания дистальной части прямой кишки не дает никаких преимуществ и может приводить к более неблагоприятным результатам. Отведение кала возможно в отдельных случаях с внебрюшинными повреждениями прямой кишки, если удовлетворительное восстановление целостности невозможно.
• Небольшие внебрюшинные повреждения прямой кишки можно устранять с помощью трансанальной пластики, если это технически выполнимо. Если травма носит деструктивный характер, следует выполнить колостомию с нефункционирующей петлей.
• Правильно сконструированная петлевая колостома позволяет обеспечить полное отведение кала и избежать сложной реконструкции, необходимой после конечной колостомы Артманна. Колостомию по Артманну следует использовать для пациентов с обширной деструкцией прямой кишки.
• Внебрюшинные повреждения, трудно поддающиеся реконструкции в связи с тем, что они локализованы слишком низко для трансабдоминального доступа и слишком высоко для трансанального, можно устранять с помощью одной проксимальной отводящей колостомы без восстановления перфорации.

в) Советы и возможные проблемы:
• При подозрении на внебрюшинные повреждения прямой кишки пациента необходимо поместить на операционный стол в положение для литотомии для проведения ректороманоскопии жестким эндоскопом и возможной трансанальной реконструкции повреждений нижней части прямой кишки.
• Низко расположенные повреждения прямой кишки можно устранять через трансанальный доступ, а расположенные высоко — через трансперитонеальный. При травмах средней части прямой кишки обнажение дефекта может быть затруднено. В этих случаях следует рассмотреть возможность создания проксимальной отводящей колостомы сигмовидной петли без устранения перфорации прямой кишки.
• Правильно сконструированная петлевая колостома позволит в достаточной степени отводить фекалии (рис. 11). «Мост» можно создать, наложив пластиковый стержень или горизонтальный матрасный шов шелковой нитью 1 через апоневроз наружной косой мышцы и через брыжейку ободочной кишки рядом с дистальной петлей колостомы. Это приводит к окклюзии дистального отверстия колостомы.
• При наличии сопутствующих повреждений мочеполовой системы или сосудов место реконструкции отделяют сальником, чтобы снизить риск развития ректовезикальной фистулы или инфицирования сосудистого трансплантата.
• Сложные аноректальные повреждения после открытых переломов костей таза требуют обеспечения гемостаза, тампонады раны и сигмовидной колостомы.

г) Колоректальные травмы военного времени:
• Травмы военного времени существенно отличаются от травм гражданских. Взрывные травмы или ранения высокоскоростными снарядами гораздо более разрушительны, чем большинство травм, получаемых гражданским населением. При выборе метода оперативного лечения колоректальных повреждений следует принимать во внимание необходимость медицинской эвакуации, большую длительность транспортировки и отсутствие непрерывного ухода.
• Простые повреждения толстой кишки можно устранять с помощью хирургической обработки раны и двухслойного анастомоза или пластики. При взрывных травмах или других тяжелых колоректальных повреждениях следует рассматривать наложение колостомы.

- Также рекомендуем "Техника, этапы операции при травме двенадцатиперстной кишки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.8.2022