а) Топографическая анатомия:

• Двенадцатиперстная кишка находится перед правой почкой и почечными сосудами, правой поясничной мышцей, НПВ и аортой (рис. 1).

• Длина двенадцатиперстной кишки составляет примерно 25 см. Это наиболее фиксированная часть тонкой кишки, у которой нет брыжейки. Анатомически она разделена на четыре части:
— Верхняя (первая) часть расположена внутрибрюшинно по передней половине ее окружности. Вверху первая часть прикрепляется к гепатодуоденальной связке. Задняя ее стенка связана с гастродуоденальной артерией, общим желчным протоком (ОЖП) и воротной веной.
— Нисходящая (вторая) часть имеет общую медиальную границу с головкой поджелудочной железы. Сзади она ограничена медиальной поверхностью правой почки, правыми почечными сосудами и НПВ. Печеночный изгиб и поперечная ободочная кишка пересекаются спереди. ОЖП и главный проток поджелудочной железы впадают в медиальную стенку нисходящей двенадцатиперстной кишки.
— Поперечная (третья) часть также полностью расположена забрюшинно. Сзади она ограничена НПВ и аортой. Перед этой частью двенадцатиперстной кишки пересекаются верхние брыжеечные сосуды.
— Восходящая (четвертая) часть двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 2,5 см в длину и в основном расположена забрюшинно, за исключением самого дистального сегмента. Она проходит впереди аорты и поднимается слева от нее, после чего прилегает к тощей кишке у связки Трейтца.

• ОЖП проходит в латеральном направлении внутри печеночно-двенадцатиперстной связки и лежит кзади от первой части двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы, частично погружаясь в паренхиму головки поджелудочной железы. Затем главный проток поджелудочной железы присоединяется к общему желчному протоку, после чего впадает в ампулу Фатера во второй части двенадцатиперстной кишки. Ампула Фатера расположена примерно в 7 см от привратника. Дополнительный проток поджелудочной железы дренируется примерно на 2 см проксимальнее ампулы Фатера.

• Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки тесно связано с кровоснабжением головки поджелудочной железы. Головка поджелудочной железы и вторая часть двенадцатиперстной кишки получают кровоснабжение от передней и задней панкреатодуоденальных аркад (рис. 2). Эти аркады лежат на поверхности поджелудочной железы возле С-петли двенадцатиперстной кишки. Попытки разделить эти два органа в этом месте обычно приводят к ишемии двенадцатиперстной кишки.

б) Общие хирургические принципы:

• Все гематомы перидуоденальной области, возникшие вследствие тупой или проникающей травмы и обнаруженные во время лапаротомии, необходимо оценить, чтобы исключить первичную перфорацию (рис. 3). Однако гематомы вследствие тупой травмы, диагностированные с помощью КТ, могут наблюдаться и при отсутствии других повреждений.

• Большинство разрывов двенадцатиперстной кишки можно устранять с помощью хирургической обработки раны и поперечной дуоденографии.

• Резекция и первичное анастомозирование второй части двенадцатиперстной кишки проблематичны из-за высокого риска нарушения кровообращения во время мобилизации и близости к ампуле Фатера.

• Повреждения, затрагивающие медиальную область второй части двенадцатиперстной кишки, эффективнее оценивать изнутри с помощью латеральной дуоденотомии. Следует избегать препарирования двенадцатиперстной кишки от головки поджелудочной железы, так как это создает высокий риск деваскуляризации и некроза кишки.

• Исключать привратник в качестве стандартной практики не рекомендовано. Данный вариант лучше оставить для тяжелых травм, требующих сложной реконструкции или реконструкции на фоне плохого кровоснабжения.

• При сложных панкреатодуоденальных травмах могут потребоваться методы КП и отсроченной реконструкции.

• Следует выполнять широкое местное дренирование двенадцатиперстной кишки закрытыми аспирационными дренажами. Дренажные трубки не должны непосредственно лежать в области реконструкции.

• У пациентов со сложными повреждениями двенадцатиперстной кишки следует рассмотреть вариант дистального доступа для кормления через еюностому.

• Тяжелые деструктивные повреждения двенадцатиперстной кишки, включающие головку поджелудочной железы, встречаются редко, но могут потребовать панкреатодуоденальной резекции. В таких случаях может возникнуть необходимость в исключении сопутствующих повреждений с поэтапной резекцией и последующей отсроченной реконструкцией.

в) Специальные хирургические инструменты:
• Полный набор для лапаротомии при травмах, самофиксирующийся брюшной ретрактор Букуолтера, хирургический налобный фонарь.

г) Придание положения:
• Стандартное положение лежа на спине, руки отведены под углом 90°.
• Стандартная подготовка при травме от сосков до середины бедер.

д) Разрез:
• Стандартный лапаротомический разрез по средней линии от мечевидного отростка до лобкового симфиза.

е) Хирургическая методика:

1. Доступ:

• Удобно применение самоудерживающегося брюшного ретрактора для ретракции брюшной стенки и печени в краниальном направлении, чтобы обнажить дуоденально-пилорическое соединение.

• При этом удается получить хороший обзор передней поверхности первой части двенадцатиперстной кишки.

• Правую часть ободочной кишки мобилизуют, чтобы обнажить переднюю поверхность второй и третьей частей двенадцатиперстной кишки (рис. 4).

• Маневр Кохера выполняют путем отсечения латеральных брюшинных прикреплений первой и второй частей и проксимального отдела третьей части двенадцатиперстной кишки к ВБВ, обнажая их латеральные поверхности.
- С-образную петлю двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы отводят кнутри, при этом становятся видны их задние поверхности. Следует избегать чрезмерной тракции вверх, чтобы предотвратить повреждение ВБВ.
- Сзади видны фасция Героты правой почки и нижняя полая вена (рис. 5).

• Для увеличения обзора остальных сегментов третьей и четвертой частей двенадцатиперстной кишки и забрюшинных сосудов выполняют правый медиальный висцеральный поворот, или маневр Кеттелла—Брааша (рис. 6).
- Иссекают латеральные прикрепления брюшины правой ободочной кишки от изгиба печени до слепой кишки и отводят ободочную кишку медиально.
- При медиализации правой ободочной кишки обнажается передняя поверхность второй и третьей частей двенадцатиперстной кишки.
- Продолжают нижний край латерального разреза брюшины на висцеральной брюшине, позади брыжейки тонкой кишки, наклонно от илеоцекального перехода к связке Трейтца. Правую половину ободочной кишки и тонкую кишку отводят краниально и влево.
- Верхние брыжеечные сосуды отводят вместе с тонкой кишкой краниально и влево — теперь они не пересекают двенадцатиперстную кишку. Становятся видны третья и проксимальный сегмент четвертой части двенадцатиперстной кишки (рис. 7).

• Дистальный сегмент четвертой части двенадцатиперстной кишки можно обнажить, рассекая связку Трейтца (рис. 8, А, Б):
- Поперечную ободочную кишку отводят вверх, а тонкую кишку аккуратно отводят вниз и вправо (для пациента). Связку Трейтца идентифицируют у корня брыжейки, где четвертая часть двенадцатиперстной кишки выходит из-под брыжеечных сосудов.
- Корень брыжейки следует пальпировать, чтобы определить расположение верхних брыжеечных сосудов справа от связки Трейтца и предотвратить ее повреждение до разделения.
- После завершения маневров Кохера и Кеттелла—Брааша вся двенадцатиперстная кишка становится подвижной и может быть восстановлена после травмы (рис. 9).

2. Пластика/реконструкция:

• Любые гематомы двенадцатиперстной кишки, выявленные во время операции, необходимо исследовать, чтобы исключить первичную перфорацию. Над гематомой выполняют серозно-мышечный разрез, кровь эвакуируют. В месте гематомы двенадцатиперстную кишку следует тщательно осмотреть для исключения повреждений на всю толщину.

• Большинство разрывов двенадцатиперстной кишки можно лечить хирургическим путем первичной пластики. Пластику следует выполнять поперечно в два слоя, используя непрерывный шов рассасывающейся нитью 3-0 на полную толщину в качестве внутреннего слоя и серозномышечные швы Ламбера нитью 3-0 в качестве внешнего слоя, стараясь не сужать просвет двенадцатиперстной кишки в месте реконструкции:
- Если добиться достаточной мобилизации для поперечного закрытия не удается, повреждение можно устранить продольно, если это удается сделать без значительного сужения просвета. При выраженном стенозе в дополнение к пластике следует провести гастроею-ностомию.
- Место реконструкции укрепляют прилегающим сальником.
- Некоторые травмы не поддаются первичной реконструкции и могут потребовать более сложных манипуляций, например восстановления слизистой оболочки тощей кишки или применения серозной заплаты.

• Пересечения и травмы, охватывающие более 50% окружности первой, третьей и четвертой частей двенадцатиперстной кишки, могут потребовать сегментарной резекции и дуоденодуоденостомии или дуоденоеюностомии:
- Поврежденный сегмент резецируют и создают двухслойный анастомоз, сшиваемый вручную с помощью непрерывного шва рассасывающейся нитью 3-0 и серозно-мышечных швов Ламбера 3-0.
- Если создать анастомоз без натяжения не удается, может потребоваться выполнение дуоденоеюноанастомоза по Ру.

• Сегментарная резекция второй части ограничивается фатеровым сосочком и общностью кровоснабжения. Поджелудочная железа делает ее особенно чувствительной к сосудистым нарушениям во время мобилизации.

• Исключение привратника требуется при повреждениях, затрагивающих вторую часть двенадцатиперстной кишки, комбинированных повреждениях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, а также в других случаях при восстановлении хрупких тканей (рис. 10, А—В).
- Переднюю гастротомию выполняют по большой кривизне желудка возле привратника.
- Привратник идентифицируют и захватывают через гастротомный разрез зажимом Бэбкока и кисетным швом с использованием рассасывающейся нити размером 0.
- Альтернативный метод заключается в сшивании постпилорической части двенадцатиперстной кишки с помощью сшивающего устройства ТА55 4,8 мм (рис. 11).
- Исключение привратника завершается гастроеюностомией с использованием ранее выполненной гастротомии.

• При деструктивных повреждениях головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки может потребоваться панкреатодуоденэктомия (процедура Уиппла):
- Пациенты часто гемодинамически нестабильны, и такие повреждения лучше всего устранять после завершения резекции и отсроченной реконструкции в качестве второй плановой операции.
- Следует учитывать сопутствующие источники кровотечения, от поверхностных до глубоких: (1) двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа, (2) верхние брыжеечные сосуды и воротная вена, (3) нижняя полая вена, почечные сосуды и аорта.

• Методы КП при травмах двенадцатиперстной кишки включают резекцию без анастомоза или широкого дренажа и экстериоризацию травмы с боковой дуоденостомией и запланированной отсроченной реконструкцией.

ж) Советы и возможные проблемы:

• ВБВ и ее ветви легко повреждаются чрезмерным натяжением во время маневров Кохера и Кеттелла—Брааша.

• Следует проявлять осторожность при реконструкции и анастомозе второй части двенадцатиперстной кишки, чтобы идентифицировать и сохранить ампулу Фатера.

• Отделение второй части двенадцатиперстной кишки от головки поджелудочной железы приводит к ишемии и некрозу двенадцатиперстной кишки.

• Во время разделения связки Трейтца нужно действовать осторожно, чтобы не повредить ВБА справа и нижнюю брыжеечную вену слева.

• Повреждения медиальной поверхности второй части двенадцатиперстной кишки можно исследовать изнутри просвета с помощью боковой дуоденотомии.

• При сложных травмах, включающих панкреатодуоденальный комплекс, следует рассмотреть возможность КП с помощью отсроченной реконструкции. После стабилизации состояния реконструкцию следует проводить как можно раньше, чтобы избежать отека кишечника и его колликвационного некроза.

• При сложных травмах следует рассмотреть возможность доступа к дистальному отделу ЖКТ через назоеюнальный или еюностомический зонд.

• Закрытые аспирационные дренажи следует размещать вокруг, но не непосредственно над местом восстановления дефекта двенадцатиперстной кишки.

- Также рекомендуем "Техника, этапы операции при травме печени и желчевыводящих путей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.8.2022