Уход после операции тотального эндопротезирования локтевого сустава при переломах дистального конца плечевой кости
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- Для защиты раны до момента заживления локтевой сустав фиксируется передней шиной в положении нейтральной ротации и разгибания 30°
- В течение первых 24 часов назначается антибиотикопрофилактика
- Иммобилизация прекращается после заживления раны (около 10-14 дней) и начинаются упражнения, направленные на восстановление движений в суставе
- Швы снимаются через две недели после операции
- Между занятиями конечность для покоя фиксируется подвешивающей повязкой
- Пациент занимается самостоятельно в домашних условиях, при необходимости его периодически контролирует физиотерапевт. Многим пациентам стандартная физиотерапия не требуется вовсе:
• При использовании паратриципитального и латерального паралоктевого доступов сгибание и разгибание локтевого сустава не ограничиваются
• При использовании доступов с мобилизацией трехглавой мышцы в первые шесть недель следует избегать активного разгибания, а сгибание более 90° восстанавливается постепенно в зависимости от качества ткани и шва сухожилия трехглавой мышцы
- Пациентам пожизненно рекомендуют не поднимать ничего тяжелее 5 кг при единовременной нагрузке и более 2 кг при повторяющихся движениях
- На рисунке 26 представлены послеоперационные рентгенограммы после тотального эндопротезирования локтевого сустава с использованием связанного протеза Latitude EV через три месяца после операции. Исходные рентгенограммы этого пациента представлены на рисунках 1 и 2. Обратите внимание на наступившую интеграцию костного трансплантата по передней поверхности плеча. Головка лучевой кости была резецирована, поскольку нам не удалось добиться ее конгруэнтности с плечевым компонентом протеза
Рисунок 26
Нюансы послеоперационного ведения:
• Если через 8-12 недель подвижность локтевого сустава восстанавливается медленно или не восстанавливается вовсе, применяется метод статического шинирования в крайних положениях сгибания и разгибания
• В первые шесть недель после операции для предотвращения сгибательной контрактуры локтевого сустава может применяться шинирование сустава в положении разгибания в ночное время, однако эффективность такого метода неизвестна
Ошибки послеоперационного ведения:
• Если использовался доступ с мобилизацией трехглавой мышцы от локтевого отростка, для предотвращения несостоятельности шов активное разгибание и соответствующие упражнения следует начинать не ранее шести недель после операции
• Форсированное раннее сгибание локтевого сустава также может привести к разрыву шва трехглавой мышцы
• Ранние движения в локтевом суставе могут стать причиной проблем с заживлением раны, а длительная иммобилизация — привести к контрактуре
• Если пациент при ходьбе пользуется ходунками, использование доступов с мобилизацией трехглавой мышцы ограничит его мобильность
б) Ожидаемые результаты:
- Githens et al. провели систематический обзор и мета-анализ, в котором сравнили ТЭЛС с ORIF, и выявили следующее:
• Объем движений и функциональные результаты при той и другой операции оказались похожими
• Есть некоторая статистически незначимая тенденция к более высокой частоте осложнений и реолераций после ORIF
• Доказательность современных исследований, посвященных этим вопросам, в основном низкая
- McKee et al. провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнили ТЭЛС и ORIF. В ходе исследования было выявлено следующее:
• ТЭЛС характеризуется более низким уровнем осложнений
• Продолжительность операции ТЭЛС меньше
• Ранние функциональные результаты ТЭЛС лучше:
Через шесть недель и шесть месяцев показатели шкалы DASH у пациентов после ТЭЛС были выше, однако через год и два года этой разницы уже не было
Более высокие показатели шкалы Mayo Elbow Performance Score (MEPS) после ТЭЛС сохранялись и через два года после операции
• Средний объем движений в локтевом суставе после обеих операций составлял 26-133°
• Число реопераций после ТЭЛС было ниже (12% против 27%, однако эта разница оказалась статистически незначимой)
Duggal N, Dunning СЕ, Johnson JA, King GJW. The flat spot of the proximal ulna: a useful anatomic landmark in total elbow arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13(2):206-7. В этом анатомическом исследовании описана тыльная плоская поверхность локтевой кости, расположенная перпендикулярно направляющему гребню сигмовидной вырезки. Этот анатомический ориентир используется для правильной ориентации локтевого компонента при тотальном эндопротезировании локтевого сустава.
Frankie МА, Herscovici D, DiPasquale TG, Vasey MB, Sanders RW. A comparison of open reduction and internal fixation and primary total elbow arthroplasty in the treatment of intraarticular distal humerus fractures in women older than age 65. J Orthop Trauma. 2003;7:473-80. В этой работе сравнивается открытая репозиция и внутренняя фиксация с тотальным эндопротезированием локтевого сустава при оскольчатых внутрисуставных переломах дистального конца плечевой кости у женщин старше 65 лет с минимальным периодом наблюдения два года. Всего в исследование включены 24 пациентки, 12 из которых выполнена ORIF и 12—ТЭЛС. Результаты оценивались с использованием шкалы Мауо Elbow Performance score. После ORIF в четырех случаях получен отличный результат, в четырех—хороший, в одном — удовлетворительный и в трех—неудовлетворительный. После ТЭЛС получено 11 отличных и один хороший результат. Авторы пришли к выводу, что ТЭЛС у этой категории пациентов позволяет добиться более благоприятного результата по сравнению с ORIF. (Ill уровень доказательности).
Githens М, Yao J, Sox AHS, Bishop J. Open reduction and internal fixation versus total elbow arthroplasty for the treatment of geriatric distal humerus fractures: a systematic review and metaanalysis. J Orthop Trauma. 2014;28:481-8. Этот систематический обзор и мета-анализ включает 27 исследований и 563 пациента в возрасте старше 60 лет. Среди исследований 13 серий наблюдений после тотального эндопротезирования локтевого сустава, 10 серий наблюдений после ORIF и четыре сравнительных исследования. Методология исследований в целом оказалась слабодоказательной. Мета-анализ выявил сходные функциональные результаты и объем движений в суставе при всех вариантах вмешательств. После ORIF наблюдалась тенденция к более высокой частоте больших осложнений (реоперация, глубокая инфекция, контрактура, требующая релиза), однако она оказалась статистически незначимой. Уровень осложнений в целом был выше после ТЭЛС за счет более высокого числа малых осложнений (поверхностная инфекция, гематома, нейропраксия, гетеротопическая оссификация). Авторы пришли к заключению, что на промежуточных сроках наблюдения (около пяти лет) оба типа операций характеризуются практически одинаковыми функциональными результатами и частотой осложнений, а решение о выборе того или другого вмешательства должно приниматься индивидуально для каждого пациента. (I уровень доказательности).
Kalogrianitis S, Sinopidis C, El Meligy M, Rawal A, Frostick SP. Unlinked elbow arthroplasty as primary treatment for fractures of the distal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17:287-92. В этой работе представлены ретроспективные результаты лечения сложных внутрисуставных переломов дистального конца плечевой кости, по поводу которых выполнялось эндопротезирование несвязанными протезами. У всех пациентов после операции авторы обнаруживали медиально-латеральную подвижность сустава в пределах 5-10°, хотя пациенты субъективно нестабильности не отмечали. Случаев вывихов протеза в послеоперационном периоде не описано. (IV уровень доказательности).
McKee MD, Pugh DMW, Richards RR, Pedersen E, Jones C, Schemitsch EH. Effect of humeral condylar resection on strength and functional outcome after semisconstrained total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg. 2003;85-A:802-7. В этом ретроспективном обзоре проанализированы результаты лечения 32 пациентов после тотального эндопротезирования локтевого сустава, 16 из которых выполнялась резекция мыщелков плеча, а 16 — не выполнялась. Различий между этими двумя группами в отношении пронации, супинации, сгибания/разгибания лучезапястного сустава или силы кистевого хвата не обнаружено. Также в обеих группах были схожие результаты шкалы MEPS. Авторы пришли к выводу, что резекция мыщелков является приемлемой техникой операции при тотальном эндопротезировании с использованием связанного протеза. (Ill уровень доказательности).
McKee MD, Veillette CJH, Hall JA, Schemitsch EH, Wild LM, McCormacI R, Perey B, Goetz T, Zomar M, Moon K, Mandel S, Petit S, Guy P, Leung I. A multicenter, prospective, randomized, controlled trial of open reduction-internal fixation versus total elbow arthroplasty for displaced intra-articular distal humeral fractures in elderly patients. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18:3-12. Это проспективное рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравниваются функциональные результаты, осложнения и частота реопераций у пожилых пациентов (старше 65 лет) с внутрисуставными переломами дистального конца плечевой кости. В исследование включены 42 пациента, которые случайным образом разделены на две группы: в одной выполнялась открытая репозиция и внутренняя фиксация, в другой—первичное тотальное эндопротезирование локтевого сустава. Авторы отметили, что в группе эндопротезирования продолжительность операций была короче, число осложнений ниже, а ранние функциональные результаты лучше. Авторы пришли к выводу, что тотальное эндопротезирование является предпочтительной альтернативой открытой репозиции у пациентов пожилого возраста с переломами дистального конца плечевой кости, которые невозможно стабильно фиксировать. (I уровень доказательности).
Morrey BF, Sanchez-Sotelo J. Approaches for elbow arthroplasty: how to handle the triceps. J Shoulder Elbow Surg. 2011 ;20: S90-6. В этой работе описаны хирургические доступы для тотального эндопротезирования локтевого сустава и особое внимание уделено вариантам обращения с трехглавой мышцей. Описаны чрезмышечный доступ (Campbell, Van Gorder), доступ с отведением трехглавой мышцы (Мауо, модифицированный Kocher) и доступ с сохранением трехглавой мышцы (Alonso Liames, Мауо).
Sabo МТ, Athwal GS, King GJ. Landmarks for rotational alignment of the humeral component during elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:1794-800. В этом анатомическом исследовании выполнялась КТ и полученные сканы использовались для анализа взаимоотношений задней кортикальной пластинки плеча, транспэпикондилярной оси и оси сгибания/разгибания локтевого сустава. Результаты показали, что задняя кортикальная пластинки ротирована наружу на 14°, а трансэпикондилярная ось ротирована наружу на 2,8° относительно оси сгибания/разгибания. Эти взаимоотношения необходимо учитывать во время операции для предотвращения мальротации плечевого компонента.
Struder A, Athwal GS, MacDermid JO, Faber KJ, King GJW. The lateral para-olecranon approach for total elbow arthroplasty. J Hand Surg. 2013;38A:219-26. В этом ретроспективном исследовании проанализированы результаты 34 пациентов, которым выполнено тотальное эндопротезирование локтевого сустава по поводу ревматоидного артрита или перелома. Авторы представили детальное описание латерального паралоктевого доступа, который сравнивался с чрезмышечным и паратриципитальным доступами. Анализ показал эквивалентные результаты при использовании латерального паралоктевого и паратриципитального доступов по поводу переломов и более высокую силу трехглавой мышцы по сравнению с чрезмышечным доступом при ревматоидном артрите. Авторы пришли к выводу, что латеральный паралоктевой доступ обеспечивает хорошую визуализацию и позволяет избежать осложнений в виде недостаточности трехглавой мышцы, связанной с более инвазивным доступом. (Ill уровень доказательности).
Voloshin I, Schippert DW, Kakar S, Kaye EK, Morrey BF. Complications of total elbow replacement: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2011 ;20:158-68. В этом исчерпывающем системном обзоре описаны наиболее распространенные осложнения тотального эндопротезирования локтевого сустава и относительная частота этих осложнений. Среди прочих описаны такие осложнения, как расшатывание компонентов, нестабильность, глубокая инфекция, повреждение локтевого нерва и недостаточность трехглавой мышцы.
