Техника, этапы операции эндопротезирования плечелучевого сочленения
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине
- Использование приставного столика для конечности опционально:
• Использование упоров для конечности избавит от необходимости в участии ассистента для удерживания конечности поперек тела
• Может ограничить доступ для флюороскопа
Нюансы укладки пациента:
• Обычно используется нестерильный турникет, накладываемый в проксимальной части плеча
Ошибки укладки пациента:
- У крупных пациентов интраоперационный рентгенологический контроль может быть затруднен:
• Перед обработкой конечности необходимо убедиться в возможности такого контроля
• Можно использовать стерильный турникет, чтобы его можно было снять при ограниченности доступа
Рисунок 4
Рисунок 5
б) Порты и доступы:
- Выполняется прямой латеральный разрез длиной примерно 4-6 см от наружного надмыщелка в направлении бугорка Листера. Последующий чрезмышечный доступ выполняется по линии кожного разреза (рис. 4, сплошная линия):
• Интервал Кохера (рис. 4, пунктирная линия) будет располагаться слишком позади, его использование может привести к повреждению ЛКС
- По рассечении разгибателей локализуется супинатор. Лучевой нерв можно пропальпировать и при необходимости мобилизовать в области аркады Фрозе. На рисунке 5 он находится над элеватором:
• Если используется доступ с остеотомией наружного надмыщелка, подобная дистальная мобилизация тканей обычно не требуется
Нюансы техники:
• Прямого латерального доступа обычно бывает достаточно, однако этот доступ ограничивает обзор других отделов локтевого сустава
• Если есть вероятность, что понадобится более широкий обзор сустава, можно использовать задний разрез с мобилизацией латеральных мышц. Использование подобного доступа иногда приводит к появлению парестезий в этой зоне из-за повреждения кожных чувствительных ветвей
Ошибки техники:
- По возможности используйте старые послеоперационные доступы. Они могут быть неидеальными, однако формирование полнослойных лоскутов позволит сформировать глубокий доступ там, где необходимо:
• При формировании полнослойных лоскутов в послеоперационном периоде возможно формирование гематомы или серомы
- Если планируется работа во внутреннем отделе сустава, подумайте об использовании единственного заднего доступа:
• Можно воспользоваться и двумя отдельными доступами
• Мобилизация лоскутов при использовании двух разрезов должна быть минимальной
в) Техника операции:
Рисунок 6
1 этап: мобилизация глубоких тканей:
- Головка лучевой кости обнажается до границы с шейкой. На рисунке 6 капсула локтевого сустава мобилизована в проксимальном направлении до латеральной колонны. Трехзубый крючок удерживает заднюю группы мышц и ЛКС
- Прикрепление ЛКС к наружному надмыщелку должно оставаться интактным
Нюансы 1 этапа операции:
- Если необходим более дистальный обзор шейки лучевой кости, необходимо локализовать и/или мобилизовать лучевой нерв
- При наличии сгибательной контрактуры на этом этапе может быть выполнен релиз капсулы или ее иссечение проксимально вдоль латеральной колонны:
• Релиз передней капсулы одновременно обеспечит визуализацию внутреннего отдела сустава
Ошибки 1 этапа операции:
• Слишком задний доступ приведет к повреждению ЛКС
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
2 этап: остеотомия наружного надмыщелка с прикрепляющимися латеральной коллатеральной связкой и разгибателями:
- На рисунке 7 показано положение опилов для остеотомии наружного надмыщелка
- Клинок остеотома проводится через ЛКС/разгибатели:
• Остеотомию проще выполнить с помощью острого одноразового долота с клиновидной заточкой (рис. 8)
• По верхней границе надмыщелка необходимо сделать поперечный пропил для предотвращения распространения остеотомии вверх (см. рис. 7, А)
- По завершении 80-90% остеотомии остеотом отклоняется назад, что приводит к перелому задней кортикальной пластинки и завершению остеотомии (рис. 9)
- Мобилизация фрагмента наружного надмыщелка открывает широкий доступ к заднему и переднему отделу сустава. На рисунке 10 фрагмент надмыщелка находится позади элеватора
Нюансы 2 этапа операции:
• Острые одноразовые долота или остео-томы наиболее эффективны. Стандартные остеотомы нередко слишком массивны и могут привести к перелому надмыщелка или формированию слишком тонкого его фрагмента
Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Острый остеотом с клиновидной заточкой
Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Производитель протеза рекомендует использовать технику с сохранением связки, однако автор данной главы считает, что эта техника не обеспечивает достаточный обзор сустава и не позволяет ригидно фиксировать связку после операции
Рисунок 11
Рисунок 12
3 этап: определение центра ротации дистального конца плечевой кости:
- В ЦР дистального конца плечевой кости вводится направляющая спица
- Точка ее введения выбирается в области прикрепления ЛКС к наружному надмыщелку, как показано на рентгенограмме в прямой проекции на рисунке 11 ЛКС и наружный надмыщелок отсечены посредством остеотомии, в результате чего образована плоская губчатая поверхность для введения спицы. Спица проводится достаточно медиально, чтобы убедиться, что ее траектория направлена на нижнюю часть внутреннего надмыщелка
- В боковой проекции (рис. 12) спица, если она проведена правильно, должна выглядеть как точка. В случае костного дефекта спица может располагаться в передней части мыщелка в пределах головчатого возвышения
Нюансы 3 этапа операции:
• Центр ротации должен располагаться на линии, соединяющей в прямой проекции наружный надмыщелок с нижней частью внутреннего надмыщелка
• На рентгенограмме в боковой проекции спица должна выглядеть как точка, расположенная в центре головчатого возвышения (если оно не деформировано)
Ошибки 3 этапа операции:
- Существующая деформация может снижать эффективность применения входящих в состав комплектов инструментов направителей. Правильность положения спицы необходимо подтвердить рентгенологически
- Костные дефекты головчатого возвышения меняют его картину на рентгенограмме в боковой проекции, что необходимо учитывать при введении спицы: «центр» должен выбираться так, будто головчатое возвышение не деформировано
- Вне зависимости от выбранной техники введения спицы всего следует учитывать расположение локтевого нерва:
• Если используется направитель, медиальная анкерная точка направителя не должна оказывать давление на локтевой нерв
• Направляющая спица должна достигать внутреннего надмыщелка, но не должна перфорировать его кортикальную пластинку
Рисунок 13
Рисунок 14
4 этап: обработка головчатого возвышения:
- По направляющей спице устанавливается резекционный блок головчатого возвышения и выполняются опилы
- Направляющий стержень должен быть ориентирован с диафизом плеча, что позволяет добиться правильной ротации резекционного блока (рис. 13)
- Размер импланта определяется с помощью резекционного блока (рис. 14). В резекционном блоке два резекционных слота:
• При значительном дефекте головчатого возвышения дистальные слоты используются для «воссоздания» поверхности головчатого возвышения
• Если необходим больший объем резекции, можно использовать более проксимальные слоты
- Для предотвращения повреждения блока мыщелка при резекции наиболее медиальных отделов головчатого возвышения в этой зоне необходимо выполнить ограничивающие пропилы
- Выполняются опилы головчатого возвышения
Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
- Различные производители выпускают различные варианты направителей:
• Необходимо, чтобы хирург знал костные ориентиры, относительно которых устанавливается направитель, поскольку в условиях имеющейся деформации точность этих инструментов может меняться
• Иногда эффективно использование направителей, предназначенных для других целей. Некоторые хирурги для проведения спицы пользуются направителем для пластики передней крестообразной связки, однако при артропластике головчатого возвышения используются спицы меньшего диаметра, поэтому точность введения таких спиц с использованием не предназначенного для этого направителя может снижаться
- Спицы Киршнера
Спорные вопросы 4 этапа операции:
• Некоторые хирурги предпочитают проводить направляющую спицу свободной рукой
Нюансы 4 этапа операции:
• Если возникают сомнения относительно того, какие резекционные слоты использовать, используйте сначала дистальные
• Доступ с остеотомией наружного надмыщелка по сравнению с «сохранением связки» обеспечивает более широкий обзор блока во время резекции головчатого возвышения
Ошибки 4 этапа операции:
- Неправильное введение направляющей спицы приведет к мальротации головчатого возвышения в одной или более плоскостях
- Склерозированная на фоне остеоартрита кость может вызвать отклонение полотна пилы во время резекции:
• Перед следующим этапом операции следует оценить качество выполненного опила
• Если опилы сделаны косо, возможно их выравнивание свободной рукой
- Системы эндопротезирования головчатого возвышения еще только разрабатываются, и у нас нет больших возможностей подстраивать их в различных клинических ситуациях
Рисунок 15
Рисунок 16
5 этап: установка примерочного компонента головчатого возвышения:
- Примерочный компонент головчатого возвышения провизорно фиксируется спицами:
• Определяются возможные дефекты поверхностей опилов под компонентом
• Эти дефекты потом без проблем заполняются цементом при установке окончательного компонента
- Оцениваются взаимоотношения компонента с блоком мыщелка плеча и головкой лучевой кости
• На рисунке 15 показано положение головчатого компонента в состоянии дистракции сустава. На этом этапе оптимизируются взаимоотношения его с блоком
• На рисунке 16 показано положение компонентов во вправленном состоянии. Оценивается конгруэнтность плечелучевого сустава
• Все необходимые коррекции положения лучше сделать до измерения и резекции головки лучевой кости
Инструментарий и импланты 5 этапа операции:
• Резекционный блок головчатого возвышения
• Сагиттальная микропила
Нюансы 5 этапа операции:
• Пробная репозиция наружного надмыщелка позволяет оценить натяжение мягких тканей и стабильность, а также объем движений в локтевом суставе
Ошибки 5 этапа операции:
• Неровные опилы будут приводить к смещению импланта, и провизорная фиксация спицами может не устранить эту проблему
6 этап: формирование канала для ножки протеза головчатого возвышения:
- Через примерочный имплант в плечевую кость вводится спица для формирования канала ножки окончательного импланта (рис. 17):
- С помощью канюлированного сверла по спице формируется отверстие (рис. 18)
- Канал для ножки протеза формируется с помощью канюлированного рашпиля:
• Правильность положения рашпиля оценивается с помощью направляющей рукоятки
• Выполняется контрольная рентгенография, которая позволит нам убедиться в достаточном объеме кости вокруг рашпиля/ножки протеза (рис. 19)
Нюансы 6 этапа операции:
- При введении направляющей спицы примерочный имплант должен быть оптимально ориентирован и удерживаться в этом положении
- Чтобы убедиться, что спица в достаточной для прочной фиксации ножки степени окружена костью, необходим рентген-контроль:
• Спица вводится на глубину, превышающую глубину канала, в противном случае она будет удалена вместе с канюлированным сверлом
Ошибки 6 этапа операции:
• Сверление под углом, отличным от угла введения спицы, может вести к отклонению спицы
7 этап: имплантация окончательного компонента головчатого возвышения:
- Используется цементная техника фиксации окончательного компонента:
• Если на поверхности опилов имеются костные дефекты, цемент наносится на обратную поверхность импланта
• Если качество костной ткани латеральной колонны позволяет, ножка импланта не цементируется и устанавливается пресс-фит:
Низкое качество костной ткани мыщелка или латеральной колонны является показанием к цементированию в т.ч. ножки импланта
- На рисунке 20 показано окончательное положение импланта. Цемент был нанесен только на обратную поверхность импланта с тем, чтобы заполнить неровности на поверхности опилов
Нюансы 7 этапа операции:
• Цемент наносится на имплант только тогда, когда он полимеризуется настолько, что прекращает липнуть к перчаткам. Это предотвратит проникновение цемента проксимально в канал ножки протеза
Ошибки 7 этапа операции:
- Неаккуратная работа рашпилем, способствующая расширению канала ножки, в сочетании с неровными опилами может привести к отклонению импланта от изначально выбранной позиции:
• Хирург должен понимать, в каком положении должен находиться имплант (если это важно), и имплантировать его в правильном положении
8 этап: протезирование головки лучевой кости:
- Если протезирование головки лучевой кости не планировалось, то хирург сразу переходит к этапу 9. Если необходимо протезирование головки лучевой кости, выполняется соответствующая ее обработка. Делать это лучше до имплантации протеза головчатого возвышения. Выбор правильного размера и позиционирование протеза головки лучевой кости представляет исключительную важность (Athwal et al., 2010)
- С помощью направителя выполняется резекция головки лучевой кости на уровне шейки
- Выполняется обработка костномозгового канала
- Устанавливаются пробные головки и оценивается их сочленение с окончательным протезом головчатого возвышения:
• Выбор размера головки осуществляется путем оценки движения в пределах всей амплитуды сгибания, разгибания, супинации и пронации:
Несколько углубленное положение головки в каком-то из положений лучше, чем если она будет в каком-либо из положений выступать слишком далеко
• При выборе из двух размеров предпочтение следует отдавать меньшему
• Оцениваются как длина, так и диаметр головки, однако длина является более критичным параметром
- Окончательный протез головки устанавливается пресс-фит или с использованием цементной техники в зависимости от предпочтений хирурга и характера посадки примерочного импланта
- Поскольку остеотомия наружного надмыщелка обеспечивает достаточно широкий доступ в сустав, протезирование головки лучевой кости обычно не вызывает каких-либо трудностей (рис. 21)
Нюансы 8 этапа операции:
- Характер контакта между протезом головчатого возвышения с блоком и протеза головки лучевой кости с венечным отростком можно оценить, растянув сустав
- Чтобы понять, насколько адекватна длина выбранного протеза головки, оцените сочленение между венечным отростком и латеральной частью блока:
• Устанавливается примерочный протез головки лучевой кости. Между примерочной головкой (если она металлическая) и окончательным протезом головчатого возвышения помещается тонкая полоска неабразивного материала (для предотвращения повреждения полированной поверхности компонента)
• При адекватном натяжении тканей латеральная часть венечного отростка должна сочленяться с латеральной частью блока
- В то же время головка лучевой кости должна сочленяться с головчатым возвышением:
• Если между венечным отростком и блоком имеется промежуток, необходима дополнительная резекция шейки лучевой кости
• Если имеется промежуток между головкой лучевой кости и головчатым возвышением, головку следует имплантировать менее глубоко
Ошибки 8 этапа операции:
• Если протез головчатого возвышения слишком сильно утоплен, протез головки лучевой кости необходимо имплантировать менее глубоко, чтобы она нормально сочленялась с головчатым возвышением
• Слишком сильно выстоящий протез головчатого возвышения требует более глубокого погружения протеза головки
Инструментарий и импланты 8 этапа операции:
• Направитель для резекции шейки лучевой кости
• Примерочные головки лучевой кости
Спорные вопросы 8 этапа операции:
• В литературе нет достаточных доказательств преимуществ цементной техники протезирования головки лучевой кости по сравнению с бесцементной
Рисунок 22
Рисунок 23
9 этап: фиксация фрагмента наружного надмыщелка и закрытие раны:
- Фрагмент наружного надмыщелка возвращается на место и провизорно фиксируется спицами. Это должно восстановить стабильность локтевого сустава
- Перед окончательной фиксацией надмыщелка оценивается положение и поведение компонентов протеза
- Фрагмент надмыщелка фиксируется винтами, пластинкой или костными швами:
• Если используются канюлированные винты, их можно вводить по спицам, использованным для временной фиксации
• На рисунке 22 фрагмент наружного надмыщелка фиксирован двумя канюлированными безголовчатыми винтами. Обратите внимание, что головка лучевой кости располагается кзади от ЛКС и окружающей ее мягкотканной манжеты - Верхняя порция разгибательной группы мышц фиксируется к надмыщелковому гребню
- На рисунке 23, А представлена рентгенограмме в боковой проекции после фиксации надмыщелка. На рентгенограмме в прямой проекции (рис. 23, Б) обратите внимание на анатомичное восстановление наружного надмыщелка и ЛКС
Нюансы 9 этапа операции:
- Поперечная порция остеотомии вкупе с задней кортикоклазией надмыщелка обеспечивают его анатомически правильное восстановление
- Если фрагмент надмыщелка слишком тонкий для фиксации винтами или ломается при введении винта, следует использовать альтернативные техники фиксации:
• Фиксация пластинкой с аугментацией швом ЛКС к пластинке
• Серкляжная чрескостная техника фиксации с использованием проволоки или нитей
Ошибки 9 этапа операции:
• Недостаточно надежная фиксация может оказаться несостоятельной при обычной варусной нагрузке на локтевой сустав, типичной для повседневной активности
Инструментарий и импланты 9 этапа операции:
- Спицы
- Импланты для фиксации надмыщелка:
• Канюлированные винты
• Анатомически предызогнутые пластины редко оказываются необходимы в подобных случаях; кроме того, они достаточно массивны по сравнению с другими пластинами
Спорные вопросы 9 этапа операции:
- Альтернативные варианты доступа без остеотомии наружного надмыщелка не обеспечивают надлежащий обзор, если только не выполняется достаточно широкой релиз мягких тканей:
• Восстановить эти ткани после такого релиза непросто, и методы их фиксации будут не так надежны, как фиксация остеотомии
