МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 
Содержание темы:
  1. Показания для операции
  2. Техника, этапы операции
  3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

Показания для эндопротезирования плечелучевого сочленения

а) Показания:
- Изолированное повреждение головчатого возвышения и головки лучевой кости (полное замещение плечелучевого сочленения):
• Нереконструктабельные изолированные переломы головчатого возвышения
• Посттравматические дегенеративные изменения головчатого возвышения
• Несостоятельная внутренняя фиксация переломов головчатого возвышения
• Распространенный рассекающий остеохондрит у относительно малоактивных пациентов
• Повреждения Эссекса-Лопрести у пациентов с низкими функциональными запросами (потенциальное показание, результаты подобных операций неизвестны)
- Изолированное повреждение головчатого возвышения является показанием к возможному протезированию только головчатого возвышения:
• В США не входит в официальные рекомендации

Ошибки при выборе показаний:
• Эндопротезирование плечелучевого сустава противопоказано при активной или дремлющей инфекции
• Обязательным условием является целостность связок или возможность их реконструкции
• Если операция планируется в условиях уже резецированной ранее головки лучевой кости, диафиз лучевой кости во всех проекциях должен быть направлен в центр головчатого возвышения. Если это не так, вряд ли удастся добиться нормального сочленения протеза головки с головчатым возвышением
• Если планируется замещение только головчатого возвышения, головка лучевой кости должна быть нормальной или практически нормальной

Спорные вопросы:
- Оптимальная техника вмешательства неизвестна. В данной статье на сайте приводится техника, предпочитаемая автором:
• Широкий доступ
• Анатомическое и надежное восстановление структур
- Производители имплантов рекомендуют сохранять целостность латеральной коллатеральной связки (ЛКС), однако это ограничивает обзор:
• При попытке увеличить обзор связка может повредиться. Релиз связки, случайный или преднамеренный, затруднит ее анатомичное и надежное восстановление, поэтому в данном случае предпочтительна остеотомия
- Срок службы имплантов неизвестен
- Изолированное эндопротезирование головчатого возвышения в США выполняется, но вне рамок официальных рекомендаций
- Имеющаяся в литературе информация достаточно скудна и состоит лишь из серий небольшого числа наблюдений

Варианты лечения:
- В первую очередь следует подумать о менее инвазивных вмешательствах:
• Открытый или артроскопический дебридмент с удалением внутрисуставных тел, обработкой изолированных повреждений хряща и резекцией остеофитов
• Лечение компрессионных нейропатии или эпикондилита, если на первый план выступают симптомы этих состояний
- При более локальных повреждениях хряща полное замещение головчатого возвышения может быть не показано:
• Для лечения рассекающего остеохондрита описана трансплантация аутологичного хряща
• Возможна частичная артропластика головчатого возвышения (например, с использованием протезов HemiCap, головки плюсневой кости, Arthrosurface). Данные техники используют другие импланты и другие доступы, их применение находится за рамками официальных рекомендаций
• Пациентам старческого возраста с симптоматикой поражения плечелучевого сочленения может быть показана резекция головки лучевой кости, однако подобная операция должна применяться с осторожностью, поскольку она усиливает нагрузки на плечелоктевой сустав, и при наличии патологии этого сустава может привести к усилению болевого синдрома, усилению или появлению нестабильности
• При диффузном поражении локтевого сустава может быть показано тотальное эндопротезирование (ТЭПС)
• ТЭПС характеризуется гораздо более серьезными послеоперационными ограничениями по сравнению с частичной артропластикой
• ТЭПС является операцией выбора только у малоактивных и пожилых пациентов

б) Обследование и лучевая диагностика:
- Необходима четкая локализация симптомов, поскольку поражению плечелучевого сочленения может сопутствовать более распространенная патология локтевого сустава:
• Для исключения энтезопатий обследуются оба надмыщелка плеча
• Все три нерва в области локтевого сустава обследуются на предмет возможного сдавления
- Характер боли поможет определить ее причину:
• Боль только в крайних положениях локтевого сустава нередко связана с импинджментом остеофитами:
В таких случаях эффективен дебридмент
Если боль связана только с этим, в эндопротезировании необходимости нет
• Боль в покое может быть следствием синовита:
- Если это основная проблема, может быть достаточно синовэктомии и лечения причины синовита
- Боль в покое может быть связана с аваскулярным некрозом (АВН), и это состояние достаточно хорошо выявляется при стандартном обследовании
• Боль в пределах амплитуды движений связана, как правило, с повреждением суставной поверхности:
Такие повреждения могут потребовать замещения или эндопротезирования поврежденного сочленения
В зависимости от выраженности симптомов может быть достаточно дебридмента или частичного замещения

- Оценивается стабильность локтевого сустава:
• Артропластика сама по себе не предполагает восстановления стабильности, если только одновременно не выполняется реконструкция стабилизирующих сустав структур
• Нестабильность, связанная в т.н. со значительным костным дефицитом, может быть полностью не устранена при замещении головчатого возвышения (с протезированием головки луча или без него):
Современные импланты требуют наличия достаточного запаса кости латеральной колонны плеча
Надмыщелки и колонны должны быть интактны или реконструктабельны

Операция эндопротезирования плечелучевого сочленения
Рисунок 1
Операция эндопротезирования плечелучевого сочленения
Рисунок 2

- Стандартная рентгенография:
• Выполняется рентгенография в передне-задней (ПЗ), боковой и косой проекциях. На рентгенограмме в ПЗ-проекции с признаками дегенеративных изменений сустава, представленной на рисунке 1, А, плечелоктевой сустав относительно сохранен. На рентгенограмме в боковой проекции этого же пациента (рис. 1, Б) отмечается фрагментация головчатого возвышения. Рентгенограмма в косой проекции (рис. 1, В) позволяет прицельно оценить характер повреждения головчатого возвышения
• Рентгенография позволяет оценить характер и локализацию остеофитов, наличие свободных внутрисуставных тел, сужения суставной щели и гетеротопической оссификации
• Оценивается состояние головки лучевой кости: деформация и/или дефекты суставного хряща могут снижать эффективность изолированного протезирования головчатого возвышения (гемиартропластика)
• Необходимо оценить форму плечелучевого сочленения. Деформация этого сочленения приведет к несостоятельности протеза

- Компьютерная томография (КТ) (рис. 2):
• Трехмерные КТ-реконструкции позволяют более полно оценить состояние сустава:
Для просмотра изображений в формате DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) хирург может пользоваться бесплатными программами из открытых источников (Rosset et al., 2004)
• Локтевой, венечный отростки и головка лучевой кости и соответствующие им ямки оцениваются на предмет конгруэнтности сочленений и возможных причин импинджмента
• Оценивается сужение суставной щели или фокальное повреждение на фоне АВН или других изолированных проблем с суставом, рассекающего остеохондрита
• При переломах КТ позволяет оценить возможность репозиции или необходимость в реконструкции/артропластике
• В зависимости от характера проблемы и информации из других источников КТ может и не понадобиться

- Магнитно-резонансная томография (МРТ):
• МРТ более информативна в отношении оценки состояния хряща, локализации и распространенности его повреждения
• Она наиболее информативна в отношении диагностики АВН
• Как и КТ, МРТ показана не всем пациентам, кому планируется артропластика (геми- или тотальная)

- Особую важность представляет информация о ранее проведенных вмешательствах на локтевом суставе:
• Локализация локтевого нерва
• Ранее использованные импланты
• Использованные доступы
• Локализация и тяжесть повреждения хряща
• Стабильность сустава и состояние коллатеральных связок/надмыщелков

- В спорных случаях, когда неясно, насколько адекватной в данном случае будет артропластика, может быть показана артроскопия локтевого сустава

Операция эндопротезирования плечелучевого сочленения
Рисунок 3

в) Хирургическая анатомия:
- Важно понимать правильные взаимоотношения между надмыщелками плеча и центром ротации (ЦР) и связками локтевого сустава (рис. 3, А и Б). Эти взаимоотношения после артропластики должны сохраняться:
• Надмыщелки и коллатеральные связки должны оставаться интактными либо при их дефиците должна быть выполнена их реконструкция
• Для доступа к плечелучевому суставу может быть выполнена остеотомия наружного надмыщелка
• Изменение нормального ЦР при артропластике приведет к ограничению объема движений и возможной ранней несостоятельности протеза
- ЦР:
• ЦР — это точка изометрии ЛКС
• Передний пучок медиальной коллатеральной связки (МКС) располагается несколько позади ЦР

- Также рекомендуем "Техника, этапы операции эндопротезирования плечелучевого сочленения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.8.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.