Показания для эндопротезирования плечелучевого сочленения
а) Показания:
- Изолированное повреждение головчатого возвышения и головки лучевой кости (полное замещение плечелучевого сочленения):
• Нереконструктабельные изолированные переломы головчатого возвышения
• Посттравматические дегенеративные изменения головчатого возвышения
• Несостоятельная внутренняя фиксация переломов головчатого возвышения
• Распространенный рассекающий остеохондрит у относительно малоактивных пациентов
• Повреждения Эссекса-Лопрести у пациентов с низкими функциональными запросами (потенциальное показание, результаты подобных операций неизвестны)
- Изолированное повреждение головчатого возвышения является показанием к возможному протезированию только головчатого возвышения:
• В США не входит в официальные рекомендации
Ошибки при выборе показаний:
• Эндопротезирование плечелучевого сустава противопоказано при активной или дремлющей инфекции
• Обязательным условием является целостность связок или возможность их реконструкции
• Если операция планируется в условиях уже резецированной ранее головки лучевой кости, диафиз лучевой кости во всех проекциях должен быть направлен в центр головчатого возвышения. Если это не так, вряд ли удастся добиться нормального сочленения протеза головки с головчатым возвышением
• Если планируется замещение только головчатого возвышения, головка лучевой кости должна быть нормальной или практически нормальной
Спорные вопросы:
- Оптимальная техника вмешательства неизвестна. В данной статье на сайте приводится техника, предпочитаемая автором:
• Широкий доступ
• Анатомическое и надежное восстановление структур
- Производители имплантов рекомендуют сохранять целостность латеральной коллатеральной связки (ЛКС), однако это ограничивает обзор:
• При попытке увеличить обзор связка может повредиться. Релиз связки, случайный или преднамеренный, затруднит ее анатомичное и надежное восстановление, поэтому в данном случае предпочтительна остеотомия
- Срок службы имплантов неизвестен
- Изолированное эндопротезирование головчатого возвышения в США выполняется, но вне рамок официальных рекомендаций
- Имеющаяся в литературе информация достаточно скудна и состоит лишь из серий небольшого числа наблюдений
Варианты лечения:
- В первую очередь следует подумать о менее инвазивных вмешательствах:
• Открытый или артроскопический дебридмент с удалением внутрисуставных тел, обработкой изолированных повреждений хряща и резекцией остеофитов
• Лечение компрессионных нейропатии или эпикондилита, если на первый план выступают симптомы этих состояний
- При более локальных повреждениях хряща полное замещение головчатого возвышения может быть не показано:
• Для лечения рассекающего остеохондрита описана трансплантация аутологичного хряща
• Возможна частичная артропластика головчатого возвышения (например, с использованием протезов HemiCap, головки плюсневой кости, Arthrosurface). Данные техники используют другие импланты и другие доступы, их применение находится за рамками официальных рекомендаций
• Пациентам старческого возраста с симптоматикой поражения плечелучевого сочленения может быть показана резекция головки лучевой кости, однако подобная операция должна применяться с осторожностью, поскольку она усиливает нагрузки на плечелоктевой сустав, и при наличии патологии этого сустава может привести к усилению болевого синдрома, усилению или появлению нестабильности
• При диффузном поражении локтевого сустава может быть показано тотальное эндопротезирование (ТЭПС)
• ТЭПС характеризуется гораздо более серьезными послеоперационными ограничениями по сравнению с частичной артропластикой
• ТЭПС является операцией выбора только у малоактивных и пожилых пациентов
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Необходима четкая локализация симптомов, поскольку поражению плечелучевого сочленения может сопутствовать более распространенная патология локтевого сустава:
• Для исключения энтезопатий обследуются оба надмыщелка плеча
• Все три нерва в области локтевого сустава обследуются на предмет возможного сдавления
- Характер боли поможет определить ее причину:
• Боль только в крайних положениях локтевого сустава нередко связана с импинджментом остеофитами:
В таких случаях эффективен дебридмент
Если боль связана только с этим, в эндопротезировании необходимости нет
• Боль в покое может быть следствием синовита:
- Если это основная проблема, может быть достаточно синовэктомии и лечения причины синовита
- Боль в покое может быть связана с аваскулярным некрозом (АВН), и это состояние достаточно хорошо выявляется при стандартном обследовании
• Боль в пределах амплитуды движений связана, как правило, с повреждением суставной поверхности:
Такие повреждения могут потребовать замещения или эндопротезирования поврежденного сочленения
В зависимости от выраженности симптомов может быть достаточно дебридмента или частичного замещения
- Оценивается стабильность локтевого сустава:
• Артропластика сама по себе не предполагает восстановления стабильности, если только одновременно не выполняется реконструкция стабилизирующих сустав структур
• Нестабильность, связанная в т.н. со значительным костным дефицитом, может быть полностью не устранена при замещении головчатого возвышения (с протезированием головки луча или без него):
Современные импланты требуют наличия достаточного запаса кости латеральной колонны плеча
Надмыщелки и колонны должны быть интактны или реконструктабельны
Рисунок 1
Рисунок 2
- Стандартная рентгенография:
• Выполняется рентгенография в передне-задней (ПЗ), боковой и косой проекциях. На рентгенограмме в ПЗ-проекции с признаками дегенеративных изменений сустава, представленной на рисунке 1, А, плечелоктевой сустав относительно сохранен. На рентгенограмме в боковой проекции этого же пациента (рис. 1, Б) отмечается фрагментация головчатого возвышения. Рентгенограмма в косой проекции (рис. 1, В) позволяет прицельно оценить характер повреждения головчатого возвышения
• Рентгенография позволяет оценить характер и локализацию остеофитов, наличие свободных внутрисуставных тел, сужения суставной щели и гетеротопической оссификации
• Оценивается состояние головки лучевой кости: деформация и/или дефекты суставного хряща могут снижать эффективность изолированного протезирования головчатого возвышения (гемиартропластика)
• Необходимо оценить форму плечелучевого сочленения. Деформация этого сочленения приведет к несостоятельности протеза
- Компьютерная томография (КТ) (рис. 2):
• Трехмерные КТ-реконструкции позволяют более полно оценить состояние сустава:
Для просмотра изображений в формате DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) хирург может пользоваться бесплатными программами из открытых источников (Rosset et al., 2004)
• Локтевой, венечный отростки и головка лучевой кости и соответствующие им ямки оцениваются на предмет конгруэнтности сочленений и возможных причин импинджмента
• Оценивается сужение суставной щели или фокальное повреждение на фоне АВН или других изолированных проблем с суставом, рассекающего остеохондрита
• При переломах КТ позволяет оценить возможность репозиции или необходимость в реконструкции/артропластике
• В зависимости от характера проблемы и информации из других источников КТ может и не понадобиться
- Магнитно-резонансная томография (МРТ):
• МРТ более информативна в отношении оценки состояния хряща, локализации и распространенности его повреждения
• Она наиболее информативна в отношении диагностики АВН
• Как и КТ, МРТ показана не всем пациентам, кому планируется артропластика (геми- или тотальная)
- Особую важность представляет информация о ранее проведенных вмешательствах на локтевом суставе:
• Локализация локтевого нерва
• Ранее использованные импланты
• Использованные доступы
• Локализация и тяжесть повреждения хряща
• Стабильность сустава и состояние коллатеральных связок/надмыщелков
- В спорных случаях, когда неясно, насколько адекватной в данном случае будет артропластика, может быть показана артроскопия локтевого сустава
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- Важно понимать правильные взаимоотношения между надмыщелками плеча и центром ротации (ЦР) и связками локтевого сустава (рис. 3, А и Б). Эти взаимоотношения после артропластики должны сохраняться:
• Надмыщелки и коллатеральные связки должны оставаться интактными либо при их дефиците должна быть выполнена их реконструкция
• Для доступа к плечелучевому суставу может быть выполнена остеотомия наружного надмыщелка
• Изменение нормального ЦР при артропластике приведет к ограничению объема движений и возможной ранней несостоятельности протеза
- ЦР:
• ЦР — это точка изометрии ЛКС
• Передний пучок медиальной коллатеральной связки (МКС) располагается несколько позади ЦР