Техника, этапы операции тотального эндопротезирования локтевого сустава при переломах дистального конца плечевой кости
а) Положение пациента:
- Общая анестезия ± регионарный блок для послеоперационного обезболивания
- Положение на спине с валиком под одноименным плечевым суставом с тем, чтобы обеспечить возможность укладки конечности на грудь пациента (рис. 6)
- Конечность укладывается на грудь, локоть сгибается и укладывается на стерильный валик. Такая укладка обеспечивает полную мобильность конечности
- Альтернативой является положение на боку. Локоть в таком случае укладывается на подставку
- Конечность обрабатывается и отграничивается стерильным бельем, на предплечье и кисть надевается влагонепроницаемый чехол
- После подготовки операционного поля на плечо как можно проксимальнее накладывается стерильный турникет
Рисунок 6
Нюансы укладки пациента:
• Положение пациента должно обеспечивать полный объем движений в локтевом суставе
• Также укладка должна обеспечивать возможность интраоперационного флюороскопического контроля
• Хирургическая бригада должна иметь доступ к конечности с обеих сторон пациента
Ошибки укладки пациента:
• Слишком тесная рабочая зона
• Положение стола/оборудования, мешающее проведению интраоперационного флюороскопического контроля
Оснащение:
• Стерильный турникет
• Валики для укладки в положении на спине или упор для конечности в положении на боку
• Стерильный чехол для конечности
Спорные вопросы:
• Выбор положения на спине или на боку (в зависимости от предпочтений хирурга)
б) Порты и доступы:
- Выполняется задний срединный доступ, располагающийся сразу же медиальнее локтевого отростка, начинающийся примерно на 10 см проксимальнее его верхушки и продолжающийся на 5 см дистальнее нее вдоль пальпируемого края локтевой кости
- Мобилизуются медиальный и латеральный полнослойные кожно-фасциальные лоскуты (необходимо защитить медиальный кожный нерв предплечья)
- Локализуется локтевой нерв, выполняется его невролиз и передняя подкожная транспозиция
1. Варианты мобилизации трехглавой мышцы:
- При свежих переломах следует отдавать предпочтение доступам с сохранением трехглавой мышцы. Обзор сустава увеличивается после удаления костных фрагментов
2. Доступ с отведением трехглавой мышцы (Bryan-Morrey):
- Зона прикрепления трехглавой мышцы и фасция на протяжении 6 см дистальнее верхушки локтевого отростка мобилизуются остро от локтевого отростка в направлении изнутри наружу (в т.н. мобилизуется локтевая мышца)
- Этот доступ обеспечивает хороший обзор сустава, однако замедляет реабилитацию, и при его использовании нередка гипотрофия трехглавой мышцы
3. Паралоктевой доступ:
- Доступ Boyd, расширенный проксимально с продольным срединным разведением трехглавой мышцы
- Прикрепление трехглавой мышцы к локтевому отростку оставляется интактным
- Обеспечивает удовлетворительную визуализацию при имплантации локтевого компонента, возможность ранней реабилитации, хорошую функцию трехглавой мышцы по сравнению с доступами, связанными с мобилизацией ее прикрепления
4. Паратриципитальный доступ:
- Формируются медиальное и латеральное окна
- Для увеличения доступа к локтевой кости мобилизуется до 25% медиальной части трехглавой мышцы
- Плечо обнажается через латеральное окно
- Локтевая кость обнажается через медиальное окно при супинации предплечья
- Более ограниченный обзор и сложный доступ
5. Чрезмышечный доступ:
- Длинный продольный доступ через трехглавую мышцу с ее мобилизацией от локтевого отростка обеспечивает хорошую визуализацию, однако замедляет реабилитацию и может приводить к гипотрофии трехглавой мышцы
Рисунок 7
Рисунок 8
6. Доступ с откидыванием трехглавой мышцы:
- Продольное рассечение трехглавой мышцы с V-образным отсечением ее вместе с локтевым отростком
- Обеспечивает хорошую визуализацию, однако замедляет реабилитацию. Часто развивается слабость трехглавой мышцы
- Может использоваться для удлинения треглавой мышцы
- На рисунке 7 показаны различные варианты доступов
- На рисунке 8 показан латеральный паралоктевой доступы (использован в приведенном примере). Обратите внимание на сформированные срединное и медиальное окна по завершении доступа
7. Нюансы техники:
• Минимизируйте мобилизацию мягкотканных лоскутов
• Между внутренним краем трехглавой мышцы и межмышечной перегородкой найдите и защитите локтевой нерв
8. Ошибки техники:
• Локтевой нерв должен быть мобилизован от межмышечной перегородки проксимально до первой двигательной ветви (между двумя головками ЛоСК) дистально
• Для транспозиции: резецируйте межмышечную перегородку. Чтобы обеспечить дополнительную мобильность нерва, может понадобиться невролиз нескольких ветвей
• Доступы с отделением трехглавой мышцы могут приводить к слабости/несостоятельности этой мышцы в послеоперационном периоде, в связи с чем мышца нуждается в дополнительной защите в период реабилитации
10. Спорные вопросы:
• Оптимальная способ мобилизации трехглавой мышцы
в) Техника операции:
Рисунок 9
1 этап: выделение локтевого нерва и удаление фрагментов суставной поверхности/мыщелков плеча:
- Оцените возможность остеосинтеза перелома и при невозможности выберите план эндопротезирования
- Если мыщелки плеча интактны, остро отсеките от них медиальные и латеральные связочные структуры, прикрепления мышц
- Удалите все суставные и костные фрагменты (рис. 9)
Нюансы 1 этапа операции:
• Связочные структуры обычно повреждены на уровне прикрепления к мыщелкам либо оторваны вместе с костными фрагментами. Это поможет их найти и пометить для дальнейшего восстановления в тех редких случаях, когда перелом располагается дистальнее и возможно восстановление связочных структур
• Удаление фрагментов мыщелков увеличивает обзор и не влияет на результат при использовании связанного протеза
• Один из сохраненных костных фрагментов помещают под передний фланец протеза
Ошибки 1 этапа операции:
• Локтевой нерв должен быть локализован и защищен
• Попытки фиксировать фрагменты надмыщелков и мыщелков плеча
• Неполное удаление костных фрагментов, ограничивающих движения в суставе
Спорные вопросы 1 этапа операции:
• Как быть с локтевым нервом: выполнить простой релиз или транспозицию?
Рисунок 10
Рисунок 11
2 этап: выбор подходящего размера импланта:
- Конкретные этапы обработки плечевой и локтевой кости зависят от типа используемого протеза. Ниже мы иллюстрируем технику операции с использованием протеза Latitude EV
- При переломах дистального конца плечевой кости размер компонентов проще всего определить с помощью примерочной «шпульки», которая помещается в большую сигмовидную вырезку локтевой кости. Ширина компонента выбирается таким образом, чтобы нативная головка лучевой кости была конгруэнтна с головчатым возвышением протеза
- На рисунке 10 показан адекватный размер примерочной шпульки. На рисунке 11 показан клинический пример, где видно, что размер шаблона соответствует размерам головки лучевой кости
Нюансы 2 этапа операции:
• При промежуточном размере предпочтение отдается меньшему компоненту
Ошибки 2 этапа операции:
• Следует знать, как сочетаются различные компоненты протеза. Компоненты системы Latitude EV подходят друг к другу только попарно
• Неправильная установка примерочной шпульки в большую сигмовидную вырезку приведет к неправильному выбору размера компонента протеза
Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Комплект инструментов и пробных компонентов протеза
3 этап: оценка состояния головки лучевой кости:
- Оцените целостность нативной головки лучевой кости
- Если головка фрагментирована или в значительной степени изменена, она резецируется на уровне шейки
- При резекции необходимо обеспечить защиту заднего межкостного нерва
Нюансы 3 этапа операции:
- Сохранение головки лучевой кости обеспечит более правильное распределение нагрузок и вальгусную стабильность локтевого сустава, уменьшит изнашивание, нестабильность и расшатывание протеза
- Протезирование головки лучевой кости во время тотального эндопротезирования локтевого сустава обычно не выполняется, поскольку нет доказательств того, что сохранение головки или ее протезирование увеличивает сроки службы связанного протеза:
• Если несмотря на правильное позиционирование плечевого/локтевого компонентов сохраняется малтрекинг в плечелучевом сочленении, может понадобиться резекция головки лучевой кости
Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Осциллирующая пила
• Инструментарий для обработки проксимального конца лучевой кости (если планируется протезирование головки луча)
Спорные вопросы 3 этапа операции:
• Сохранение, протезирование или резекция головки лучевой кости
Рисунок 12
Рисунок 13
Рисунок 14
Рисунок 15
Рисунок 16
4 этап: обработка локтевой кости:
- Чтобы упростить обработку локтевой кости, сделайте так, чтобы она располагалась позади плечевой кости. См. рис. 12
- Поместите примерочную шпульку в большую сигмовидную вырезку, прикрепите локтевой резекционный направитель и зафиксируйте его. Убедитесь, что нативная головка лучевой кости правильно ориентирована относительно головчатой порции шпульки, — это позволит правильно ориентировать опил локтевой кости
- Резецируйте суставную поверхность проксимального конца локтевой кости полой фрезой (в направлении изнутри наружу, одновременно защищая головку луча и локтевой нерв)
- На рисунке 13 показана техника резекции и резецированный фрагмент сигмовидной вырезки
- С помощью шила или высокоскоростного бора в области основания венечного отростка и с учетом лучевого изгиба проксимального конца локтевой кости вскройте костно-мозговой канал локтевой кости
- В канал введите направляющую спицу
- По спице канал последовательно римируется и обрабатывается рашпилями
- Установите примерочный компонент, убедитесь, что он плотно прилегает к поверхности опила сигмовидной вырезки
- На рисунке 14 показано расширение входа в костномозговой канал бором (А) и введенная в канал спица (Б)
- На рисунке 15 показано правильное положение локтевого рашпиля. Красная линия представляет собой тыльную плоскую поверхность локтевой кости — рашпиль должен быть параллелен ей
- На рисунке 16 обработка канала завершена и установлен примерочный локтевой компонент
Нюансы 4 этапа операции:
• Для увеличения доступа в канал резецируйте венечный отросток и верхушку локтевого отростка. Это также уменьшит риск импинджмента плечевого компонента при сгибании/разгибании
• При использовании связанных протезов по поводу перелома дистального конца плечевой кости не рекомендуется пользоваться короткими локтевыми ножками
• Канал локтевой кости имеет искривление в направлении лучевой кости, а локтевой компонент должен быть ориентирован перпендикулярно тыльной плоской поверхности локтевой кости
• Для вскрытия канала используйте бор. Локтевой компонент должен плотно прилежать к поверхности опила сигмовидной вырезки
• Если локтевой рашпиль очень плотно погружается в канал, для примерки используйте рашпиль на размер меньше выбранного размера импланта. Рашпиль формирует пространство в т.ч. для цементной мантии и позволяет установить имплант на один размер больше, чем размер рашпиля
Ошибки 4 этапа операции:
• Недостаточная защита локтевого нерва и мягких тканей при использовании полой фрезы
• Неправильная ротация локтевого компонента
• Перфорация локтевой кости при ее римировании без учета нормального изгиба костно-мозгового канала
• Перелом локтевого отростка вследствие давления на него рашпилями. При необходимости резецируйте верхушку локтевого отростка
• Использование жестких римеров у пациентов с остеопоротическими переломами дистального конца плечевой кости — приложение слишком больших усилий может привести к более дистальному перелому
Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• Полая фреза
• Высокоскоростной бор
• Интрамедуллярная направляющая спица и гибкие римеры
• Рашпили и примерочные локтевые компоненты
Рисунок 17
Рисунок 18
Рисунок 19
Рисунок 20
5 этап: обработка плечевой кости:
- Выведите дистальный конец плеча в рану через окно в трехглавой мышце. См. рис. 17
- При необходимости дополнительно резецируйте дистальный конец плеча
- Вскройте костномозговой канал плеча в проксимальной части ямки локтевого отростка, римируйте его и обработайте рашпилями до необходимого размера
- Передненижняя поверхности внутреннего надмыщелка, если она сохранена, используется в качестве ориентира для выбора правильной глубины погружения и ориентации оси сгибания/разгибания, которая обозначена на рашпилях
- В большинстве случаев мыщелки плеча разрушены. Плечевой компонент ориентируется таким образом, чтобы его передний фланец располагался на уровне проксимальной части ямки локтевого отростка и был ротирован внутрь на 14° относительно плоской задней поверхности дистального конца плечевой кости
- Если хотя бы один из мыщелков плеча интактен, используется плечевой резекционный направитель
- Установите примерочный плечевой компонент и убедитесь в правильности его расположения
- На рисунке 18 показана введенная в канал направляющая спица
- На рисунке 19 показана правильная глубина введения и ротация плечевого рашпиля
- На рисунке 20 перед установкой примерочного компонента с помощью резекционного блока выполнена дополнительная резекция плеча
Нюансы 5 этапа операции:
- Для увеличения обзора дистального конца плечевой кости выполните релиз передней/задней капсулы
- Выбор правильной длины/глубины погружения плечевого компонента:
• Оцените положение оси сгибания/ разгибания относительно анатомических ориентиров (линия между центром головчатого возвышения и передненижней поверхностью внутреннего надмыщелка при его наличии)
• Передний фланец протеза должен располагаться на уровне проксимальной части ямки локтевого отростка
- Плечевой компонент должен быть ротирован внутрь на 14° относительно задней плоской поверхности дистального конца плеча. См. рис. 19
- У пациентов со значительным дефицитом мыщелков плеча может понадобиться компонент с более длинной ножкой и длинными фланцами
- Если используется компонент с длинной ножкой, последнюю можно изогнуть в соответствии с изгибом костно-мозгового канала диафиза плеча
- Если плечевой рашпиль очень плотно погружается в канал, для примерки используйте рашпиль на размер меньше выбранного размера импланта. Рашпиль формирует пространство в т.ч. для цементной мантии и позволяет установить имплант на один размер больше, чем размер рашпиля
Ошибки 5 этапа операции:
• Укорочение плеча (>2 см) приводит к слабости разгибательного аппарата
• Неправильная глубина погружения и ротация плечевого компонента
• Использование жестких римеров у пациентов с остеопоротическими переломами дистального конца плечевой кости — приложение слишком больших усилий может привести к более проксимальному перелому
Инструментарий и импланты 5 этапа операции:
• Осциллирующая пила
• Рашпили и резекционные блоки
• Римеры и примерочные плечевые компоненты
Спорные вопросы 5 этапа операции:
• Необходимая длина ножки
6 этап: пробное вправление:
- Установите и соедините друг с другом примерочные компоненты, оцените объем движений в суставе
- Выполните дополнительные резекции костей (например, венечного/локтевого отростков, дистального конца плечевой кости), мешающих полному восстановлению движений в суставе
- Оцените трекинг между плечевым компонентом и головкой лучевой кости, если последняя сохранена, при необходимости измените положение локтевого компонента
- При пробном вправлении также необходимо оценить натяжение мягких тканей в положении разгибания и сгибания локтевого сустава
Нюансы 6 этапа операции:
• Убедитесь в отсутствии импинджмента венечного отростка или верхушки локтевого отростка и плечевым компонентом протеза в положении сгибания или разгибания, соответственно
• Во время пробного вправления убедитесь в правильной ориентации плечевого компонента
• Если разгибание остается ограниченным после адекватного релиза мягких тканей и резекции верхушки локтевого отростка, увеличьте резекцию дистального конца плечевой кости для более глубокой посадки плечевого компонента
Ошибки 6 этапа операции:
• Форсированное разгибание плечевого сустава может привести к перелому локтевого отростка. Если сохраняется импинджмент верхушки локтевого отростка с плечевой костью, необходим больший объем резекции верхушки отростка
• При сохранении импинджмента венечного отростка с передним фланцем плечевого компонента форсированное сгибание может привести к перелому локтевой кости
Рисунок 21
Рисунок 22
Рисунок 23
7 этап: подготовка канала, техника цементирования и установка импланта:
- Удалите примерочные компоненты и тщательно промойте каналы
- Установите ограничители цемента в костномозговые каналы на глубину, превышающую длину ножек компонентов на один диаметр канала
- Осушите каналы с использованием губки и аспирационного катетера
- Зафиксируйте отверткой суставной конец плечевого компонента на ножке протеза
- Подготовьте цемент с антибиотиком и с помощью пистолета ретроградно заполните каждый канал цементом, после чего в правильном положении установите окончательные компоненты
- Удалите излишки цемента из-под переднего фланца протеза, в области запорного механизма локтевого компонента, суставной поверхности, вокруг головки лучевой кости, из мягких тканей, особенно в области локтевого нерва для предотвращения его термального повреждения
- После полимеризации цемента выполните вправление и соедините компоненты друг с другом
- Оцените окончательное положение компонентов, возможный импинджмент, объем движений в суставе и трекинг суставных поверхностей
- Вновь разъедините компоненты протеза и тщательно отмойте сустав от остатков дебриса
- Под передний фланец протеза поместите губчатую костную ткань, полученную в ходе резекции костей
- Удалите винт в локтевом компоненте
- Соедините компоненты и зафиксируйте соединительным колпачком
- Зафиксируйте колпачок идущим в комплекте винтом с использование динамометрической отвертки
- На рисунке 21 оценивается глубина введения ограничителя цемента относительно ножки компонента
- На рисунке 22 показано окончательное положение плечевого и локтевого компонентов перед их сочленением. Обратите внимание на положением плечевого компонента относительно оси сгибания/разгибания и костный трансплантат под передним фланцем протеза
- На рисунке 23 показан механизм сочленения компонентов протеза. На рисунке 23, А показан вид протеза до установки локтевого колпачка. На рисунке 23, Б колпачок фиксируется винтом. На рисунке 23, В показан окончательный вид протеза
Нюансы 7 этапа операции:
• Передний фланец протеза (в сочетании с костной пластикой) противостоит ротационным воздействиям и направленным кзади нагрузкам, действующим в области локтевого сустава
• Аккуратное введение ограничителей цемента и компонентов позволяет избежать переломов
• Не ждите слишком долго после замешивания компонентов цемента, поскольку сопло шприца достаточно узкое и при увеличении вязкости цемента его введение будет затруднено
• Также не следует слишком долго ждать после введения цемента — каналы могут быть достаточно узкие и при увеличении вязкости цемента могут возникнуть сложности с установкой компонентов
Ошибки 7 этапа операции:
• Вправление компонентов до того, как цемент затвердеет, может привести к смещению плечевого компонента, который в условиях перелома дистального конца плечевой кости недостаточно прочно может быть фиксирован в канале
• Сохранение излишков цемента перед сочленением компонентов помешает правильной установке соединительного колпачка
• Отсутствие окклюзии костно-мозгового канала может привести к распространению цемента в проксимальную часть канала, что в последующем может затруднить протезирование плечевого сустава, а в условиях инфекционного осложнения затруднит удаление этого цемента
• Удаление винта из локтевого компонента до затвердевания цемента может привести к смещению компонента и снижению качества фиксации ножки компонента в канале
• Оставшиеся фрагменты цемента и костного дебриса в суставе приведут к износу и ранней несостоятельности импланта
Инструментарий и импланты 7 этапа операции:
• Система пульс-лаважа
• Ограничители цемента и инструментарий для их введения
• Малые сопла для введения цемента
• Цемент с антибиотиком
• Фиксирующий механизм протеза
Рисунок 24
Рисунок 25
8 этап: закрытие раны:
- Тщательно промойте рану, распустите турникет и выполните гемостаз
- Рефиксируйте коллатеральные связки с использованием нерассасывающегося шовного материла Fiberwire #2 и канюлированного винта в плечевом компоненте. Делать это следует при условии сохранения достаточного запаса костной ткани дистального конца плечевой кости, что у пациентов с переломами дистального конца плеча бывает нечасто
- Рефиксируйте общее сухожилие сгибателей к медиальной части сухожилия трехглавой мышцы погружными швами с использованием Этибонда #2
- При использовании латерального паралоктевого доступа разгибатели остаются интактными, однако при использовании паратриципитального доступа их необходимо рефиксировать к латеральной части трехглавой мышцы
- Паралоктевой доступ закрывается и сухожилие трехглавой мышцы восстанавливается погружными швами с использованием Этибонда #2
- Локтевой нерв фиксируется после транспозиции путем сшивания над ним подкожной клетчатки со сгибательно-пронаторной группой мышц двумя швами Викрилом #1
- В медиальную часть раны устанавливается дренаж
- Подкожная клетчатка ушивается викрилом 3-0, кожа — нейлоном 3-0
- На рисунке 24 показано закрытие раны при использовании паралоктевого доступа
- На рисунке 25 показаны швы между фасцией сгибателей и медиальным кожным лоскутом для фиксации локтевого нерва после его передней транспозиции
Нюансы 8 этапа операции:
• Чтобы уменьшить вероятность раздражения узлами мягких тканей и кожи, погружайте узлы в толщу тканей
• Чтобы уменьшить объем мертвого пространства по ходу срединного разреза, подкожную клетчатку ушивайте вместе с глубокой фасцией
• При использовании доступов с мобилизацией трехглавой мышцы последняя должна быть рефиксирована к локтевому отростку костными швами
