Показания для тотального эндопротезирования локтевого сустава при переломах дистального конца плечевой кости
а) Показания:
- Оскольчатые внутрисуставные переломы дистального конца плечевой кости у пожилых пациентов с низкими функциональными запросами
- Невозможность реконструкции суставной поверхности
- Возможность/готовность пациента соблюдать послеоперационные ограничения физической активности
- Низкое качество или дефицит костной ткани
- Исходный терминальный артрит локтевого сустава (воспалительный, дегенеративный, травматический)
Ошибки при выборе показаний:
• Активная инфекция
• Нейропатическая артропатия (Шарко)
• Низкое качество окружающих сустав мягких тканей
• Отсутствие необходимого импланта (когда ввиду характера повреждения мягких тканей/костей и несостоятельности стабилизирующих сустав структур предпочтительно использование связанного протеза)
Спорные вопросы:
• Пожилые пациенты с высокими функциональными запросами
• Пациенты моложе 65 лет
• Протезирование в условиях открытого перелома
• Протезирование в срочном или отсроченном порядке при тяжелых повреждениях мягких тканей
• Остеотомия локтевого отростка при попытке остеосинтеза и последующем эндопротезировании затрудняет фиксацию локтевого отростка
• Необходимость нагрузки на верхнюю конечность в послеоперационном периоде (например, использование ходунков, трости)
Варианты лечения:
- Консервативное лечение (т.е. наружная фиксация компрессирующими повязками, гипсовыми повязками, брейсами):
• У пациентов, имеющих противопоказания к операции, или пациентов с очень низкими функциональными запросами
- Остеосинтез:
• Более молодые и активные пациенты с высокими функциональными запросами
- Тотальное эндопротезирование локтевого сустава
- Гемиартропластика дистального конца плечевой кости
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Всестороннее клиническое обследование для выявления сопутствующих повреждений (особенно этой же верхней конечности — 17%)
- Общеклиническое обследование и стабилизация состояния
- Обеспечение базового уровня функциональной активности, оценка ожиданий пациента и поддержка
- Выявление сопутствующих заболеваний, повреждений, инфекций
- Оценка характера повреждения/качества мягких тканей
- Оценка нейрососудистого статуса (локтевой нерв: симптомы повреждения у 26% пациентов с переломами дистального конца плечевой кости, у 25% после тотального эндопротезирования локтевого сустава [ТЭЛС])
- Рентгенография (передне-задняя [ПЗ] и боковая проекции локтевого сустава, плеча и предплечья)
- Архив рентгенограмм в случаях, если ранее уже выполнялось вмешательство на локтевом суставе
- Компьютерная томография (КТ) информативна в отношении оценки характера перелома (т.е. доступности его для открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF), качества костной ткани и т.д.)
- На рисунках 1 и 2 представлены рентгенограммы локтевого сустава при переломе дистального конца плечевой кости со значительным разрушением суставной поверхности. Это 77-летний пациент с минимальными функциональными запросами. Ему было выполнено тотальное эндопротезирование локтевого сустава
Рисунок 3
Рисунок 4
в) Хирургическая анатомия:
- Дистальный суставной конец плечевой кости образован блоком и головчатым возвышением (продолжения внутреннего и наружного мыщелков плеча)
- Блок имеет форму катушки с амплитудой движений в пределах 300°. Блок сочленяется с локтевым отростком локтевой кости (большой сигмовидной вырезкой)
- Головчатое возвышение имеет сферическую форму и сочленяется с головкой лучевой кости
- Диафиз плечевой кости имеет в различной степени выраженный изгиб, вершина которого направлена кзади, что необходимо учитывать при использовании плечевого компонента с длинной ножкой (рис. 3)
- Проксимальный конец локтевой кости изгибается в направлении лучевой кости, плоская тыльная поверхность его параллельна оси движения
- Внутренний надмыщелок плеча является местом начала медиальной коллатеральной связки (в области передненижней поверхности) и сгибательно-пронаторного мышечного комплекса (рис. 4)
- Наружный надмыщелок и надмыщелковый гребень являются местом начала латеральной коллатеральной связки и мышц-разгибателей
- Плечелоктевой сустав — это сложный блоковидный (шарнирный) сустав, плоскость которого развернута наружу на 3-9° и находится в положении вальгуса 4-8° относительно диафиза плеча (перпендикуляра к трансэпикондилярной оси). Ось движений в этом суставе ротирована в среднем на 14° по отношению к задней плоской поверхности дистального конца плечевой кости и смещена на 6 мм вперед относительно диафиза плеча
- Плечелучевой и проксимальный лучелоктевой суставы обеспечивают пронацию и супинацию предплечья
- Первичная стабильность локтевого сустава обеспечивается формой суставных поверхностей плечелоктевого сочленения, а также коллатеральными связочными комплексами
- Вторичная стабильность обеспечивается плечелучевым суставом, сгибателями и разгибателями, капсулой сустава
- Лучевой нерв выходит из спиральной борозды на расстоянии 10-14 см проксимальнее наружного надмыщелка и следует вперед через межмышечную перегородку примерно на 10 см выше суставной щели. Далее нерв идет между плечевой и плечелучевой мышцами, разделяясь на уровне плечелучевого сустава на поверхностный лучевой и задний межкостный нервы
- Локтевой нерв примерно на 8 см проксимальнее внутреннего надмыщелка прободает межмышечную перегородку и входит в кубитальный канал. После выхода из канала нерв следует между двумя головками локтевого сгибателя кисти (ЛоСК)
- Срединный нерв и плечевая артерия следуют по передней поверхности локтевого сустава над капсулой. При ТЭЛС они визуализируются редко
Рисунок 5
Дизайн протеза:
- Тотальные эндопротезы локтевого сустава могут быть не связанными, связанными и конвертабельными:
• Обязательным условием использования не связанного протеза является интактность или репарабельность медиальных/латеральных связок
• Связанные протезы включают полусвязанные типы протезов, обеспечивающие некоторые варусные, вальгусные и ротационные движения (около 6-8°)
• Также существуют конвертабельные типы протезов, которые в зависимости от интраоперационных находок могут использоваться как с связанном, так и в не связанном виде
• На рисунке 5 показан конвертабельный тотальный эндопротез локтевого сустава Latitude EV (Wright Medical Technology, Memphis, TN) и отдельно показан механизм связывания компонентов
- Не связанные протезы потенциально характеризуются более низкой частотой износа полиэтилена в связи со снижением нагрузок на границе цемент/кость. Однако, поскольку компоненты протеза не связаны друг с другом, стабильность протеза обеспечивается тщательным соблюдением хирургической техники и восстановлением окружающих сустав мягких тканей
- Еще одним вариантом лечения не реконструктабельных переломов дистального конца плечевой кости является гемиартропластика, которая обычно показана более молодым и активным пациентам с интактными проксимальными суставными концами лучевой и локтевой костей, у которых возможно восстановление стабильности периартикулярных мягких тканей
• Гемиартропластика локтевого сустава также при необходимости может конвертироваться в тотальное эндопротезирование