МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 
Содержание темы:
  1. Показания для операции
  2. Техника, этапы операции
  3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

Показания для тотального эндопротезирования локтевого сустава при переломах дистального конца плечевой кости

а) Показания:
- Оскольчатые внутрисуставные переломы дистального конца плечевой кости у пожилых пациентов с низкими функциональными запросами
- Невозможность реконструкции суставной поверхности
- Возможность/готовность пациента соблюдать послеоперационные ограничения физической активности
- Низкое качество или дефицит костной ткани
- Исходный терминальный артрит локтевого сустава (воспалительный, дегенеративный, травматический)

Ошибки при выборе показаний:
• Активная инфекция
• Нейропатическая артропатия (Шарко)
• Низкое качество окружающих сустав мягких тканей
• Отсутствие необходимого импланта (когда ввиду характера повреждения мягких тканей/костей и несостоятельности стабилизирующих сустав структур предпочтительно использование связанного протеза)

Спорные вопросы:
• Пожилые пациенты с высокими функциональными запросами
• Пациенты моложе 65 лет
• Протезирование в условиях открытого перелома
• Протезирование в срочном или отсроченном порядке при тяжелых повреждениях мягких тканей
• Остеотомия локтевого отростка при попытке остеосинтеза и последующем эндопротезировании затрудняет фиксацию локтевого отростка
• Необходимость нагрузки на верхнюю конечность в послеоперационном периоде (например, использование ходунков, трости)

Варианты лечения:
- Консервативное лечение (т.е. наружная фиксация компрессирующими повязками, гипсовыми повязками, брейсами):
• У пациентов, имеющих противопоказания к операции, или пациентов с очень низкими функциональными запросами
- Остеосинтез:
• Более молодые и активные пациенты с высокими функциональными запросами
- Тотальное эндопротезирование локтевого сустава
- Гемиартропластика дистального конца плечевой кости

Операция тотального эндопротезирования локтевого сустава при переломах дистального конца плечевой кости
Рисунок 1
Операция тотального эндопротезирования локтевого сустава при переломах дистального конца плечевой кости
Рисунок 2

б) Обследование и лучевая диагностика:
- Всестороннее клиническое обследование для выявления сопутствующих повреждений (особенно этой же верхней конечности — 17%)
- Общеклиническое обследование и стабилизация состояния
- Обеспечение базового уровня функциональной активности, оценка ожиданий пациента и поддержка
- Выявление сопутствующих заболеваний, повреждений, инфекций
- Оценка характера повреждения/качества мягких тканей
- Оценка нейрососудистого статуса (локтевой нерв: симптомы повреждения у 26% пациентов с переломами дистального конца плечевой кости, у 25% после тотального эндопротезирования локтевого сустава [ТЭЛС])
- Рентгенография (передне-задняя [ПЗ] и боковая проекции локтевого сустава, плеча и предплечья)
- Архив рентгенограмм в случаях, если ранее уже выполнялось вмешательство на локтевом суставе
- Компьютерная томография (КТ) информативна в отношении оценки характера перелома (т.е. доступности его для открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF), качества костной ткани и т.д.)
- На рисунках 1 и 2 представлены рентгенограммы локтевого сустава при переломе дистального конца плечевой кости со значительным разрушением суставной поверхности. Это 77-летний пациент с минимальными функциональными запросами. Ему было выполнено тотальное эндопротезирование локтевого сустава

Операция тотального эндопротезирования локтевого сустава при переломах дистального конца плечевой кости
Рисунок 3
Операция тотального эндопротезирования локтевого сустава при переломах дистального конца плечевой кости
Рисунок 4

в) Хирургическая анатомия:
- Дистальный суставной конец плечевой кости образован блоком и головчатым возвышением (продолжения внутреннего и наружного мыщелков плеча)
- Блок имеет форму катушки с амплитудой движений в пределах 300°. Блок сочленяется с локтевым отростком локтевой кости (большой сигмовидной вырезкой)
- Головчатое возвышение имеет сферическую форму и сочленяется с головкой лучевой кости
- Диафиз плечевой кости имеет в различной степени выраженный изгиб, вершина которого направлена кзади, что необходимо учитывать при использовании плечевого компонента с длинной ножкой (рис. 3)
- Проксимальный конец локтевой кости изгибается в направлении лучевой кости, плоская тыльная поверхность его параллельна оси движения
- Внутренний надмыщелок плеча является местом начала медиальной коллатеральной связки (в области передненижней поверхности) и сгибательно-пронаторного мышечного комплекса (рис. 4)
- Наружный надмыщелок и надмыщелковый гребень являются местом начала латеральной коллатеральной связки и мышц-разгибателей
- Плечелоктевой сустав — это сложный блоковидный (шарнирный) сустав, плоскость которого развернута наружу на 3-9° и находится в положении вальгуса 4-8° относительно диафиза плеча (перпендикуляра к трансэпикондилярной оси). Ось движений в этом суставе ротирована в среднем на 14° по отношению к задней плоской поверхности дистального конца плечевой кости и смещена на 6 мм вперед относительно диафиза плеча
- Плечелучевой и проксимальный лучелоктевой суставы обеспечивают пронацию и супинацию предплечья
- Первичная стабильность локтевого сустава обеспечивается формой суставных поверхностей плечелоктевого сочленения, а также коллатеральными связочными комплексами
- Вторичная стабильность обеспечивается плечелучевым суставом, сгибателями и разгибателями, капсулой сустава
- Лучевой нерв выходит из спиральной борозды на расстоянии 10-14 см проксимальнее наружного надмыщелка и следует вперед через межмышечную перегородку примерно на 10 см выше суставной щели. Далее нерв идет между плечевой и плечелучевой мышцами, разделяясь на уровне плечелучевого сустава на поверхностный лучевой и задний межкостный нервы
- Локтевой нерв примерно на 8 см проксимальнее внутреннего надмыщелка прободает межмышечную перегородку и входит в кубитальный канал. После выхода из канала нерв следует между двумя головками локтевого сгибателя кисти (ЛоСК)
- Срединный нерв и плечевая артерия следуют по передней поверхности локтевого сустава над капсулой. При ТЭЛС они визуализируются редко

Операция тотального эндопротезирования локтевого сустава при переломах дистального конца плечевой кости
Рисунок 5

Дизайн протеза:
- Тотальные эндопротезы локтевого сустава могут быть не связанными, связанными и конвертабельными:
• Обязательным условием использования не связанного протеза является интактность или репарабельность медиальных/латеральных связок
• Связанные протезы включают полусвязанные типы протезов, обеспечивающие некоторые варусные, вальгусные и ротационные движения (около 6-8°)
• Также существуют конвертабельные типы протезов, которые в зависимости от интраоперационных находок могут использоваться как с связанном, так и в не связанном виде
• На рисунке 5 показан конвертабельный тотальный эндопротез локтевого сустава Latitude EV (Wright Medical Technology, Memphis, TN) и отдельно показан механизм связывания компонентов
- Не связанные протезы потенциально характеризуются более низкой частотой износа полиэтилена в связи со снижением нагрузок на границе цемент/кость. Однако, поскольку компоненты протеза не связаны друг с другом, стабильность протеза обеспечивается тщательным соблюдением хирургической техники и восстановлением окружающих сустав мягких тканей
- Еще одним вариантом лечения не реконструктабельных переломов дистального конца плечевой кости является гемиартропластика, которая обычно показана более молодым и активным пациентам с интактными проксимальными суставными концами лучевой и локтевой костей, у которых возможно восстановление стабильности периартикулярных мягких тканей
• Гемиартропластика локтевого сустава также при необходимости может конвертироваться в тотальное эндопротезирование

- Также рекомендуем "Техника, этапы операции тотального эндопротезирования локтевого сустава при переломах дистального конца плечевой кости"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.8.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.