Уход после операции коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы с использованием Скарф-остеотомии и ее результаты
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- Клиническая картина до операции (рис. 31) сравнивается с клинической картиной после (рис.32)
- Через две недели после операции и после снятия швов послеоперационная повязка (рис. 33) заменяется на специальный послеоперационный носок (рис. 34)
- Пациентам разрешается ходить с полной нагрузкой на стопу сразу после операции, используя специальную послеоперационную обувь (рис. 35) с закругленной подошвой (Schuh, 2010), которую они носят на протяжении четырех недель, после чего рекомендуется ношение комфортных кроссовок
- Пациентам рекомендуется постепенно увеличивать продолжительность прогулок в зависимости от выраженности остаточных болевых ощущений и отека
- Через четыре недели после операции назначается контрольная рентгенография для оценки качества фиксации и признаков консолидации остеотомии (рис. 36, 37 и 38)
- Через четыре недели после операции назначается физиотерапия под руководством физиотерапевта. Обычно достаточно 4-6 посещений (Schuh, 2010)
- Бег и интенсивные физические нагрузки допускаются через 10 недель после операции
Рисунок 31
Рисунок 32
Рисунок 33
Рисунок 34
Рисунок 35
Рисунок 36
Рисунок 37
Рисунок 38
б) Список использованной литературы:
Bock Р, Kluger R, Kristen КН, Mittlbock М, Schuh R, Trnka HJ. The Scarf osteotomy with minimally invasive lateral release for treatment of hallux valgus deformity: intermediate and long-term results. J Bone Joint Surg Am 2015;97:1238-45. Из 108 пациентов (115 стоп), которым выполнялась остеотомия Скарф 93 пациента (93 стопы) наблюдались в среднем 124 месяца после операции. Клиническое обследование перед операцией и последний послеоперационный осмотр включали оценку объема движений, выраженности болевого синдрома по ВАШ и оценку по шкале AOFAS. Средние показатели по шкале AOFAS увеличились с 57 баллов до операции до 97 баллов. Все рентгенологические показатели (HVA, IMA, DMAA и положение сесамовидных костей) значительно (Р<0,05) улучшились по сравнению с предоперационными показателями. Частота рецидивов вальгусной деформации (HVA>20°) на момент последнего осмотра составила 30%, однако неизвестно, повлияли ли эти рецидивы на функциональный результат или качество жизни пациентов (IV уровень доказательности [клинические случаи]).
Bock Р, Lanz U, Kroner A, Grabmeier G, Engel A. The Scarf osteotomy. A salvage procedure for recurrent hallux valgus in selected cases. Clin Orthop Relat Res 2010;468:2177-87 (Level IV evidence [case series]). Авторы оценили, насколько остеотомия Скарф позволяет купировать болевой синдром, улучшить показатели шкалы AOFAS, устранить деформацию и предотвратить ее рецидив, если используется в качестве ревизионного вмешательства. При минимальном периоде послеоперационного наблюдения 24 месяца авторы показали, что в качестве ревизионной операции такая остеотомия позволяет добиться клинического и рентгенологического улучшения у большинства пациентов. Coetzee JC. Scarf osteotomy for hallux valgus repair: the dark side. Foot Ankle Int 2003;24:29-33. Авторы приводят результаты лечения 12 пациентов и заостряют внимание на потенциальных ошибках, которые они наблюдали и самой частой из которых была взаимная им-пакция костных фрагментов с потерей высоты плюсневой кости (35%). 45% пациентов через год операции были не удовлетворены проведенным лечением (IV уровень доказательности [клинические случаи]).
Coughlin MJ, Jones CP. Hallux valgus: demographics, etiology, and radiographic assessment. Foot Ankle Int 2007;28:759-77. Авторы на основании результатов лечения 103 пациентов проводят исчерпывающий анализ объективных и рентгенологических данных, необходимых для принятия решения в отношении выбора метода коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы (V уровень доказательности [мнение эксперта]).
Deenik A, van Mammeren Н, de Visser Е, de Waal Malefjt M, Draijer F, de Bie R. Equivalent correction in Scarf and Chevron osteotomy in moderate and severe hallux valgus: a randomized controlled trial. Foot Ankle Int 2009;29:1209-15. В исследование включено 136 стоп, которые разбиты на группы в зависимости от значения IMA (легкая, умеренная и тяжелая деформация). В 66 случаях выполнена остеотомия Скарф, в 70—шевронная. Последняя оказалась менее эффективна в отношении коррекции HVA и IMA. После Скарф-остеотомии отмечена более высокая частота хронического регионарного болевого синдрома, а после шевронной—более высокая частота аваскулярного некроза. Статистически значимой разницы в отношении частоты вторичного подвывиха первого ПФС (19%) в обеих группах не обнаружено (I уровень доказательности [проспективное рандомизированное исследование]).
Easley ME. Trnka HJ. Current concepts review: hallux valgus part II: operative treatment. Foot Ankle Int 2007;28:748-58. В работе представлен обзор дистальных (простая резекция, вмешательства на мягких тканях, шевронная остеотомия, резекционная артропластика Keller) и проксимальных (овальная остеотомия, проксимальная шевронная остеотомия, открывающаяся и закрывающаяся клиновидные остеотомии, косая остеотомия Ludloff, Скарф-остеотомия, артродез первого ПКС, двойные/тройные остеотомии и артродез первого ПФС) вмешательств на первом луче. Обсуждаются клинические, рентгенологические и биомеханические аспекты, оцениваются уровни доказательности и сила рекомендаций, основывающихся на литературных данных, посвященных этим вмешательствам (V уровень доказательности [мнение эксперта]).
Schneider W. Influence of different anatomical structures on distal soft tissue procedure in hallux valgus surgery. Foot Ankle Int 2012;33(11):991—6. Рассечение латеральной плюсне-сесамовидной подвешивающей связки является ключевым компонентом эффективного латерального релиза. Релиз глубокой поперечной связки плюсны и сухожилия приводящей мышцы не влияет на возможности коррекции вальгусной деформации. Авторы считают, что короткую латеральную сесамовидно-фа-ланговую связку и подошвенное прикрепление капсулы сустава во избежание риска нестабильности сустава необходимо сохранять.
Schuh R, Hofstaetter SG, Adams Jr SB, Pichler F, Kristen KH, Tmka HJ. Rehabilitation after hallux valgus surgery: importance of physical therapy to restore weight bearing of the first ray during the stance phase. Phys Ther 2009;89:934-45. В исследование включены 30 пациентов, которым по поводу легкой и умеренной вальгусной деформации выполнены остеотомии Austin (п=20) и Скарф (п= 10). Через четыре недели после операции всем пациентам назначалась мультимодальная программа реабилитации, занятия проводились раз в неделю на протяжении 4-6 недель. Перед операцией и через 4,6 и 8 недель после нее пациентам выполнялась педобарография. Полученные результаты позволяют предположить, что послеоперационная физиотерапия и тренировка ходьбы позволяет добиться более благоприятных функциональных результатов коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы.
Schuh R, Adams S, Hofstaetter SG, Krismer M, Trnka HJ. Plantar loading after Chevron osteotomy combined with postoperative physical therapy. Foot Ankle Int 2010;31:980-6. Результаты этого исследования позволяют предположить, что послеоперационная физиотерапия и тренировка ходьбы при шевронной остеотомии позволяют добиться более благоприятного распределения нагрузки на первый палец и первый луч стопы.
Schuh R, Trnka HJ, Sabo A, Reichel M, Kristen KH. Biomechanics of postoperative shoes: plantar pressure distribution, wearing characteristics and design criteria: a preliminary study. Arch Orthop Trauma Surg 2011;131:197-203. Модифицированная модель Rathberger показывает более благоприятные результаты в отношении распределения давления на подошву стопы и субъективных ощущений пациентов. Включение в модель дополнительного высокоэластичного и амортизирующего материала для поглощения нагрузок в области первого пальца и разгрузки переднего отдела стопы показало еще более оптимальные результаты. Результаты этого исследования свидетельствуют, что включение демпферного материала в области первого пальца в послеоперационной обуви позволяет минимизировать нагрузку на эту зону и увеличить уровень комфорта пациента.
Stamatis ED, Huber МН, Myerson MD. Transarticular distal soft-tissue release with an arthroscopic blade for hallux valgus correction. Foot Ankle Int 2004;25:13-8. Использование гибкого изогнутого артроскопического скальпеля обеспечивает полноценный релиз латеральной сесамовидной связки, латеральной капсулы первого ПФС и сухожилия приводящей мышцы. В 6% препаратов допущено повреждение латеральной головки сухожилия короткого сгибателя первого пальца. Повреждений сосудино-нерв-ного пучка первого межплюсневого промежутка или суставного хряща головки первой плюсневой кости не зафиксировано (V уровень доказательности [мнение эксперта, техническая заметка]).
Weil LS. Scarf osteotomy for correction of hallux valgus. Foot Ankle Clin 2000;5:559-80. Это статья одного из признанных экспертов в области хирургии стопы, популяризатора Скарф-остеотомии, особенно в Европе, где он начал выполнять эти операции с 1984 года. Скарф-остеотомия—это технически довольно требовательное вмешательство, отличающееся достаточно длительным периодом освоения, однако позволяющее добиться предсказуемого и удовлетворяющего как хирурга, так и пациента результата (V уровень доказательности [мнение эксперта]). Эти и другие многочисленные публикации служат подтверждением того, что Скарф-остеотомию можно рекомендовать в качестве метода лечения вальгусной деформации первого пальца стопы (сила рекомендаций В).
