1. Показания
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Пациента укладывают в положение на спине
- Валик под противоположный тазобедренный сустав позволяет ротировать конечность наружу, что улучшает обзор медиальной поверхности оперируемой стопы
- На уровне бедра или голеностопного сустава может быть наложен турникет
- Операция выполняется в условиях регионарной анестезии (бедренно-седалищньй или подколенно-подкожный блок) и является операцией одного дня. Регионарная анестезия позволяет добиться оптимального обезболивания в послеоперационном периоде и уменьшить потребность в препаратах для общей анестезии

б) Порты и доступы:
- Выполняется продольный разрез по внутренней поверхности стопы. Длина разреза должна обеспечивать доступ к головке плюсневой кости и основанию проксимальной фаланги (рис. 6, А):
• В пределах доступа выделите и защитите тыльный кожный чувствительный нерв (см. рис. 5, Б)
• Идентифицируйте в ране медиальный подошвенный чувствительный нерв, который также не должен быть поврежден во время операции
- Для релиза латеральной капсулы и сухожилия приводящей мышцы обычно выполняется продольный разрез длиной 2 см в первом межплюсневом промежутке (рис. 6, Б).

Нюансы:
• Во время операции фиксируйте любые дегенеративные изменения, которые могли быть не видны на рентгенограммах. Осмотрите обе сесамовидные кости и всю суставную поверхность головки плюсневой кости. Даже слабо выраженные дегенеративные изменения могут быть причиной симптомов, которые будут сохраняться после операции

в) Техника операции:

1 этап:
- Выполните продольный разрез капсулы и обнажите медиальную поверхность головки плюсневой, кости. Проксимальная и дистальная точки прикрепления капсулы должны оставаться интактными
- Выведите в рану головку плюсневой кости так, чтобы стала видна сагиттальная борозда (рис. 7)

Нюансы 1 этапа операции:
- Резекции подлежит лишь небольшая порция медиального экзостоза головки плюсневой кости. Головка в последующем будет смещена латерально, поэтому в значительной резекции ее медиальной части нет необходимости
- Чем шире головка первой.плюсневой кости, тем сильней ее можно сместить латерально и тем самым в более значительной степени корригировать IMA

2 этап:
- Несколько кнутри от сагиттальной борозды резецируйте медиальный экзостоз (рис. 8). Опил должен быть параллелен медиальной поверхности диафиза плюсневой кости или располагаться под некоторым углом к медиальному краю стопы (рис. 9). Медиальная кортикальная пластинка диафиза должна оставаться интактной
- Во избежание избыточнойшотери кости во время опилов используйте тонкое пильное полотно

3 этап:
- Тупо кончиком пальца углубите доступ в первом межплюсневом промежутке. Таким образом вы не повредите конечные, ветви поверхностного малоберцового нерва и первой тыльной артерии плюсны
- В области этого доступа обнажите латеральную капсулу.

Нюансы 3 этапа операции. Всегда осматривайте на предмет дегенеративных изменений латеральную сесамовидную кость. При грубых дегенеративных изменениях или невозможности ее репозиции под головку плюсневой кости может быть показана резекция сесамовидной кости, однако необходимость в подобном возникает редко. Кроме того, резекция латеральной сесамовидной кости значительно увеличивает риск развития варусной деформации первого пальца

4 этап:
- Установите между первой и второй плюсневыми костями ретрактор Weitlaner или пластинчатый расширитель:
• Локализуйте латеральную сесамовидную кость и к тылу от нее горизонтальным разрезом рассеките капсулу сустава (рис, 10)
• Мобилизуйте сесамовидную кость проксимально и дистально с тем, чтобы в последующем стала возможной ее репозиция под головку плюсневой кости (рис. 11)
- Длинный сгибатель первого пальца располагается медиальнее сесамовидной кости. При выполнении описанных манипуляций это сухожилие не должно быть повреждено (см. рис. 4)
- Отсеките прикрепляющееся к сесамовидной кости и проксимальной фаланге сухожилие приводящей мышцы (рис. 12). Более широкого релиза латеральной капсулы следует избегать, поскольку это может нарушить кровоснабжение головки плюсневой кости (рис. 5, А)
- В рассечении поперечной межплюсневой связки обычно нет необходимости (рис. 13)

Нюансы 4 этапа операции:
• В головку плюсневой кости под фдюо-роскопическим контролем можно ввести спицу параллельно суставной по-верхности. Эта спица послужит направляющей для последующей остеотомии. Спица и линия опила могут направляться несколько дистально или проксимально, если требуется удлинение или укорочение плюсневой кости
• Длинная подошвенная, часть остеотомии, позволяет сохранить кровоснабжение головки плюсневой кости, осуществляемое со стороны ее подошвенной поверхности

Ошибки 4 этапа операции:
• Угол остеотомии <70° сформирует либо слишком длинную подошвенную порцию головки, либо такую ее тыльную часть, которая не оставит достаточного пространства для введения компрессирующего винта
• При выполнении опила в области латеральной кортикальной стенки плюсневой кости избегайте повреждения сосудистого пучка, расположещого в первом межплюсневом промежутке

5 этап:
- Перфорируйте латеральную капсулу на уровне сустава лезвием скальпеля (рис. 14)
- Удерживая головки плюсневых костей вместе, придайте первому пальцу варусное положение с тем, чтобы добиться разрыва капсулы. Обычно этот разрыв хорошо слышно ухом (рис. 15)
- На этом этапе при сближении головок первой и второй плюсневых костей латеральная сесамовидная кость должна хорошо вправляться на место

6 этап:
- С помощью маркера на головке первой плюсневой кости маркируется V-образная линия остеотомии (рис. 16). Вершина остеотомии должна располагаться на расстоянии, по крайней мере, 1 см от суставной поверхности. Подошвенная порция остеотомии должна быть примерно в два раза длиннее тыльной. Вершина остеотомии должна находиться дорзальнее продольной оси плюсневой кости
- Угол между тыльной и подошвенной порциями остеотомии составляет 70-80°. Опилы выполняются сагиттальной микропилой при постоянном орошении холодным физиологическим раствором
- Подошвенная порция остеотомии должна заканчиваться проксимальнее плюсне-сесамовидного сочленения (рис. 17)
- При выполнении остеотомии необходимо защитить сухожилие длинного разгибателя первого пальца, тыльные и подошвенные чувствительные нервы.

Нюансы 6 этапа операции:
• Головку плюсневой кости можно сместить до половины ее ширины без риска нестабильной фиксации. Поэтому точная величина смещения зависит от ширины головки. Маленькую головку можно сместить только на 3 мм, а крупную — до 1 см.

Ошибки 6 этапа операции:
• Избегайте избыточного давления на головку плюсневой кости. Остеотомия через вершину опила может продлиться на суставную поверхность

7 этап:
- Головка плюсневой кости стабилизируется пальцем, а диафиз смещается медиально с помощью цапки (рис. 18)
- В зависимости от ширины головка смещается на 5-10 мм
- Если сместить головку не получается, следует вновь воспользоваться пилой. Обычно незавершенной оказывается проксимальная часть подошвенной порции остеотомии
- При высоком значении DMAA в дистальной части тыльного опила диафиза можно сформировать и удалить небольшой (1-3 мм) косой клин. Полотно пилы само по себе выбирает 1 мм кости, что необходимо учитывать при формировании клина

Нюансы 7 этапа операции:
• Перед тем, как использовать канюлиро-ванный измеритель глубины, всегда осматривайте суставную поверхность головки плюсневой кости: блица не должна ее перфорировать. Ввиду изгибов головки плюсневой кости флюороско-пическое положение спицы может казаться нормальным, а она на самом деле проникает в сустав (рис. 19)
• Перед измерением глубины погружения спицы не лишним будет сформировать по ней канал для винта, в таком случае измеритель глубины плотней будет прилегать к тыльной кортикальной пластинке и обеспечит более точное измерение
• Перед введением винта убедитесь, что суставная поверхности головки плюсневой кости не в вальгусном положении, что может быть связано с недостаточной коррекцией DMAA, неправильным выбором направления остеотомии или сколачиванием фрагментов друг с другом в латеральной части остеотомии

8 этап:
- Через зону остеотомии в направлении с тыла и медиально в сторону подошвы и латерально вводится направляющая спица 1,1 мм (рис. 20). Спица должна доходить до суставной поверхности, но не перфорировать ее. По спице определяется необходимая длина винта. Истинный размер винта во избежание пенетрации суставной поверхности в момент компрессии фрагментов выбирается на 2—4 мм меньше полученного значения
- Оцените положение спицы и головки плюсневой кости при флюороскопии

9 этап:
- Рассверливайте сверлом только плотную тыльную кортикальную пластинку плюсневой кости. Более глубокое сверление при использовании самосверлящих/ нарезающих винтов не требуется. Возьмите винт подходящего размера (рис. 21 и 22). Фрагменты в момент введения винта удерживаются в положении компрессии с помощью цапки или за счет ручного давления
- Выстоящий внутрь край опила диафиза плюсневой кости резецируется с помощью реципроктного мини-рашпиля (рис. 23)
- Избыточная порция капсулы сустава резецируется (рис. 23). Для натяжения капсулы выполняется ее вертикальный разрез проксимальнее суставной щели (рис. 25). Для шва капсулы используйте рассасывающийся шовный материал 2-0. Оцените подвижность плюснефалангового сустава
- Распустите турникет и выполните тщательный гемостаз. Подкожные ткани ушиваются Викрилом 4-0, кожа—нейлоном 4-0
- По завершении операции используется внешняя шина, удерживающая первый палец в положении легкой гиперкоррекции.

Нюансы 9 этапа операции:
• Если имеет место межфаланговая вальгусная деформация первого пальца, в результате которой первый палец контактирует со вторым пальцем, может быть выполнена закрывающаяся клиновидная остеотомия проксимальной фаланги первого пальца (рис. 26). Латеральная кортикальная пластинка проксимальной фаланги при этом должна оставаться интактной, а размер клина не должен превышать 1-2 мм. Остеотомия фиксируется небольшим 2,4-мм канюлированным винтом

Ошибки 9 этапа операции:
• Недостаточная коррекция деформации за счет остеотомии может привести к тому, что хирург попытается скорректировать положение первого пальца за счет избыточного натяжения медиальной капсулы. Это может привести к тугоподвижности сустава

г) Спорные моменты:
• Возможно использование различных вариантов разрезов капсулы: L-образный с тыльным или подошвенным горизонт тальным разрезом, Y-образный. Каких-либо преимуществ таких разрезов над другими не выявлено

- Также рекомендуем "Уход после операции коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы с модифицированной шевронной остеотомией и ее результаты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.6.2022