Показания для операции коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы с модифицированной шевронной остеотомией
а) Показания для операции:
- Вальгусная деформация первого пальца стопы с болевым синдромом
- Трудности с подбором и ношением обуви
- Связанные с деформацией проблемы в повседневной жизни
- Легкая и умеренно выраженная деформация (угол вальгусной деформации [HVA] <30°, межплюсневый угол [IMA] <13-15°)
- У пациентов с высокими значениями дистального плюсневого суставного угла (DMAA) шевронная остеотомия должна выполняться в варианте закрывающейся клиновидной остеотомии
б) Ошибки:
• Умеренные дегенеративные изменения сустава обычно служат противопоказанием к операции
• Нарушение периферического кровообращения
• Изъязвление кожи в области деформации
• Гипермобильнрсть первого луча
• Остеопороз, который может оказаться проблемой при этой технике за счет снижения качества фиксации винта
• У пациентов с коротким первым лучом более оптимальной может быть базальная открывающаяся остеотомия (с фиксацией низкопрофильной пластинкой Arthrex), которая не приведет к еще большему укорочению первого луча
• Аваскулярный некроз головки первой плюсневой кости, согласно данным литературы, является одним из осложнений этой операции, которое, однако, при соблюдении техники вмешательства встречается достаточно редко
• У пациентов, которые после операции продолжают носить тесную обувь и обувь на высоком каблуке, вальгусная деформация первого пальца в той или иной мере возвращается
Рисунок 1.
Рисунок 2.
Рисунок 3.
в) Обследование и лучевая диагностика перед операцией:
• Выраженность вальгусной деформации оценивается в положении стоя (рис. 1)
• Зона деформации обычно выглядит гиперемированной вследствие постоянного контакта с обувью
• Межфаланговый сустав первого пальца осматривается на предмет наличия межфаланговой вальгусной деформации (межфаланговый вальгус-угол >10°). В таких случаях может быть показана закрывающаяся клиновидная остеотомия проксимальной фаланги пальца
• Гипермобильность первого луча. Хоть и не часто, но может быть показан артродез плюснеклиновидного сустава
• Возможно наличие плоскостопия, сочетающегося с вальгусной установкой пяточной кости. Эта деформацйящрактичёски никогда не требует одномоментной с деформацией первого луча коррекции
• Рентгенография стопы в положении стоя в прямой (рис. 2, А) и боковой (рис. 3) проекциях:
- Измеряются значения первого плюснефалангового угла и IMA (рис. 2, Б), исключаетсящаличие metatarsus adductus (приведенной плюсны), характеризующейся невысокими значениями IMA
- Измеряется DMAA, который, может потребовать коррекции при значениях более 10°. На рентгенологическое значение этого угла может оказывать влияние некоторая ротация стопы,'поэтому для более точной оценки бывает необходима интраоперационная флюороскопия
- Оценивается выраженность дегенеративных изменений первого плюснефалангового сустава и плюсне-сесамовидного сочленения, а также положение сесамовидных костей (степень подвывиха сесамовидных костей относительно головки первой плюсневой кости)
г) Спорные моменты:
• Проксимальная остеотомия первой плюсневой кости является гораздо белее мощным способом коррекции вальгусной деформации, чем дистальная шевронная остеотомия. Проксимальная остеотомия является предпочтительным методом при умеренных и тяжелых деформациях. Конечно, показания к шевронной остеотомии можно «искусственно» расширить, однако есть ли в этом смысл, ведь результаты альтернативных операций, включая проксимальную остеотомию, тоже очень хороши
• У пациентов с metatarsus adductus IMA на рентгенограммах будет казаться небольшим, однако это ложное впечатление, и таким пациентам также нередко показана проксимальная остеотомия
• Одномоментные двусторонние коррекции технически возможны, однако не все пациенты хорошо их переносят, поэтому рекомендовать подобное не следует
• Использование самосверлящих/нарезающих винтов для фиксации остеотомии упрощает процесс подготовки канала для фиксирующего остеотомию винта
Рисунок 4.
Рисунок 5.
д) Хирургическая анатомия:
- Кости и связки первого пальца (рис. 4)
- Кровоснабжение первого пальца (рис. 5, А)
- Иннервация первой и второй плюсневых костей и пальцев (рис. 5, Б)
е) Варианты лечения:
• Модификация носимой обуви: низкий каблук (<2,5 см) и просторная носовая часть. Растягивание носовой части обуви в области деформированного пальца:
- Покупать новую пару обуви следует в конце дня/после физической нагрузки. (отек стопы наиболее выражен)
- Предпочтение следует отдавать обуви из мягких тянущихся материалов, принимающих форму стопы (стопа не должна принимать форму обуви)
• Возможно ношение спортивной обуви со стельками, поддерживающими медиальный продольный свод стопы
