1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, результаты, список литературы

а) Положение пациента:
- Положение на спине
- Стопа располагается у края операционного стола
- Стандартная обработка стопь;
- В использовании турникета обычно нет необходимости:
• При операциях под местной анестезией возможно использование турникета на уровне голеностопного сустава
• При операциях в условиях общей или спинальной анестезии возможно наложение турникета на уровне бедра

б) Анестезия:
- Блокада на уровне голеностопного сустава (большеберцовый нерв, поверхностный и глубокий малоберцовые нервы)
- Общая анестезия (применяется редко)

Нюансы анестезии. Назначение пациенту перед проведением блокады анксиолитиков бензодиазепинового ряда позволяет притупить болевую чувствительность и выполнить блокаду более комфортно для пациента

в) Порты/доступы:
- Выполняется продольный медиальный разрез в областищеврого ПФС, начинающийся на уровне проксимальной половины проксимальной фаланги и продолжающийся до проксимальной трети первой плюсневой кости (рис. 5)
- В пределах доступа обнажается капсула сустава, при этом должны быть мобилизованы и защищены подошвенные и тыльные чувствительные нервы.

г) Техника операции. Нюансы техники. Если дополнительно планируется остеотомия Akin (медиальная закрывающаяся остеотомия проксимальной фаланги), то разрез необходимо продлить дистальнее.

1 этап:
- Капсула первого ПФС рассекается в продольном направлении (рис. 6)
- Капсула и надкостница мобилизуются к тылу вдоль медиальной поверхности основания проксимальной фаланги, головки и диафиза плюсневой кости.

Ошибки 1 этапа. При мобилизации капсулы необходимо сохранить кровоснабжение головки плюсневой кости, осуществляемое со стороны ее тыльной и подошвенной поверхности.

Нюансы 1 этапа. Предварительная экономная резекция псевдоэкзостоза головки первой плюсневой кости упрощает правильный выбор стартовой точки для Z-остеотомии.

2 этап:
- Для полноценного восстановления положения головки плюсневой кости относительно сесамовидных костей необходим латеральный релиз мягких тканей
- Релиз выполняется из этого же медиального доступа
- Для этого выполняется мобилизация капсулы от медиально-подошвенной (рис. 7) и тыльной (рис. 8) поверхностей основания проксимальной фаланги
- Латеральный релиз предполагает рассечение латеральной подвешивающей сесамовидной и передней малоберцовой сесамовидной связок, а также латеральной коллатеральной связки
- С медиальной стороны проксимальнее сесамовидных костей в сустав вводятся ножницы, которые направляются в «слабое место» латеральной капсулы проксимальнее плюсне-сесамовидной связки
- Дистальнее и параллельно ножницам (рис. 9) в сустав зводится скальпель, и плюсне-сесамовидная и латеральная коллатеральная связки (рис. 10) рассекаются
- Чтобы убедиться в эффективности выполненного релиза, пальцу придается положение варуса 20° (рис. 11). Если сделать это не удается, релиз необходимо расширить.

Нюансы 2 этапа. Согласно Schneider (2012), рассечение латеральной плюсне-сесамовидной подвешивающей связки является ключевым компонентом эффективного латерального релиза. Релиз глубокой поперечной плюсневой связки и сухожилия приводящей мышцы первого пальца не влияет на возможности коррекции вальгусной деформации.

Нюансы 3 этапа. Следует резецировать лишь минимальную порцию экзостоза. Чем больше ширина головки послей этой резекции, тем сильнее ее можно сместить латерально и тем самым добиться более значительной коррекции IMA.

4 этап:
- В области верхней трети выполненного опила в головку плюсневой кости вводится направляющая спица 1,0-1,2 мм (рис. 12). Спица направляется на головку четвертой плюсневой кости под углом 15-20° в подошвенную сторону (рис. 13)
- Второй спицей маркируется проксимальный край Z-остеотомии. Эта спица вводится в областигаодошвенно-медиального края плюсневой кости параллельно первой спице шримерно на границе средней и проксимальной трети первой плюсневой кости (рис. 14). Такое положение спицы обеспечивает более косое расположение продольного плеча остеотомии. Чем больше IMA, тем более значительное расстояние должно быть между спицами.

Ошибки 4 этапа операции:
• Спицы не параллельны друг другу:
- Если спицы введены в расходящемся направлении, опипы будут не параллельны и подошвенный фрагмент сместить будет невозможно
- Если спицы введены в сходящемся направлении, остеотомия будет более нестабильная
• Если продольное плечо остеотомии будет располагаться по центру диафиза плюсневой кости, возрастает риск внедрения края одного фрагмента в «желоб» другого
• При слишком тыльном расположении проксимальной спйцы и соответствующей глубине проксимального опила высок риск проксимального стрессового переломащдюсневой кости

Нюансы 4 этапа операции. Для проведения ешц можно воспользоваться резекционным направителем для Скарф-остеотомии.

5 этап:
- Края раны разводятся двумя ретракторами Хоманна и с помощью реципроктной пилы выполняются проксимальный и дистальный вертикальные спилы (рис. 15-19)
- Выполняется горизонтальный опил (рис. 20 и 21).

Ошибки 5 этапа операции. При выполнении продольного опила следите за тем, чтобы полотно пилы не погружалось в межплюсневый промежуток, в противном случае возможно повреждение расположенных там сосудов и нервов.

6 этап:
- Подошвенный фрагмент плюсневой кости теперь мобилен
- Тыльный фрагмент захватывается цапкой (рис. 22)
- С помощью этой цапки тыльный фрагмент смещается медиально, а подошвенный указательным пальцем смещается латерально
- Подошвенный фрагмент смещается настолько, насколько это возможно, до ощущения сопротивления
- Ротацией подошвенного фрагмента достигается коррекция DMAA до 10°
- За счет аксиальной компрессии фрагменты вклиниваются друг в друга и достигается первичная стабильность остеотомии. Для фиксации остеотомии на этом этапе можно использовать направляющие спицы (см. этап 7).

Ошибки 6 этапа операции. В случаях остеопороза использование репозиционного костного зажима может привести к внедрению одного фрагмента в другой. В таких случаях мы рекомендуем вместо зажима использовать две спицы Киршнера.

Инструментарий и импланты:
• Две направляющие спицы вводятся со стороны тыльной поверхности в подошвенном направлении (рис. 23). Дистальная спица направляется либо в головку плюсневой кости, либо в строго подошвенном направлении
• Если используются винта Small Bone ln-: novation (SBI) AutoFIX, тыльная кортикальная пластинка предварительно рассверливается зенкером (рис. 24), затем измеряется длина винта, а сам винт погружается заподлицо с кортикальной пластинкой
• Избыточно выстоящие медиально края диафиза или головки плюсневой кости резецируются и сглаживаются осциллирующей пилой (рис. 25)

7 этап:
- Остеотомия фиксируется.двумя винтами типа Герберта (см. рис. 14 и 19).

Нюансы 7 этапа операции. Окончательное положение первого пальца перед ушиванием капсулш сустава оценивается в ситуации, симулирующей нагрузку на передний отдел стопы. Если сохраняется вальгусная позиция пальца, дополнительно может быть выполнена остеотомия Akin.

Ошибки 7 этапа операции. Визуальный контроль положения дис-талщого и проксимального винтов обязателен, поскольку избыточная их длина может вызывать конфликт, соответственно, с сесамовидными костями или сухожилиями сгибателей.

8 этап:
- Капсула сустава ушивается тремя U-сбразн.ыми швами с использованием рассасывающегося шовного материала 1-0 (рис. 26)
- Избыточные порции капсулы иссекаются
- Рана ушивается внутрикожно рассасывающимися или нерассасывающимися швами 3-0
- Передний отдел стопы фиксируется с небольшим отведением первого пальца.

Ошибки 8 этапа операции:
• Капсулу сустава следует ушивать в состоянии некоторого натяжения, однако это не должно приводить к ваоусчой установке первого пальца. Послеоперационная повязка должна обеспечивать лишь фиксацию, а не коррекцию
• Проксимальные стрессовые переломы: проксимальный вертикальный опил должен захватывать лишь подошвенную треть поперечника диафиза плюсневой кости (рис. 27 и 28)
• Взаимное внедрение, костных фрагментов по длиннику продольного опила приводит к подъему подошвенного фрагмента с ротацией первого луча либо без таковой (рис. 29 и 30). Чтобы этого избежать, плоскость продольного опила должна располагаться косо по отношению к оси диафиза
• Конфликт винта с сесамовидными костями: обязательно необходимо визуально проконтролировать положение винта
• Аваскулярный некроз головки первой плюсневой кости: необходимо сохранять тыльные и подошвенные сосуды головки плюсневой кости
• Послеоперационная контрактура первого пальца: через четыре недели после операции начинается интенсивная физиотерапия, направленная на восстановление подвижности первого пальца и нормального стереотипа ходьбы (Schuh, 2010)
• Hallux varus, объем латерального релиза и степень натяжения медиальной капсулы должны быть сбалансированы, не следует удалять латеральную сесамовидную кость

- Также рекомендуем "Уход после операции коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы с использованием Скарф-остеотомии и ее результаты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.6.2022