Уход после операции при продольной лучелоктевой диссоциации (повреждении Essex-Lopresti)
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- Пациенты осматриваются через неделю после операции. В этот период снимается шина, удаляются швы и проводится клиническое обследование. Выполняется рутинная рентгенография предплечья и лучезапястного сустава
- Конечность фиксируется короткой гипсовой повязкой либо термопластичной шиной. Рекомендуется физиотерапия, направленная на мобилизацию пальцев и локтевого сустава в пределах полного объема сгибания и разгибания. Супинация и пронация предплечья исключаются
- В следующий раз пациент осматривается через 4-5 недель после операции. В этот период шина снимается, проводится клиническое обследование и выполняется рентгенография. Несъемная шина меняется на съемную и начинается физиотерапия, включающая осторожную ротацию предплечья. Пациенты направляются в отделение реабилитации, где начинаются занятия, направленные на восстановление активных движений, в т.ч. ротации предплечья. Постепенно иммобилизация прекращается и объем ротации увеличивается
б) Список использованной литературы. Описываемый в этой статье комплекс повреждений является достаточно редким состоянием, поэтому и доказательных клинических исследований, посвященных этому вопросу, опубликовано не так много. Большинство из этих исследований представляют собой серии наблюдений либо биомеханические исследования.
Chandler JW, Stabile KG, Pfaeffle HJ, Li ZM, Woo SL, Tomaino MM. Anatomic parameters for planning of interosseous ligament reconstruction using computer-assisted techniques. J Hand Surg [Am], 2003;28(1):111-6. В этой работе авторы выполняли КТ препаратов предплечий и определили точки прикрепления центрального пучка межкостной мембраны, служащие анатомической основой для реконструкции предплечья.
Drake ML, Farber GL, White KL, Parks BG, Segalman KA. Restoration of longitudinal forearm stability using a suture button construct. J Hand Surg Am. 2010;35(12): 1981—5. В этом анатомическом исследования оценивалась проксимальная миграция лучевой кости в условиях симуляции повреждения Essex-Lopresti после реконструкции МКМ с использованием пуговичной фиксации. Авторы отметили, что использование такой техники фиксации позволяет восстановить стабильность предплечья, обеспечивая тем самым дополнительную биомеханическую стабилизацию для других реконструктивных техник
Essex-Lopresti Р. Fractures of the radial head with distal radio-ulnar dislocation: report of two cases. J Bone Joint Surg [Br]. 1951 ;33:244-7. В этой серии наблюдений автор, в честь которого и было названо данное повреждение, описывает двух пациентов с повреждениями головки лучевой кости, МКМ и ДЛЛС. Несмотря на то, что с момента публикации данной статьи прошло уже много лет, представленные в ней рекомендации по лечению свежих повреждений Essex-Lopresti не потеряли своей актуальности и по сей день: головка лучевой кости либо должна быть восстановлена и фиксирована, либо замещена протезом. (IV уровень доказательности).
Gaspar MP, Kane PM, Pflug ЕМ, Jacoby SM, Osterman AL, Culp RW. Interosseous membrane reconstruction with a suture-Button construct for treatment of chronic forearm instability. J Shoulder Elbow Surg. 2016;25(9):1491-500. В этой серии наблюдений из 10 пациентов с хроническими повреждениями Essex-Lopresti во всех случаях выполнялась реконструкция МКМ с фиксация пуговичным швом. Также пациентам выполнялись укорачивающая остеотомия локтевой кости и артроскопия лучезапястного сустава. Средний период наблюдения составил 34 месяца, по истечении которого у пациентов отмечено статистически значимое улучшение показателей шкалы QuickDASH, лучелоктевого индекса, объема движений в лучезапястном и локтевом суставах. Сила кистевого хвата и ротация предплечья также улучшились, но эти изменения оказались статистически незначимыми. 9 из 10 пациентов субъективно были удовлетворены проведенным лечением.
Hotchkiss RN, An KN, Sowa DT, Basta S, Weiland AJ. An anatomic and mechanical study of the interosseous membrane of the forearm: pathomechanics of proximal migration of the radius. J Hand Surg [Am], 1989;14(2 Pt 1):256-61. Авторы на примере кадаверной модели оценили относительное влияние различных структур на продольную стабильность предплечья после резекции головки лучевой кости и выяснили, что МКМ обеспечивает 71% продольной стабильности, рассечение ТФХК приводило к потере стабильности до 8%, а рассечение ТФХК и МКМ проксимальней центральной пучка—11%. (Ill уровень доказательности).
Marcotte AL, Osterman AL. Longitudinal radioulnar dissociation: identification and treatment of acute and chronic injuries. Hand Clin. 2007;23:195-208. В этой обзорной статье представлен авторский подход к диагностике и лечению острой и хронической лучелоктевой продольной нестабильности. Кроме этого, представлены 16 хронических случаев, при которых выполнялась реконструкция МКМ с использованием ВТВ-трансплантата. 25% пациентов жаловались на боль в коленном суставе при изменении погоды, однако 94% пациентов отметили уменьшение дискомфортных ощущений в лучезапястном суставе, а сила кистевого хвата увеличилась на 31% по сравнению с предоперационными показателями. Уменьшились дискомфортные ощущения в локтевом суставе, лучелоктевой индекс изменился с предоперационных +3 мм до -2 мм, при последнем послеоперационном осмотре этот показатель составлял -1,5 мм. Рецидивов нестабильности не отмечено. Авторы рекомендовали использовать аллотрансплантат, чтобы избежать проблем с коленным суставом. (IV уровень доказательности).
McGinley JC, Roach N, Gaughan JP, Kozin SH. Forearm interosseous membrane imaging and anatomy. Skeletal Radiol. 2004;33(10):561-8. [Epub 2004 Aug 25.]. Авторы на примере 12 препаратов с помощью лазерной микрометрии измерили толщину МКМ и сравнили эти результаты с MP-данными. Толщина МКМ менялась на ее протяжении, показатели лазерной микрометрии и MP-измерений оказались схожими.
Pfaeffle HJ, Stabile KJ, Li ZM, Tomaino MM. Reconstruction of the interosseous ligament restores normal forearm compressive load transfer in cadavers. J Hand Surg [Am]. 2005;30:319-25. Авторы оценили влияние реконструкции МКМ с использованием одинарного и двойного трансплантата сухожилия лучевого сгибателя кисти (ПуСК) в случаях, когда головка лучевой кости интактна. Авторы маркировали нативные прикрепления центрального пучка МКМ и фиксировали трансплантат ЛуСК чрескостными швами с использованием шовного материала #2, концы нитей затем привязывались к 2,7-мм кортикальному винту на уровне (дистального) лучевого прикрепления. После преднатяжения трансплантат аналогичным образом фиксировался в области (проксимального) локтевого прикрепления. Реконструкция с использованием двойного трансплантата сухожилия ЛуСК на этой анатомической модели в отличие от одинарного приводила к нормализации распределения нагрузок на уровне предплечья. (Ill уровень доказательности).
Poitevin LA. Anatomy and biomechanics of the interosseous membrane: its importance in the longitudinal stability of the forearm. Hand Clin. 2001;17:97-110. Автор на основании случая одного пациента выяснил, что реконструкции центрального пучка МКМ достаточно для восстановления продольной стабильности предплечья. В свежих случаях автор предложил наряду с первичным швом МКМ выполнять перемещение сухожилия собственного разгибателя указательного пальца (СРУП) на проксимальную треть лучевой кости. Для восстановления мембраны использовался шовный материал PDS #1, а сухожилие СУРП забиралось проксимальней пястно-фалангового сустава, перенаправлялось к лучевой кости в косо-проксимальном направлении в соответствии с ориентацией центрального пучка и фиксировалось чрескостными швами в состоянии максимального натяжения. Через два года после операции автор отметил хороший результат и сохранение стабильности предплечья, однако затем пациент исчез из виду. (Ill уровень доказательности).
Ruch DS, Chang DS, Koman LA. Reconstruction of longitudinal stability of the forearm after disruption of interosseous ligament and radial head excision (Essex-Lopresti lesion). J South Orthop Assoc. 1999;8:47-52. В этой работе описана реконструкция МКМ с использованием ВТВ-трансплантата в отдаленном периоде после замещения головки лучевой кости силиконовым протезом, который в итоге оказался несостоятельным. Силиконовая головка была удалена и заменена металлическим протезом, выполнена реконструкция МКМ с использованием ВТВ-аутотрансплантата, концы которого фиксировались 3,5-мм кортикальными винтами. Кроме этого, было выполнено восстановление ТФХК и последующая фиксация ДЛЛС винтом на три месяца. После операции восстановилась продольная стабильность предплечья, практически полный объем движений с дефицитом лишь разгибания в 5° и супинации в 20°. (IV уровень доказательности).
Sellman DC, Seitz Jr WH, Postak PD, Greenwald AS. Reconstructive strategies for radioulnar dissociation: a biomechanical study. J Orthop Trauma. 1995;9:516-22. В этой работе описана техника реконструкции центрального пучка МКМ с использованием плетеного полиэфирного шнура, который фиксировался в анатомических точках прикрепления центрального пучка. Биомеханическое тестирование на препаратах с симуляцией продольной компрессии показано, что стабильность предплечья с использование данной техники восстанавливалась до 94% по сравнению с интактной МКМ. Протезирование головки лучевой кости в изолированном виде силиконовым протезом было неэффективно, однако протезирование металлическим протезом восстанавливало стабильность до 89%. Использование металлического протеза в сочетании с реконструкцией мембраны увеличивало продольную жесткость предплечья до 145% по сравнению с нормальными показателями. (Ill уровень доказательности).
Skahen 3rd JR, Palmer АК, Werner FW, Fortino MD. Reconstruction of the interosseous membrane of the forearm in cadavers. J Hand Surg [Am]. 1997;22:986-94. Авторы описали технику реконструкции МКМ с использованием трансплантата ЛуСК на примере анатомической модели с резецированной головкой лучевой кости. Реконструкция уменьшала проксимальную миграцию лучевой кости, но полностью не восстанавливала стабильность предплечья. (Ill уровень доказательности).
Trousdale RT, Amadio PC, Cooney WP, Morrey BF. Radio-ulnar dissociation. A review of twenty cases. J Bone Joint Surg [Am]. 1992;74:1486-97. В этой серии наблюдений приводятся результаты лечения свежих и пропущенных случаев лучелоктевой диссоциации. Результаты правильно выбранной тактики лечения в свежих случаях оказались хорошими в 80% случаев, тогда как при пропущенных ранее повреждениях это лечение уже в 80% случаев оказалось неэффективным. (Ill уровень доказательности).
