Показания для реконструкции локтевой коллатеральной связки с использованием модифицированной техники Jobe
а) Показания:
- Медиальная нестабильность локтевого сустава вследствие повреждения переднего пучка локтевой (медиальной) коллатеральной связки (МКС) у спортсменов-метателей высокого уровня или спортсменов, чья деятельность связана с высокими нагрузками на руки (например, гимнастов) и которые желают продолжить заниматься спортом на прежнем или более высоком уровне
Ошибки при выборе показаний:
• Периодическая боль во внутреннем отделе локтевого сустава, не связанная с метанием предметов или вальгусными нагрузками
• Отсутствие у спортсмена желания продолжать заниматься метательными видами спорта, например, быть питчером в бейсболе, а также гимнастикой, метанием копья, борьбой, теннисом и другими видами спорта, связанными с повторяющимися нагрузками на внутренний отдел локтевого сустава
• Отказ пройти начальный курс «активного» покоя и специализированной реабилитации. В некоторых случаях полного разрыва, однако, реконструкция связки показана уже в остром периоде
Спорные вопросы:
• Реконструкция МКС у непрофессиональных спортсменов (например, университетского уровня)
• Бейсболисты, играющие в отличных от питчера или кетчера позициях
Варианты лечения:
- Консервативное лечение у спортсменов с частичными разрывами иногда позволяет им вернуться к занятиям спортом, однако результаты такого лечения менее предсказуемы по сравнению с результатами реконструкции МКС при ее полных разрывах (Rettig et al., 2001)
- Обогащенная тромбоцитами плазма может эффективно стимулировать заживление при частичных разрывах (Podesta et al., 2013)
- Техники хирургической реконструкции:
• Модифицированная техника Jobe (Thompson et al., 2001):
Вариант Американского Института Спортивной Медицины (ASMI) (описан ниже)
• Стыковочная техника (Rohrbough et al., 2002)
• Техника DANE TJ (Conway, 2006)
• Интерферентный винт
Рисунок 1
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Выполняется стандартное обследование локтевого сустава, включающее оценку несущего угла, определение объема движений во всех плоскостях, оценку чувствительности и двигательной функции. Обследование МКС должно включать пальпацию (внутренний надмыщелок, поверхностный бугорок и весь длинник связки), вальгус стресс-тест (O‘Driscoll et al., 2005), маневр доения и вальгус стресс-тест в положении сидя, лежа на спине и животе
- Следует обращать внимание на признаки вальгусной перегрузки сустава, включающие появление характерных болевых ощущений в задневнутреннем отделе сустава при вальгусной нагрузке и форсированном пассивном разгибании, признаки заднемедиального импинджмента и болезненность над локтевым отростком, связанную со стрессовыми переломами локтевого отростка
- Обследование локтевого нерва необходимо для исключения нейропраксии или подвывиха нерва
- Тест латеральной компрессии выполняется для исключения хондромаляции плечелучевого сустава или рассекающего остеохондрита головчатого возвышения у относительно молодых пациентов
- Наличие сухожилия длинной ладонной мышцы выявляется путем противопоставления первого пальца при активном сгибании лучезапястного сустава (рис. 1)
- Также необходимо тщательное обследование плечевого сустава, призванное исключить сопутствующую или дополняющую клиническую картину патологию, в частности внутреннюю ротационную контрактуру или дефицит внутренней ротации в плечелопаточном суставе
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
1. Стандартная рентгенография:
- Назначается рентгенография в передне-задней, боковой, косой и аксиальной проекциях
- На рентгенограммах следует обращать внимание на признаки оссификации МКС (рис. 2), отрывного перелома поверхностного бугорка (рис. 3), заднемедиальные остеофиты локтевого отростка (рис. 4) и свободные внутрисуставные тела
2. Стресс-рентгенография:
- Сравнение вальгус стресс-рентгенограмм обоих локтевых суставов для выявления разницы между ними: разница, превышающая 2 мм, считается значимой (рис. 5)
3. Магнитно-резонансная артрография:
- Описана методика исследования с внутрисуставным введением контраста (гадолиния или физиологического раствора) (Timmerman et al., 1994). Однако показано, что бесконтрастные исследования тоже эффективны (Potter, 2000). Мы в своей практике используем контраст
• На представленной на рисунке 6, А фронтальной МР-артрограмме с контрастным усилением виден «симптом Т», связанный с дистальным разрывом МКС
• На представленной на рисунке 6, Б фронтальной МР-артрограмме с контрастным усилением видны признаки проксимального разрыва МКС
- МКС лучше всего видна на фронтальных срезах
4. Диагностическая артроскопия локтевого сустава:
- Диагностическая артроскопия выполняется в сочетании с артроскопическим вальгус стресс-тестом (Field и Altchek, 1996), позволяющим выявить несостоятельность переднего пучка МКС. При визуализации со стороны переднелатерального порта раскрытие плечелоктевого сустава в 1-2 мм уже считается значимым. Мы в настоящее время не применяем диагностическую артроскопию во всех случаях реконструкции МКС, за исключением случаев, когда этот диагноз вызывает сомнение
- Наряду с диагностикой артроскопия позволяет выполнить ряд необходимых внутрисуставных вмешательств, например, резекцию заднемедиальных остеофитов или удаление внутрисуставных тел
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
в) Хирургическая анатомия:
- Проксимальное прикрепление МКС представляет собой широкий футпринт в области нижней и медиальной поверхности внутреннего надмыщелка. Передний пучок дистально прикрепляется к поверхностному бугорку локтевой кости. Задний пучок с дистальной стороны прикрепляется к внутреннему краю полулунной вырезки локтевой кости (рис. 64.7)
- Сгибательно-пронаторный комплекс включает круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, длинную ладонную мышцу, поверхностный сгибатель пальцев (ПСП) и локтевой сгибатель кисти (ЛоСК) (рис. 8):
• Плечевая головка ЛоСК начинается от внутреннего надмыщелка поверхностнее, выше и медиальнее МКС
• Часть ПСП начинается от переднего пучка МКС. Наиболее медиальная часть прикрепления переднего пучка МКС отделена швом. Этим швом является внутренний края переднего пучка МКС (рис. 9)
