Показания для операции при продольной лучелоктевой диссоциации (повреждении Essex-Lopresti)
а) Показания:
- Клинически значимая хроническая продольная лучелоктевая диссоциация
- Острая продольная лучелоктевая диссоциация, или повреждение Essex-Lopresti, является результатом аксиальной компрессии и характеризуется повреждением головки лучевой кости, межкостной мембраны (МКМ) и дистального лучелоктевого сустава (ДЛЛС). При своевременной диагностике и лечении всех компонентов этого повреждения хорошие результаты достигаются в 80% случаев, однако значительное число случаев таких повреждений остаются нераспознанными и/или не получают должного внимания, в результате чего неудовлетворительные результаты отмечаются также в 80% случаев
- При старых повреждениях (>4 недель) и сохранении клинической симптоматики вмешательство должно выполняться на локтевом, лучезапястном суставах и предплечье:
• Следует решить вопрос об артроскопии лучезапястного сустава для оценки состояния треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК) и выявления признаков импакции головки локтевой кости. При необходимости ТФХК может быть удален или восстановлен, а при импакции головки локтевой кости может быть выполнена укорачивающая остеотомия локтевой кости
• Проблема нестабильности предплечья решается путем реконструкции МКМ
• Во многих случаях хронических, но ранее неправильно леченых повреждений Essex-Lopresti будет иметь место клинически значимый артрит головчатого возвышения или плечелучевого сустава, который может усугубляться после выполнения артропластики в изолированном виде. В этих случаях более эффективным будет резекция головки лучевой кости с обязательным выполнением стабильной реконструкции предплечья
Ошибки при выборе показаний:
• Повреждение Essex-Lopresti — это спектр взаимосвязанных повреждений, начиная с перелома головки лучевой кости и заканчивая продольной лучелоктевой диссоциацией. Поэтому особую важность приобретает тщательное обследование предплечья целиком, призванное исключить другие невидимые на первый взгляд повреждения, которые могут сочетаться с изолированными переломами головки лучевой кости
Спорные вопросы:
• При выявлении продольной лучелоктевой диссоциации в свежих случаях (<4 недель) должно выполняться восстановление анатомии плечелучевого сочленения, т.е. открытая репозиция и внутренняя фиксация головки лучевой кости либо ее эндопротезирование.
Следует избегать резекции головки лучевой кости. ДЛЛС необходимо фиксировать в положении супинации или полусупинации на 4-8 недель. Если ДЛЛС стабилен, то возможна внешняя иммобилизация, если нестабилен—показана трансфиксация спицами или 3,5-мм винтами. Также возможен шов или реконструкция межкостной связки
Варианты лечения:
• Ввиду низкого регенераторного потенциала МКМ предложены различные методы ее реконструкции или восстановления стабильности предплечья. В свежих случаях может быть достаточно реконструкции или замещения головки лучевой кости и стабилизации ДЛЛС, тогда как в хронических случаях лечение становится более сложным
• Лечение хронической продольной лучелоктевой диссоциации включает один или более из следующих вариантов: устранение импакции головки локтевой кости за счет укорачивающей остеотомии и/или трансфиксации ДЛЛС, артропластика головки лучевой кости для предотвращения дальнейшей проксимальной миграции и/или реконструкция МКМ различными типами алло-, ауто- или синтетических трансплантатов. Первые результаты реконструкции головки лучевой кости аллопротезом оказались достаточно оптимистичными, однако необходимы дальнейшие исследования в этом направлении с тем, чтобы увидеть и менее удовлетворительные или нестойкие результаты этого метода. Последней операцией спасения при этих повреждениях является формирование лучелоктевого синостоза или одноосного предплечья
б) Обследование и лучевая диагностика:
- После сбора анамнеза выполняется обследование лучезапястного сустава, предплечья и локтевого сустава:
• Оценивается объем сгибания и разгибания локтевого сустава, а также его варусная и вальгусная стабильность
• При обследовании лучезапястного сустава особое внимание уделяется провокационным маневрам для оценки стабильности ТФХК и ДЛЛС
- Затем оценивается объем пронации/супинации и стабильность ДЛЛС. Под флюороскопическим контролем к предплечью прикладывается аксиальная нагрузка и оценивается импакция костей на уровне локтевого и лучезапястного суставов. Проксимальная миграция более 5 мм свидетельствует о нестабильности предплечья
- Рентгенологическое исследование включает рентгенограммы лучезапястного сустава в боковой и заднепередней проекциях при сжатой в кулак кисти и аналогичные рентгенограммы противоположной конечности. Для оценки состояния МКМ возможно назначение МРТ или УЗИ
Рисунок 1
Рисунок 2
в) Хирургическая анатомия:
- Комплекс МКМ состоит из нескольких компонентов: мембранозной порции, проксимального межкостного пучка и постоянно существующего, важного в функциональном отношении и прочного центрального пучка (рис. 1). Функция этого последнего пучка заключается в поддержании продольной стабильности предплечья:
• На рисунке 2 схематично показано начало и прикрепление центрального пучка МКМ. Локтевое его прикрепление располагается на границе дистальной и средней трети локтевой кости в среднем на 7,7 см дистальнее головки лучевой кости. Лучевое прикрепление находится на расстоянии, равном 60% длины лучевой кости от ее шиловидного отростка, и примерно в 13,7 см дистальнее верхушки локтевого отростка. Волокна ориентированы под углом около 21° относительно оси предплечья и направлены дистально и в локтевую сторону
• Средняя ширина центрального пучка составляет 1,1 см, а толщина — около 1 мм (Chandler et al., 2003; Hotchkiss et al., 1989; McGinley 2004; Marcotte и Osterman, 2007; Skahen et al., 1997)
- Предполагается, что термин межкостная мембрана является не совсем точным. Это образование представляет собой сложный конгломерат, состоящий из нескольких частей. В частности, важный в функциональном плане и наиболее прочный центральный пучок в основном работает как связка, поэтому некоторые авторы предлагают называть МКМ межкостным связочным комплексом. Для большей ясности обсуждения в настоящей главе мы продолжим называть ее межкостной мембраной
- Поскольку МКМ образована организованными пучками коллагеновых волокон, как и другие связки, регенераторный потенциал в отношении восстановления структурной целостности у нее очень низкий, особенно в условиях сохраняющейся нестабильности предплечья (Marcotte и Osterman, 2007)
