1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине, конечность укладывается на приставной столик (рис. 10)
- В верхней трети плеча накладывается нестерильный турникет, который раздувается до 300 мм рт. ст.

Нюансы укладки пациента:
• Для предотвращения нарушения стерильности при заборе трансплантата сухожилия длинной ладонной мышцы обрабатывайте соответствующим образом кисть (см. рис. 10)
• С проксимальной стороны конечность должна быть обработана и отграничена стерильным бельем достаточно высоко для полноценной декомпрессии и транспозиции локтевого нерва
• При реконструкции связок и работе внутри или около сустава мы пользуемся инцизной пленкой loban.

б) Порты и доступы:
- Используется разрез длиной 6 см от внутреннего надмыщелка до уровня ниже поверхностного бугорка, этот разрез продолжается проксимальней от надмыщелка на 3-4 см под углом 160°:
• По ходу разреза необходимо сохранить ветви медиального кожного нерва предплечья
• Нерв следует мобилизовать с тем, чтобы обеспечить его адекватную ретракцию при работе на локтевом нерве
- Локтевой нерв локализуется и мобилизуется для последующей подкожной транспозиции. Мы выполняем транспозицию для упрощения доступа к МКС от дистальной ее части к проксимальной под сгибательно-пронаторным комплексом:
• Необходимо локализовать и защитить первую и вторую двигательные ветви к ЛоСК
• Лоскут медиальной межмышечной перегородки длиной 4-5 см отводится дистально для устранения контактного давления на локтевой нерв после его транспозиции, а также для стабилизации перемещенного нерва
- Две головки ЛоСК разводятся тупо с помощью малого элеватора, локтевое прикрепление ЛоСК мобилизуется от поверхностного бугорка элеватором Key, обнажая таким образом дистальное прикрепление переднего пучка МКС
- ПСП остро мобилизуется от капсулы до внутреннего надмыщелка (рис. 11). Работайте аккуратно, чтобы не допустить релиза сухожильного прикрепления сгибательно-пронаторного комплекса
- Небольшой ретрактор Хоманна помещается на лучевую поверхность локтевой кости и с помощью него ПСП отводится от МКС
- Передний пучок рассекается продольно примерно на 2 мм кпереди от шва на протяжении от поверхностного бугорка до внутреннего надмыщелка (рис. 12). Оценивается состояние переднего пучка, а также плечелоктевого сустава

в) Техника операции:

1 этап:
- Если принято решение о реконструкции МКС, первым этапом выполняется забор трансплантата
- Заранее перед операцией локализуется сухожилие длинной ладонной мышцы (см. рис. 1)
- Над сухожилием длинной ладонной мышцы на расстоянии около 2-3 см друг от друга выполняются два поперечных разреза длиной 1 см, наиболее дистальный из этих разрезов располагается на уровне средней ладонной складки запястья. Сухожилие аккуратно выделяется и мобилизуется двумя маленькими гемостатическими зажимами (рис. 13)
- В положении сгибания кисти наиболее дистальная часть сухожилия пересекается, мобилизуется и выводится в проксимальную рану. На дистальный конец сухожилия накладывается блокированный шов с использованием Тикрона #0
- Сухожилие натягивается и локализуется мышечно-сухожильная граница длинной ладонной мышцы. Обычно она находится на границе проксимальной и средней трети предплечья. На этом уровне выполняется поперечный разрез длиной 2 см. Фасция рассекается продольно и в ране находится сухожилие
- Конец сухожилия выводится в эту проксимальную рану и пересекается на уровне мышечно-сухожильного перехода. Полученный трансплантат очищается от остатков мышечной ткани, на другой его конец также накладывается блокированный шов
- Фасция и кожа ушиваются

Нюансы 1 этапа операции:
• Если длинная ладонная мышца отсутствует (10-20%) или ее недостаточно, используется сухожилие нежной мышцы противоположной нижней конечности
• Остатки мышечных волокон удаляются в состоянии натяжения сухожилия, чтобы увеличить его длину
• Доступы, использованные для забора сухожилия, можно ушить и в конце операции после снятия турникета
• Сухожилие помещается в смоченную физиологическим раствором салфетку для предотвращения его высыхания

Ошибки 1 этапа операции:
• Длина трансплантата должна составлять по меньшей мере 13 см
• Неостановленное кровотечение из сосудов в области забора трансплантата может привести к формированию гематомы и сдавлению срединного нерва

Спорные вопросы 1 этапа операции:
• Некоторые хирурги предпочитают пользоваться сухожильным стриппером и используют только два доступа для забора сухожилия

2 этап:
- В локтевой кости формируется канал диаметром 3,5 мм:
• В области проксимального конца локтевой кости вновь локализуется поверхностный бугорок
• Первое отверстие формируется примерно на 5-7 мм дистальнее суставной щели позади поверхностного бугорка. В это отверстие вводится изогнутый зажим, чтобы выбрать траекторию для второго отверстия
• Второе отверстие формируется спереди от поверхностного бугорка, ширина костного мостика между отверстиями должна составлять 1,5 см (рис. 15). Сверло направляется таким образом, чтобы оно коснулось кончика зажима в первом отверстии
• С помощью изогнутых ложек № 0 и 1 отверстая соединяются и формируется непрерывный канал
- Через сформированный канал с помощью проводника Hewson проводится сухожилие
- Дистальные две трети рассеченной МКС сопоставляются Тикроном #0 (рис. 16)

Нюансы 2 этапа операции:
• Изогнутые ложки позволяют превратить изначально прямые каналы в один непрерывный изгибающийся канал
• Перед проведением трансплантата через канал проводится сложенная петлей нить. Эта петля позже используется для проведения оставшегося конца трансплантата, если он окажется достаточно длинным
• Нативная МКС не ушивается до тех пор, пока не будет сформирован канал в локтевой кости, в противном случае не будет видна щель плечелоктевого сустава

Ошибки 2 этапа операции:
• Излишне сильная ретракция тканей при подготовке локтевого канала может вызвать повреждение локтевого нерва
• Защитник мягких тканей позволяет защитить в т.ч. локтевой нерв и любые другие мягкие ткани в области формирования канала

3 этап:
- Формируются каналы в плечевой кости:
• Через рассеченный передний пучок МКС локализуется центр проксимального прикрепления связки
• В этой точке сверлом 3,5 мм ретроградно формируется канал, параллельный плечевой кости и направленный к кортикальной пластинке на границе внутреннего надмыщелка и внутреннего надмыщелкового гребня. В канал вводится изогнутая ложка № 1, служащая в качестве ориентира для формирования второго отверстия канала
• Затем сверло проводится в канал в антеградном направлении до контакта с введенной в канал ложкой
• Второй канал формируется на 1,5 см ниже первого и направляется в сторону нижнего его отверстия. Таким образом формируется канал Y-образной формы (рис. 17, см. также рис. 15)
• С помощью прямых и изогнутых ложек сформированные каналы очищаются от остатков костного дебриса
- Каналы и рана отмываются от костной крошки с помощью груши
- Концы трансплантата с помощью проводника Hewson проводятся 8-образно в сформированные каналы (рис. 18)

Оснащение 3 этапа операции:
• При использовании сухожилия ладонной мышцы применяется сверло 3,5 мм и ложки № 0 и 1
• При использовании сухожилия нежной мышцы применяется сверло 4 мм и ложки № 1 и 2
• Проводник Hewson изгибается таким образом, чтобы его кривизна соответствовала кривизне бранш малой бельевой цапки

4 этап:
- Трансплантат натягивается и фиксируется:
• Локтевому суставу придается положение сгибания 30°, под кисть подкладывается стопка полотенец, чтобы устранить остаточную вальгусную нагрузку на локтевой сустав
• Каждый конец трансплантата захватывается зажимом (рис. 19)
• В состоянии натяжения оба конца сухожилия сшиваются друг с другом Тикроном #0 бок-в-бок на задней поверхности внутреннего надмыщелка (рис. 20, А и Б). Накладываются 4-5 узловых швов. Излишки сухожилия иссекаются
- Затем два плеча трансплантата на уровне суставной щели плечелоктевого сустава сшиваются друг с другом и с нативной МКС, закрывая собой созданный ранее продольный дефект в связке (рис. 21). Здесь накладываются 5-6 швов

Нюансы 4 этапа операции:
• Наиболее проксимальная часть нативной МКС не сопоставляется с тем, чтобы упростить формирование каналов в надмыщелке плеча
• Второе плечо плечевого канала располагается на надмыщелке несколько кзади и медиальнее
• Если возникают сложности с проведением трансплантата, для облегчения его проведения можно использовать стерильное минеральное масло
• Через передний плечевой канал проводится сложенная петлей нить. Эта петля позже используется для проведения оставшегося конца трансплантата, если он окажется достаточно длинным
• Нередко проще бывает поочередно провести каждый конец трансплантата через конвергентные каналы во внутреннем надмыщелке плеча

Ошибки 4 этапа операции:
• Если первый ретроградный канал формировать в один прием, на выходе из надмыщелка на сверло может намотаться локтевой нерв
• Не располагайте этот канал слишком медиально, это уменьшит ширину костного мостика между ним и вторым каналом
• При слишком агрессивном расширении каналов в момент проведения трансплантата надмыщелок может сломаться

5 этап:
- Разрез фасции ЛоСК ушивается Викрилом #0
- Кубитальный канал закрывается 2-3 узловыми швами Викрилом #0
- Локтевой нерв перемещается вперед от надмыщелка под кожу и фиксируется лоскутом медиальной межмышечной перегородки. Для фиксации этого лоскута к фасции сгибательно-пронаторного комплекса накладываются 2-3 узловых шва Тикроном 4-0 (рис. 22)
- Рана обильно промывается и турникет распускается. Выполняется гемостаз
- Рана активно дренируется, фасция, подкожная клетчатка и кожа ушиваются стандартным образом
- Конечность иммобилизуется в положении сгибания локтевого сустава 75-90° и нейтральной ротации предплечья

Нюансы 5 этапа операции:
• Если трансплантат достаточно длинный, задний конец трансплантата проводится обратно через плечевой канал с помощью ранее введенной туда петли

- Также рекомендуем "Уход после операции реконструкции локтевой коллатеральной связки с использованием модифицированной техники Jobe"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.8.2022