Техника, этапы операции при продольной лучелоктевой диссоциации (повреждении Essex-Lopresti)
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине, под все костные выступы подкладываются мягкие подушки
- На плечо оперируемой конечности максимально высоко накладывается турникет
- Если планируется использование ВТВ-трансплантата из сухожилия надколенника, соответствующим образом обрабатывается и нижняя конечность, а на бедро накладывается стерильный турникет
- Обработанное предплечье и кисть фиксируется в положении тракции с использованием системы тяг для каждого пальца и грузом 4,5-7 кг для артроскопии лучезапястного сустава (рис. 3)
- Конечность вместе с тракционной стойкой укладываются на приставной столик, который используется как во время артроскопии, так и при последующей реконструкции предплечья
Оснащение:
• Тракционная стойка для лучезапястного сустава с тягами для четырех пальцев
• Рентгенпрозрачный приставной столик
• Мини-С-дуга
Спорные вопросы:
• Некоторые хирурги раздувают турникет в начале артроскопии, однако мы так не делаем. В большинстве случаев адекватная визуализация возможна и без турникета, а признаки синовита без него видны лучше
Рисунок 3
б) Порты и доступы:
- Диагностическая и лечебная артроскопия лучезапястного сустава выполняется с использованием порта 3-4. Этот порт сначала используется для осмотра сустава, а затем становится рабочим:
• 6R порт может быть как рабочим, так и смотровым
• 6U порт используется для отведения жидкости из сустава
• Лучевой и локтевой среднезапястные порты используются для артроскопии суставов запястья
- Укорачивающая остеотомия локтевой кости выполняется через доступ длиной 10 см вдоль локтевого края предплечья
- Для костно-связочной реконструкции предплечья с локтевой стороны используется тот же доступ, что и для укорачивающей остеотомии (примерно на уровне 13,7 см дистальнее локтевого отростка), ас лучевой стороны доступ выполняется примерно на 7,7 см дистальнее головки лучевой кости
- Доступ к головке лучевой кости длиной примерно 5 см выполняется между плечелучевой мышцей и длинным лучевым разгибателем кисти (ДЛРК) на уровне супинатора
- Реконструкция выполняется параллельно нормальному ходу волокон центрального пучка МКМ и под всеми разгибателями
в) Техника операции:
1 этап: диагностическая и лечебная артроскопия:
- Диагностическая артроскопия лучезапястного сустава начинается с осмотра лучевых наружных связок, ладьевидно-полулунной связки и суставных поверхностей лучевой кости и костей запястья. С локтевой стороны осматриваются ТФХК и наружные связки с локтевой стороны сустава, суставные поверхности костей запястья и полулунно-трехгранная связка
- Через запястные порты с помощью шприца и иглы 18G вводятся воздух или жидкость и оценивается состоятельность ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной межкостных связок
- Далее выполняется артроскопия межзапястных суставов и вновь оценивается целостность ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной межкостных связок. Осматриваются хондральные поверхностей костей, при этом особое внимание уделяется головчато-крючковидной области, где ищут признаки импакции головки локтевой кости
- В лучезапястном суставе выполняется дебридмент синовиальной оболочки и дебридмент либо восстановление ТФХК
- По завершении диагностической и лечебной артроскопии выполняется укорачивающая остеотомия локтевой кости
Рисунок 4
2 этап: укорачивающая остеотомия локтевой кости:
- Укорачивающая остеотомия локтевой кости показана при импакции головки локтевой кости
- Конечность обескровливается и турникет раздувается до 250 мм рт. ст
- Разрез длиной 10 см выполняется вдоль локтевого края дистальной трети предплечья в интервале между локтевым сгибателем кисти и локтевым разгибателем кисти (ЛРК) (рис. 4)
- Мобилизуются кожные лоскуты, с помощью биполярного коагулятора выполняется гемостаз
- Локтевая кость выделяется поднадкостнично. Старайтесь при этом не выделять ЛРК из его футляра
- Выбирается подходящая пластина. С этой целью можно использовать как специальные пластины, так и 3,5-мм динамическую компрессирующую пластину (DCP) на шесть отверстий
- Выбирается и маркируется зона остеотомии:
• Остеотомию лучше выполнять косо — это увеличит площадь контакта костей и будет способствовать консолидации
• Также полезно сделать на поверхности кости метки, которые позволят контролировать ротацию при фиксации остеотомии пластиной
- На основании предоперационных рентгенограмм (в т.н. противоположной конечности) и предоперационного плана определяется объем резекции, необходимый для того, чтобы локтевая кость стала короче лучевой на 1-2 мм (отрицательный лучелоктевой индекс)
- Резекция выполняется с помощью специализированных систем либо с использованием техники «стопки полотен». Для компрессии фрагментов и их удержания в правильном положении эффективно использование компрессирующего устройства АО
- Фрагменты локтевой кости фиксируются пластиной с созданием компрессии на уровне остеотомии
- Адекватность достигнутого укорочения локтевой кости и анатомия ДЛЛС оцениваются флюороскопически
- Костный материал, полученный в ходе остеотомии, можно измельчить и использовать в качестве трансплантата
- Оценивается объем пронации/супинации и стабильность ДЛЛС
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
3 этап: реконструкция межкостной мембраны:
- Для реконструкции МКМ с использованием BTB-трансплантата зажим Келли проводится со стороны дистальной трети локтевой кости в направлении проксимальной трети лучевой кости под углом примерно 21° к оси предплечья в соответствии с ориентацией волокон центрального пучка (рис. 5). На этом этапе необходимо защитить задний и передний межкостные нервы:
• Над лучевой костью выполняется разрез длиной около 5 см и зажим Келли проводится под лучевыми разгибателями кисти в интервале между плечелучевой мышцей (на рисунке 6 находится с ладонной стороны) и ДЛРК (на рисунке 6 располагается с тыла). На этом этапе необходимо локализовать и защитить тыльный лучевой чувствительный нерв
• После выделения нервов локализуется интервал между плечелучевой мышцей и ДЛРК. Измеряются размеры костного блока трансплантата и в лучевой кости формируется соответствующего размера и формы костный желоб
• Для реконструкции используется ВТВ-трансплантат (рис. 7):
Трансплантат фиксируется к локтевой кости 3,5-мм винтами, качество фиксации оценивается флюороскопически
Свободный конец трансплантата проводится в лучевую рану, предплечью придается положение полусупинации. Трансплантат максимально натягивается и лучевой конец трансплантата фиксируется в подготовленном для него костном желобе винтом
- При реконструкции МКМ лоскутом пронатора, который авторы используют в свежих случаях, выполняется протезирование головки лучевой кости, стабилизация лучезапястного сустава и аугментация МКМ лоскутом сухожилия пронатора. Выполняется доступ по ладонной поверхности проксимальной трети предплечья в проекции лучевой кости. В ране локализуется пронатор, следующий со стороны локтевого края предплечья проксимально в направлении лучевой кости. Сухожильные волокна мышцы прослеживаются проксимально. На этом этапе необходимо локализовать и защитить срединный нерв. Проксимальные волокна отделяются от мышцы и ротируются дистально и в локтевую сторону, дистальное прикрепление этих волокон оставляется интактным. Для упрощения ротации сухожильного лоскута под углом около 20° относительно длинной оси предплечья (в соответствии с ходом центрального пучка МКМ) его лучевое прикрепление можно частично мобилизовать. Трансплантат перемещается на тыльную поверхность, дистально в направлении локтевой кости, где выполняется второй доступ, через который трансплантат фиксируется к локтевой кости чрескостными швами или с помощью шовных якорей
- Для реконструкции с использованием шовной пуговицы со стороны лучевой кости в интервале между лучевыми разгибателями кисти и плечелучевой мышцей проводится спица в направлении лучевой кости, которая выводится на уровне верхнего края пластины. Спица ориентируется в соответствии с ходом волокон МКМ. По спице формируются каналы и проводятся нити. Предплечью придается положение нейтральной ротации или легкой супинации, нити натягиваются и фиксируются с помощью пуговиц со стороны лучевой и локтевой костей
- Под флюороскопическим контролем к костям предплечья прикладывается аксиальная нагрузка—аксиальная нестабильность лучевой кости должна исчезнуть
- Оценивается объем супинации и пронации
- Оцениваются стабильность выполненной остеотомии, ДЛЛС, длина винтов и стабильность реконструкции МКМ
Рисунок 8
4 этап: закрытие раны:
- Турникет распускается, с помощью биполярного коагулятора выполняется гемостаз
- Операционные раны ушиваются послойно, подкожная клетчатка ушивается Викрилом 4-0, кожа — внутрикожным непрерывным проленовым швом. Артроскопические порты ушиваются нейлоном 4-0
- Выполняется окончательный рентгенологический контроль, включающий рентгенограммы предплечья и лучезапястного сустава в заднепередней, боковой и косой проекциях:
• На рисунках 8, A-В представлены послеоперационные рентгенограммы после укорачивающей остеотомии локтевой кости и реконструкции МКМ с использованием ВТВ-аллотрансплантата. Ранее этому пациенту выполнялась артропластика головки лучевой кости, которая не позволила устранить продольную нестабильность предплечья и импакцию головки локтевой кости
- Рана закрывается стерильной повязкой, и конечность шинируется с фиксацией кисти, лучезапястного сустава и предплечья
