Причины укорочения одной ноги у ребенка и тактика при нем
Укорочение одной ноги:
• Жалобы: родители замечают, что одна нога их ребёнка короче другой, либо обращают внимание на изменение походки (рис. 1).
Рисунок 1. Определение разницы в длине ног с помощью бруса. (а) Большими пальцами рук пальпируются передние верхние подвздошные ости. Если пальцы находятся на разном уровне - это указывает на разновеликость ног. (b) Под более короткую ногу подкладываются бруски различной высоты до тех пор, пока передние верхние подвздошные ости не окажутся на одном уровне. Общая высота брусков соответствует длине укорочения. (c) Разницу в длине бёдер можно определить в положении ребёнка на спине с согнутыми под углом 90° коленными суставами. Разный уровень расположения коленных суставов указывает на разницу в длине бёдер (тот же пациент). (d) В положении ребёнка на животе с согнутыми под углом 90° коленными суставами можно определить разницу в длине голеней. Если подошвенные поверхности стоп находятся на одном уровне - это указывает на разновеликость только бёдер (тот же пациент)
• Обследование: разницу в длине ног можно определить посредством её выравнивания с помощью бруса.
1. Идиопатическая гемигипотрофия. Гемигипотрофия, обычно имеет идиопатическую природу, но может быть частью синдрома Рассела—Сильвера. Идиопатическая гемигипотрофия может затрагивать не только всю половину тела, но и отдельно взятую конечность. Мы имеем дело с гемигипотрофией, если укороченная конечность истончена и не соответствует остальной части тела.
Гемигипотрофия встречается с частотой 1 : 100 000. Кроме разновеликости ног могут присутствовать и другие пороки развития, такие как аномалии нёба, расщелина губы и нёба, аномалии мочеполовой системы и задержка умственного развития. Окончательная разница в длине конечностей обычно не превышает 2 см.
2. Врождённый дефект конечности. В этом случае конечность отсутствует полностью либо частично, и для последнего характерна значительная разница в длине ног (рис. 2).
Рисунок 2. Врождённый дефект конечности: в данном случае имеется проксимальный фокальный дефект правой бедренной кости
3. Дисплазия тазобедренного сустава. При одностороннем вывихе бедра разница в длине ног составит в конечном итоге 5—6 см (рис. 3).
Рисунок 3. Укорочение левого бедра на 2 см на фоне дисплазии тазобедренного сустава с вывихом левого бедра. Во взрослом возрасте разница в длине ног может достигать 5-6 см
4. Косолапость. Разница в длине ног при косолапости, обычно составляет не более 1 см.
б) Укорочение сосудистого генеза:
1. Болезнь Легга — Кальве — Пертеса. Разница в длине ног при болезни Пертеса обычно составляет не более 1 см.
2. Ишемический некроз головки бедренной кости. Состояние может развиваться в качестве осложнения перелома проксимального отдела бедренной кости. При трансэпифизарном, трансцервикальном и шеечно-вертельном переломах вероятность развития ишемического некроза головки бедренной кости у детей достигает 75%, а при межвертельном — 15%.
При ишемическом некрозе головки бедренной кости поражается проксимальный эпифиз бедренной кости, что приводит к нарушению роста. Окончательная разница в длине ног зависит от возраста развития осложнения.
в) Нейрогенное укорочение конечности:
1. Спастическая гемиплегия. В таких случаях разница в длине ног редко превышает 1,5 см (рис. 4).
Рисунок 4. Правосторонняя спастическая гемиплегия. Максимальная разница в длине ног по завершении периода роста составит 1,5 см. Укорочение компенсируется подошвенным сгибанием в голеностопном суставе
2. Полиомиелит. Укорочение конечности, вызванное полиомиелитом, редко встречается в развитых странах.
3. Повреждение периферического нерва или нервного сплетения. Гемигипотрофия может развиваться в результате повреждения нерва или нервного сплетения.
г) Укорочение в результате повреждения пластинки роста:
1. Острый остеомиелит. В ряде случаев может привести к разрушению пластинки роста (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше) и значительному подавлению роста. В ряде случаев ростковая зона частично закрывается, что кроме укорочения приводит к прогрессирующей деформации (рис. 5).
Рисунок 5. (а-b) Поражение ростковых зон области правого коленного сустава после менингококкового сепсиса, перенесенного в неонатальном периоде, с выраженными позиционными деформациями и укорочением правой нижней конечности. (c) Артродез правого коленного сустава был выполнен по причине выраженной прогрессирующей его деформации. (d) После артродеза правого коленного сустава сохранялась значительная разница в длине ног, которая в первую очередь была устранена с помощью высокой подошвы. Во избежание нестабильности голеностопного сустава к обуви был фиксирован высокий ортез. Впоследствии выполнена операция по удлинению конечности. Операция была выполнена в начале 1980-х годов
2. Септический артрит тазобедренного сустава. Поздно начатое лечение септического артрита чревато деструкцией и ишемическим некрозом головки бедренной кости. Это может привести к укорочению конечности на 4—5 см, в зависимости от возраста пациента на момент развития инфекции.
3. Перелом пластинки роста. В 1% случаев перелом ростковой зоны приводит к формированию костной перемычки между метафизом и эпифизом. Изолированное укорочение развивается только при центральном расположении костной перемычки. При асимметричном расположении зоны костного сращения помимо укорочения будет формироваться деформация конечности.
Конечная величина укорочения поражённой конечности зависит от возраста ребёнка и локализации перелома. Разница в длине ног будет тем больше, чем младше ребёнок. Закрытие зоны роста выше или ниже коленного сустава приведёт к большему укорочению по сравнению с повреждением проксимальной ростковой пластинки бедренной кости.
4. Эпифизеолиз головки бедренной кости. Редко приводит к укорочению конечности больше чем на 2 см (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
5. Лучевая терапия. Лучевое воздействие при новообразованиях может служить причиной повреждения ростковой зоны.
д) Укорочение на фоне костного новообразования:
1. Однокамерная костная киста, остеохондрома и энхондрома. Костные опухоли способны угнетать рост, как, например, при солитарной костной кисте, остеохондроматозе и энхондроме. Энхондромы могут встречаться при болезни Олье (рис. 6) или синдроме Мафуччи. Болезнь Олье отличается от синдрома Мафуччи наличием при последнем подкожных гемангиом.
Рисунок 6. Болезнь Олье. (а) Позиционная деформация и укорочение правой ноги. (b-c) Множественные энхондромы в нескольких метафизах правых бедренной и большеберцовой костей
Рисунок 7. (а) Удлинение бедра с помощью одностороннего аппарата внешней фиксации, расположенного по наружной стороне. Перед наложением аппарата внешней фиксации выполняется остеотомия бедренной кости. Коррекция в аппарате может осуществляться пациентом со скоростью 1 мм в день за 4 подхода. В зоне остеотомии формируется новая костная ткань. Дистракция продолжается до получения необходимой длины. Аппарат остаётся на месте до созревания костной мозоли. Определение времени снятия аппарата представляет собой довольно трудную задачу, и врач должен учитывать, что в среднем на каждый сантиметр удлинения требуется 1 месяц фиксации. (b) Удлинение бедра односторонним аппаратом внешней фиксации у пациента с рис. выше. (c) Через 7-10 дней после остеотомии начинается дистракция, которая может осуществляться пациентом со скоростью 1 мм в день за 4 подход. (d1) Дистракция продолжается до получения необходимой длины. (d2-d3) Фиксатор остаётся на месте до тех пор, пока кость не станет достаточно прочной и сможет выдерживать осевую нагрузку. Тот же пациент, что на рис. выше. Операция выполнена в 1980-е годы
Принципы дополнительного обследования, оказания первичной медицинской помощи, показания к направлению и особенности специализированного лечения при удлинении нижней конечности см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
