Причины нарушения походки у ребенка и тактика при нем
Ребёнок, который только начинает ходить, имеет размашистую походку и поэтому для поддержания равновесия расставляет руки в стороны. Ноги не сгибаются в коленных суставах, а первыми касаются земли не пятки, а большие пальцы. К 2 годам походка приобретает нормальный рисунок. В процессе становления походки ребёнок начинает сгибать ноги в коленных суставах, а первыми своими наружными отделами земли касаются пятки.
На первом году жизни отмечается увеличение наружной ротации бёдер. Примерно после 2—4 лет, как правило, наблюдается симметричное распределение между наружной и внутренней ротацией (рис. 1). Касательно голеней ситуация развивается точно наоборот. Большеберцовая кость у новорождённых может характеризоваться положением от 5° внутренней ротации до 5° наружной ротации. К 2 годам наружная ротация голени составляет 10—20° (рис. 2). Медиальная сторона стопы должна быть ровной (см. рис. 2). При нормальном характере походки каблуки на обуви изнашиваются в большей степени с наружной стороны (рис. 3).
Рисунок 1. Ротация бёдер оценивается в положении лёжа на животе с разогнутыми тазобедренными и согнутыми до 90° коленными суставами. Бёдра ротируются кнутри при повороте голеней кнаружи. Внутренний поворот голеней в противоположном направлении обеспечивает наружную ротацию бёдер. (а) У новорождённых определяется значительно выраженная наружная ротация бёдер до 80-90° и ограничение внутренней ротации до 10-20°. (b) Примерно после 2-4 лет, как правило, наблюдается симметричное распределение между наружной и внутренней ротацией. (c) У некоторых детей в возрасте от 4 до 6 лет определяется выраженная внутренняя и ограниченная наружная ротация. При внутренней ротации 70° и более ребёнок ставит стопы носками внутрь. Сумма ротаций при разогнутых тазобедренных суставах составляет обычно 100°. Таким образом, при 80° внутренней ротации наружная составит 20°
Рисунок 2. Оценка торсии голени в положении на животе с согнутыми под углом 90° коленными суставами. (a) Стопа поворачивается кнаружи на 10-20° по отношению к бедру (наружная торсия большеберцовой кости). (b) Стопа поворачивается внутрь относительно бедра. (c) В положении лёжа на животе с согнутым под углом 90° коленным суставом оценивается внутренний край стопы. Он должен быть ровным. При приведении переднего отдела стопы и варусной деформации переднего отдела стопы отмечается угловая деформация переднего и среднего отделов стопы с поворотом внутрь
Рисунок 3. При нормальном характере походки каблуки на обуви изнашиваются с наружной стороны
Если ребёнок при ходьбе ставит стопы носками внутрь, что обусловлено значительной внутренней ротацией бёдер или внутренней торсией голеней, превышающей 5°, то каблуки будут в большей степени изнашиваться с внутренней стороны (рис. 4).
Рисунок 4. Если ребёнок при ходьбе ставит стопы носками внутрь, каблуки будут изнашиваться с внутренней стороны
В этой статье на сайте не рассматриваются случаи нейрогенного нарушения походки.
Нарушения походки:
а) Хромота:
• Жалобы: родителей беспокоит хромота их ребёнка.
• Обследование: разница в длине ног составляет 2 см или более.
• Диагноз: укорочение или удлинение одной ноги (пояснение, дополнительное обследование, принципы оказания первичной медицинской помощи, показания к направлению и особенности специализированного лечения см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
б) Переваливающаяся походка:
• Жалобы: у ребёнка наблюдается утиная походка (переваливание таза).
• Обследование: расширение межбедренного промежутка под промежностью. Положительный тест Тренделенбурга (Trendelenburg).
• Дифференциальный диагноз:
- Coxa vara:
Врождённая coxa vara
Приобретённая coxa vara
- Недиагностированный двухсторонний вывих бёдер
• Пояснение: тест Тренделенбурга позволяет оценить силу отводящих мышц. Врач просит пациента поднять, например, левую ногу. При нормальной силе отводящих мышц левая половина таза приподнимется кверху. В этом случае тест Тренделенбурга будет отрицательным (рис. 5). Если расстояние между началом и прикреплением отводящих мышц укорачивается, как при coxa vara и вывихе бедра, например слева, тогда длина мышц относительно увеличивается, а сила их поэтому уменьшается. Тест Тренделенбурга считается положительным, если таз провисает на правой стороне, в то время как ребёнок стоит на левой ноге (рис. 5).
Рисунок 5. Тест Тренделенбурга. (а) Пациент с вывихом левого бедра стоит с опорой на обе ноги. (b1-b2) Врач просит пациента поднять левую ногу. Левая половина таза приподнимается вверх, если сила отводящих мышц правого бедра сохранена. (c1-c2) При вывихе левого бедра правая половина таза не может быть приподнята вверх, поскольку расстояние между началом и прикреплением отводящих мышц укорачивается, и поэтому сила их уменьшается. Тест Тренделенбурга положительный
1. При врождённой или приобретённой coxa vara определяется уменьшение шеечно-диафизарного угла и вследствие этого — высокое положение большого вертела (более проксимальное) (рис. 6). Если большой вертел располагается на одном уровне с верхним краем головки бедренной кости при соха vara, то в 50 % таких случаев тест Тренделенбурга будет положительным. Тест Тренделенбурга будет положительным в 50-100% случаев, если проксимальная часть большого вертела располагается проксимальнее верхнего края головки бедренной кости.
Рисунок 6. Рентгенография таза, переднезадняя проекция: двухсторонняя coxa vara. При coxa vara шеечно-диафизарный угол уменьшается, поэтому большой вертел располагается проксимальнее чем обычно
- Врождённая coxa vara. Этот тип аномалии встречается редко и имеется уже при рождении. Деформация часто ассоциируется с другими врождёнными пороками, такими как врождённое укорочение бедра (гипоплазия бедра), проксимальный фокальный дефект бедренной кости и ключично-черепной дизостоз. Этот тип аномалии часто выявляется рано благодаря другим деформациям.
- Приобретённая coxa vara. Этот тип деформации выявляется, как правило, в возрасте от 3 до 5 лет. По мере того как ребёнок растёт и набирает вес, эпифиз постепенно смещается вниз, а шеечно-диафизарный угол уменьшается, в результате чего в конечном итоге большой вертел располагается проксимальнее головки бедренной кости.
2. Недиагностированный двухсторонний вывих бедра. Кроме увеличения межбедренного пространства непосредственно ниже промежности, тест Тренделенбурга всегда будет положительным для обоих тазобедренных суставов. В результате сгибательной контрактуры тазобедренных суставов формируется компенсаторный гиперлордоз с передним наклоном таза (рис. 7). Походка будет иметь переваливающийся характер (рис. 8). Дальнейшее пояснение см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Рисунок 7. Гиперлордоз с передним наклоном таза при двухстороннем вывихе бедра
Рисунок 8. Переваливающаяся походка на фоне снижения силы отводящих мышц при двухстороннем вывихе бедра
• Дополнительное обследование: рентгенография таза в переднезадней проекции.
• Первичная медицинская помощь: не требуется.
• Когда направлять: при наличии патологических рентгенографических признаков.
• Специализированное лечение: см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
в) Ходьба на носках:
• Жалобы: ребёнок ходит на носках.
• Обследование: за исключением двухстороннего ограничения тыльного сгибания, других ортопедических или неврологических изменений не определяется. Стопы, как правило, могут быть переведены в нейтральное положение.
• Диагноз: привычная ходьба на носках (идиопатическая ходьба на носках, врождённое укорочение ахилловых сухожилий).
Пояснение, принципы дополнительного обследования, оказания первичной медицинской помощи, показания к направлению и особенности специализированного лечения см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
г) Наружная установка стоп:
• Жалобы: с момента начала ходьбы ребёнок ходит «походкой Чарли Чаплина», разворачивая стопы кнаружи.
• Обследование: ребёнок при ходьбе выворачивает стопы пальцами наружу. Ротация бёдер оценивается в положении на спине с разогнутыми тазобедренными и согнутыми под углом 90° коленными суставами. При повороте голеней кнаружи оценивается внутренняя ротация, а при повороте кнутри — наружная. Торсия голеней оценивается в таком же положении.
• Дифференциальная диагностика:
- Увеличение наружной ротации бёдер
- Увеличение наружной торсии голеней
• Пояснение:
1. Увеличение наружной ротации бёдер. Бёдра плода в матке находятся в положении наружной ротации. В положении стоя стопы развёрнуты пальцами кнаружи, что обусловлено увеличенной наружной ротацией бёдер до 80-90° и ограничением внутренней ротации до 10-20°. Коррекция такой установки стоп происходит, как правило, в течение 2-го года жизни. В ряде случаев для коррекции требуется более продолжительный период времени (рис. 9).
Рисунок 9. (a) В течение первого года жизни стопы ребёнка развёрнуты кнаружи. (b) Тот же пациент. Определяется ограничение внутренней ротации до 10° с обеих сторон. (c) Тот же пациент. Усиление наружной ротации с обеих сторон
2. Увеличение наружной торсии голеней. В возрасте 2 лет наружная торсия большеберцовых костей составляет 10—20°. Иногда наблюдается увеличение наружной торсии голеней, например при врождённом вывихе надколенника (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). Однако причина очевидна далеко не всегда.
• Дополнительное обследование: не требуется.
• Первичная медицинская помощь: не требуется.
• Когда направлять: коррекция наружной торсии происходит, как правило, в течение 2-го года жизни. При сохраняющемся увеличении наружной торсии в более старшем возрасте, ребёнка необходимо направить к специалисту.
• Специализированное лечение: увеличение наружной торсии голеней. В ряде случаев выполняется надлодыжечная деротирующая остеотомия.
д) Внутренняя установка стоп:
• Жалобы: ребёнок при ходьбе ставит ноги носками внутрь и часто спотыкается.
• Обследование: причина такого состояния может располагаться на трёх уровнях. Возможно приведение передних отделов стоп по отношению к задним отделам, внутренняя торсия голеней и/или увеличение внутренней ротации бёдер. Ребёнка укладывают на живот и сгибают ноги в коленных суставах до угла 90°. Такое положение позволяет оценить соотношение переднего и заднего отделов стоп, а также внутреннюю торсию большеберцовых костей при перемещении голеней кнутри и кнаружи.
1. Приведение и варусная деформация переднего отдела стоп. Передний отдел стоп развёрнут внутрь относительно заднего. Деформация имеется с рождения, но наиболее заметна на фоне осевой нагрузки, когда ребёнок начинает стоять. При осмотре в положении стоя стопы развёрнуты внутрь, а надколенник смотрит вперёд. Затем ребёнка осматривают в положении лёжа на животе с согнутыми до 90° коленными суставами. В таком положении передние отделы стоп развёрнуты внутрь по отношению к задним. В норме внутренний край стопы должен быть ровным (рис. 10). При варусной деформации переднего отдела стопы имеется супинационный компонент (пояснение см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Рисунок 10. (а) Приведение переднего отдела правой стопы. (b) Тот же пациент. Ребёнок лежит на животе, ноги согнуты в коленных суставах до 90°. Внутренний край левой стопы ровный. Средний и передний отделы правой стопы отклонены внутрь относительно заднего отдела
2. Внутренняя торсия голени. Ноги развёрнуты внутрь. Надколенник смотрит вперёд, а пальцы повёрнуты внутрь. Внутренняя торсия голеней является наиболее важной причиной внутренней установки стоп и наблюдается, как правило, в возрасте 2—4 лет. Осмотр осуществляется в положении ребёнка лежа на животе, с согнутыми до 90° коленными суставами. У новорождённых стопы развёрнуты внутрь или немного кнаружи относительно бедра. По мере взросления ребёнка, стопы относительно бедра разворачиваются кнаружи до 10—20°.
Если внутренняя торсия голеней составляет 5° и более, то ребёнок при ходьбе будет ставить стопы носками внутрь (рис. 11). Врач при осмотре не должен пассивно поворачивать стопы внутрь или наружу. Это может способствовать неправильной интерпретации. Допускается лишь стабилизация стопы пальцем. В большинстве случаев внутренняя торсия голеней претерпевает спонтанную коррекцию к 4-му году жизни. Внутренняя торсия голеней может иметь асимметричный характер и быть выраженной в большей степени слева, в отличие от увеличенной внутренней ротации бёдер, которая почти всегда симметрична (см. рис. 11).
Рисунок 11. (a) Внутренняя торсия голеней. Надколенник смотрит вперёд, стопы развёрнуты внутрь. (b) Тот же пациент. Ребёнок лежит на животе, ноги согнуты в коленных суставах до 90°. Имеется выраженная внутренняя торсия обеих голеней. Если внутренняя торсия голеней составляет 5° и более, то ребёнок при ходьбе будет ставить стопы носками внутрь. (c) Внутренняя торсия левой голени составляет 70°, а справа имеется наружная торсия голени, которая составляет 10°
3. Усиленная внутренняя ротация бёдер. Здесь имеется не только внутренняя установка стоп, но также надколенники направлены внутрь (рис. 12). Часто создаётся впечатление вальгусной деформации коленных суставов у ребёнка, которая исчезает, если попросить его поставить стопы ровно. Осмотр производится в положении ребёнка лёжа на животе с согнутыми до 90° коленными суставами. При перемещении голени кнаружи оценивается внутренняя ротация, а при перемещении кнутри — наружная. Врач одной рукой фиксирует таз.
Рисунок 12. (а) Мальчик 5 лет. Имеется внутренняя установка надколенников и стоп. (b) Тот же пациент. При разогнутых тазобедренных суставах и согнутых под углом 90° коленных определяется увеличенная внутренняя ротация, составляющая 80°. Врач одной рукой стабилизирует таз и оценивает ротацию, перемещая одну голень. (c) Тот же пациент. При разогнутых тазобедренных суставах и согнутых под углом 90° коленных определяется наружная ротация 20°. (d) Тот же пациент в W-положении. (e) Тот же пациент в возрасте 12 лет. Надколенники и стопы направлены вперёд. (f) Тот же пациент в возрасте 12 лет. Внутренняя ротация претерпела самокоррекцию с 80 до 40° в течение 7 лет. (g) Тот же пациент в возрасте 12 лет. Наружная ротация претерпела самокоррекцию с 20 до 40° в течение 7 лет
У детей 4 лет и старше, как правило, имеется симметричное распределение внутренней и наружной ротации. У некоторых детей 4—6 лет отмечается увеличение объёма внутренней ротации и уменьшение наружной (см. рис. 12). Сумма ротаций при разогнутых тазобедренных суставах у детей 4—6 лет составляет обычно 100°. Исключение составляют дети с гипермобильностью. Сумма ротаций в таких случаях превышает 100°. Ребёнок будет ставить стопы носками внутрь при 70° внутренней ротации и более. Ребёнок предпочитает сидеть в своём излюбленном положении, которое называют W-положением, и спать на животе.
Увеличение объёма внутренней ротации и ограничение наружной претерпевает спонтанную коррекцию в 80% случаев по достижении ребёнком возраста 12 лет (см. рис. 12). Ротация бёдер будет со временем уменьшаться. В возрасте 12 лет нормальным обычно считается объём внутренней и наружной ротации 40°. У взрослых внутренняя и наружная ротация составляют 30°.
В случаях, когда спонтанная коррекциия внутренней ротации не наступает, обычно отмечается увеличение наружной торсии голеней. В таких случаях наблюдается внутренняя установка надколенника и увеличение торсии голени (более 20°), что обусловливает прямое положение стопы. Если придать надколеннику прямое положение, будет определяться увеличение наружной торсии голени (рис. 13).
Рисунок 13. (а) Увеличенный объём внутренней ротации бёдер обусловливает внутреннюю установку надколенников и компенсируется увеличением наружной торсии голеней. (b) Тот же пациент. При придании надколеннику прямого положения будет определяться увеличение наружной торсии голени
В ряде случаев увеличение внутренней ротации бёдер компенсируется подвывихом в таранно-ладьевидном суставе. Надколенник здесь снова имеет внутреннюю установку. Компенсация происходит за счёт отведения среднего и переднего отделов стоп и в результате формирования плоскостопия (рис. 14).
Рисунок 14. (а) Увеличение внутренней ротации бёдер, обусловливающее внутреннюю установку надколенника, компенсируется развитием плоскостопия. (b) Тот же пациент, вид сзади. Отчётливо видна вальгусная установка задних отделов стоп
• Дополнительное обследование: не требуется.
• Первичная медицинская помощь: приведение переднего отдела стопы, как правило, поддаётся пассивной коррекции. В 90% случаев удаётся пассивно перевести передний и средний отделы стопы в положение отведения относительно заднего. В таких случаях наступит спонтанная коррекция деформации, и пациента не требуется направлять к специалисту.
• Когда направлять:
1. Приведение переднего отдела стопы. Направление показано при невозможности перевести передний отдел стопы в нейтральное относительно заднего отдела положение. В таких случаях спонтанной коррекции не наступает (ригидное приведение переднего отдела стопы).
2. Варусная деформация переднего отдела стопы. Такая деформация никогда не претерпевает спонтанную коррекцию, поэтому ребёнка необходимо направить к специалисту.
3. Внутренняя торсия голеней. К 4 годам почти во всех случаях происходит самокоррекция внутренней торсии голеней. Направлять ребёнка к специалисту приходится в исключительных случаях, если внутренняя торсия голеней после 4 лет сохраняется.
4. Усиленная внутренняя ротация бёдер. В 80% случаев наступает спонтанная коррекция. Только в случаях внутриротационной контрактуры в возрасте 12 лет может рассматриваться вопрос о хирургическом вмешательстве.
• Специализированное лечение:
1. Приведение и варусная деформация переднего отдела стоп. Консервативное лечение осуществляется, как правило, посредством этапной гипсовой коррекции с последующим, в течение 1—2 года, ортезированием. Ортезы с фиксацией голеностопного сустава и стопы надевают на время ночного сна. В редких случаях применяется хирургическое лечение (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
2. Внутренняя торсия голеней. В тяжёлых случаях и у детей старше 4 лет, которые часто спотыкаются, предписывается использование в течение 1 года на время ночного сна противоротационной системы (рис. 15). Этот метод не имеет научного подтверждения, однако родители в любом случае чувствуют, что лечебный процесс не прекращается.
Рисунок 15. Противоротационная система. Туфли могут быть выставлены относительно планки. При внутренней ротации голеней туфли в несколько этапов можно развернуть на 20° кнаружи
3. Усиленная внутренняя ротация бёдер. Часто детей мотивируют, чтобы те сидели с перекрещенными ногами и спали на спине, а не на животе. Однако доказательств того, что такие меры способствуют коррекции аномальной ротации, не существует. Ребёнок сидит и спит в таких положениях, потому что имеет место деформация, но не потому, что они способствуют её коррекции. Не существует также доказательств наружного влияния ротационных систем на естественный ход событий.
Родители часто настаивают на консультации хирурга-ортопеда по косметическим соображениям. Возможным вариантом коррекции положения ног является проксимальная наружно-ротационная остеотомия бедренных костей, которая обеспечивает прямое стояние надколенника. В случае вторичного увеличения наружной торсии голеней, после подобного вмешательства, ребёнок будет ставить стопы носками кнаружи. В таком случае потребуется выполнение внутриротационной остеотомии обеих голеней. Лёгкое нарушение походки и косметические предпочтения родителей не являются основанием для выполнения столь объёмного хирургического вмешательства.
Более того, спонтанная коррекция наступает в 80 % случаев. Мать: «Доктор, вы можете выровнять колени моему ребёнку?» Доктор: «Конечно, это возможно, хоть и нелегко. Мы должны будем перепилить его бедренные кости ниже тазобедренных суставов и затем развернуть их кнаружи. Затем нам потребуется скрепить концы костей с помощью пластин и винтов. После этого на бёдрах часто остаются некрасивые шрамы. После операции в течение 6 недель, пока кости не срастутся, ребёнок не сможет ходить, а после того как он начнёт ходить, колени его будут смотреть вперёд, но стопы окажутся вывернутыми наружу, как у Чарли Чаплина (см. рис. 13) и вы поймёте, что это некрасиво выглядит. (Мама согласно кивает головой.)
Но и это не проблема, потому что мы можем перепилить его голени и развернуть их внутрь. Для этого потребуется две операции, после которых также останутся некрасивые шрамы». Я не встречал родителей, которые после такого разговора согласились бы на предложенное лечение. Хирургическое вмешательство показано только при наличии внутриротационной контрактуры у ребёнка старше 12 лет.
е) Анталгическая походка с разгрузкой тазобедренного сустава:
• Жалобы: ребёнок жалуется на боль в паховой области, области бедра и/или коленном суставе на фоне нарушения походки.
• Обследование: при ходьбе вес верхней части туловища переносится на тазобедренный сустав в фазу опоры. Внутренняя ротация бедра ограничена и/или болезненна.
• Пояснение: ребёнок не нагружает поражённую конечность, что обусловлено очень болезненной аномалией тазобедренного сустава, такой как перелом, солитарная костная киста, острый эпифизеолиз головки бедренной кости, острый остеомиелит или септический артрит. При менее болезненных состояниях, таких как острый транзиторный синовит тазобедренного сустава, болезнь Пертеса и хронический эпифизеолиз головки бедренной кости, у ребёнка формируется анталгическая походка (ап -нет, без; algos — боль (греч.)).
Перенос центра тяжести на болезненный тазобедренный сустав в фазу опоры способствует тому, что для поддержания баланса таза отводящие мышцы будут прилагать меньшее усилие, а давление на тазобедренный сустав в фазу опоры уменьшится с четырёхкратного веса тела до однократного. Это справедливо только по отношению к тазобедренному суставу, но не относится, например, к коленному или голеностопному, поскольку давление на эти суставы в фазу опоры примерно равняется однократному весу тела.
• Дополнительное обследование: рентгенография таза в переднезадней проекции и в положении лягушки. При стандартной рентгенографии патологические признаки в случае острого транзиторного синовита тазобедренного сустава визуализироваться не будут. При других аномалиях патологические изменения визуализируются хорошо, особенно при рентгенографии в положении лягушки.
• Первичная медицинская помощь: при приходящем коксите следует исключить осевую нагрузку в течение 3—4 дней.
• Когда направлять: при болезни Пертеса и хроническом эпифизеолизе головки бедренной кости.
• Специализированное лечение см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
ж) Походка с укорочением фазы опоры:
• Жалобы: ребёнок жалуется на боль в ноге и при ходьбе сокращает время опоры на поражённую конечность.
• Обследование: отмечается уменьшение фазы опоры на болезненную конечность во время ходьбы.
• Пояснение: походка с укорочением фазы опоры также является анталгической. Она, как правило, формируется при травматических повреждениях, таких как (стрессовый) перелом, разрыв или растяжение связок.
• Первичная медицинская помощь: при растяжениях коленного и голеностопного суставов, а также стопы показано ограничение осевой нагрузки, в зависимости от жалоб.
• Когда направлять: при (стрессовых) переломах и разрывах связок.
• Специализированное лечение: в зависимости от характера повреждения.
