Причины боли в пальцах стопы ребенка и тактика при ней
а) Боль и ограничение движений в большом пальце:
• Жалобы: на боль в области первого плюснефалангового сустава и ограничение движений в нём. Чаще всего подобные жалобы предъявляют подростки.
• Обследование: подошвенное сгибание и тыльное разгибание ограничены и болезненны.
• Диагноз: ригидность большого пальца стопы.
• Пояснение: ригидность большого пальца стопы. У детей такое состояние часто обусловлено рассекающим остеохондритом суставной поверхности головки первой плюсневой кости (рис. 1). В 10% случаев формируется свободное внутрисуставное тело. Другой причиной ригидности большого пальца стопы может служить сужение суставной щели и формирование остеофитов в зоне первого плюсне-фалангового сустава. Причина появления столь ранних изменений сустава неизвестна. В ряде случаев отмечается сравнительно длинный первый луч.
Рисунок 1. Рассекающий остеохондрит головок первых плюсневых костей с обеих сторон (стрелки)
• Дополнительное обследование: рентгенография большого пальца.
• Первичная медицинская помощь: рекомендуется ношение достаточно широкой обуви, обеспечивающей свободное пространство большому пальцу. Кроме того, может быть предписано ношение ортопедических стелек или изготовление поддерживающей платформы со стороны подошвы (рис. 2).
Рисунок 2. Поддерживающая платформа на подошве ботинка (красная стрелка). Платформа позволяет уменьшить нагрузку на болезненный плюсне-фаланговый сустав (синяя стрелка)
• Когда направлять: при сохраняющихся жалобах во взрослом возрасте, несмотря на использование стелек и модификацию обуви.
• Специализированное лечение: ригидность большого пальца стопы. Удаление свободных тел. Кюретаж первого плюсне-фалангового сустава при артрозе. Возможные остофиты также удаляются. При неэффективности такого лечения рассматривается вопрос о выполнении артродеза первого плюсне-фалангового сустава.
б) Боль на уровне головки второй плюсневой кости (или третьей, или четвёртой, или пятой):
• Жалобы: на боль под головкой второй плюсневой кости и в ряде случаев на боль под головками других плюсневых костей предъявляют обычно девочки старше 13 лет.
• Обследование: определяется боль при пальпации в области головок одной или нескольких плюсневых костей. Движения в плюсне-фаланговых суставах на уровне поражения ограничены.
• Диагноз: болезнь Фрайберга (Freiberg). Заболевание представляет собой аваскулярный некроз головки одной из плюсневых костей. Чаще всего поражается вторая плюсневая кость, но в патологический процесс могут вовлекаться и другие. Процесс также может носить двухсторонний характер. В 75 % случаев заболевание развивается у девочек. Аваскулярный некроз Фрайберга также известен, как болезнь Келера II (Kohler II).
• Дополнительное обследование: рентгенография стопы в переднезадней проекции позволяет визуализировать зону ишемического некроза в структуре головки соответствующей плюсневой кости (рис. 3). Головка плюсневой кости уплощена и характеризуется неравномерностью контура. Жалобы у детей могут появиться за 6 месяцев до рентгенографических проявлений.
Рисунок 3. Болезнь Фрайберга (стрелка). В данном случае имеется зона ишемического некроза в головке третьей плюсневой кости (обычно поражается вторая)
• Первичная медицинская помощь: предписывается ношение поддерживающих стелек с компрессионной подкладкой для переднего отдела стопы либо изготовление поддерживающей платформы на подошве (см. рис. 2).
• Когда направлять: при неэффективности стелек и/или поддерживающей платформы.
• Специализированное лечение. Болезнь Фрайберга. При неэффективности поддерживающих стелек может быть предложена иммобилизация конечности гипсовой повязкой в течение 6 недель. После этого снова предписывается использование поддерживающих стелек с компрессионной подкладкой для переднего отдела стопы. При неэффективности консервативного лечения рассматривается вопрос о выполнении кюретажа поражённой головки плюсневой кости.
в) Боль в области ногтевой пластины:
• Жалобы: боль в области ногтевой пластины.
• Обследование: при пальпации определяется образование под ногтевой пластиной. Надавливание на ногтевую пластинку болезненное.
• Диагноз: подногтевой экзостоз.
• Пояснение: гистологически структура образования представлена трабекулярной костью, покрытой фиброзным хрящом. Причиной появления образования на тыльной поверхности дистальной фаланги является отсутствие надкостницы в этой области. Это редкое доброкачественное новообразование появляется во втором десятилетии жизни и чаще всего поражает большой палец.
• Дополнительное обследование: рентгенография большого пальца.
• Первичная медицинская помощь: не требуется.
• Когда направлять: при болевых ощущениях.
• Специализированное лечение: новообразование удаляется из продольного доступа через ногтевое ложе. После удаления ногтевое ложе ушивается.
