а) Топографическая анатомия:

• Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве поперечно на уровне позвонков LI-LII между двенадцатиперстной кишкой и воротами селезенки.

• Головка поджелудочной железы лежит над НПВ, воротами правой почки и левой почечной веной в месте ее соединения с НПВ.

• Крючковидный отросток простирается влево и огибает верхние брыжеечные сосуды. Он находится в непосредственной близости от нижней панкреатодуоденальной артерии.

• Шейка поджелудочной железы лежит над верхними брыжеечными сосудами и проксимальной частью воротной вены. Пространство между шейкой и верхними брыжеечными сосудами является бессосудистым и позволяет проводить препарирование тупым способом без кровотечения. Области по обе стороны от средней линии являются сосудистыми, и их следует избегать.

• Тело поджелудочной железы лежит над супраренальным отделом аорты и левыми почечными сосудами. Оно тесно связано с селезеночными артерией и веной.

• Главный проток поджелудочной железы (вирзунгов) проходит по всей длине поджелудочной железы и впадает в фатеров сосок, расположенный примерно на 8 см ниже привратника. Малый проток Санторини ответвляется от верхней части большого протока на уровне шейки поджелудочной железы и впадает в двенадцатиперстную кишку отдельно примерно на 2—3 см проксимальнее фатерова соска.

• Поджелудочная железа получает кровоснабжение как из чревной артерии, так и из ВБА.

• Головка поджелудочной железы и проксимальная часть двенадцатиперстной кишки получают кровоснабжение от передней и задней панкреатодуоденальных аркад (рис. 1). Эти аркады лежат на поверхности поджелудочной железы, рядом с петлей двенадцатиперстной кишки. Попытки разделить два органа всегда приводят к ишемии двенадцатиперстной кишки:
— Тело и хвост поджелудочной железы получают кровоснабжение в основном из селезеночной артерии. Селезеночная артерия берет свое начало от чревной артерии и проходит влево по верхней границе поджелудочной железы. Она имеет извилистый ход: ее части петляют выше и ниже верхней границы поджелудочной железы. От селезеночной артерии отходят многочисленные маленькие и короткие ветви к телу и хвосту поджелудочной железы.
— Селезеночная вена идет слева направо, вверх и кзади от верхней границы поджелудочной железы, ниже селезеночной артерии. Она не имеет такого извилистого хода, как артерия. Селезеночная вена соединяется с ВБВ под прямым углом за шейкой поджелудочной железы, образуя воротную вену. Нижняя брыжеечная вена пересекает тело поджелудочной железы и впадает в селезеночную вену.

• Воротная вена образуется при соединении верхней брыжеечной и селезеночной вен перед НПВ и позади шейки поджелудочной железы.

• ОЖП проходит кзади от первой части двенадцатиперстной кишки перед воротной веной, продолжается за головкой поджелудочной железы, нередко частично покрыт тканью поджелудочной железы и впадает через фатеров сосочек во вторую часть двенадцатиперстной кишки.

б) Общие принципы:

• Тактику лечения при травмах поджелудочной железы определяет наличие или отсутствие повреждения ее протока. При ушибах или разрывах поджелудочной железы без поражения протока лечение может быть консервативным. Если же эти повреждения обнаруживают во время операции, обычно достаточно дренирования с закрытой аспирацией. И наоборот, почти всем пациентам с перерезкой протока поджелудочной железы требуются оперативное лечение и резекция поджелудочной железы.

• Поджелудочную железу с хирургической точки зрения разделяют на дистальную и проксимальную части. Дистальная часть органа состоит из всей ткани поджелудочной железы (тела и хвоста) слева от верхних брыжеечных сосудов, проксимальная часть — из всей ткани поджелудочной железы (головки и шейки) справа от верхних брыжеечных сосудов:
— При дистальных повреждениях поджелудочной железы с вовлечением протока предпочтительным вариантом выступает дистальная панкреатэктомия. У стабильных пациентов можно рассмотреть возможность проведения дистальной панкреатэктомии с сохранением селезенки. Однако при наличии тяжелых сопутствующих повреждений или гемодинамической нестабильности следует выполнять дистальную панкреатэктомию со спленэктомией, поскольку эта процедура намного быстрее и проще.
— Дистальная панкреатэктомия редко приводит к необратимому сахарному диабету или экзокринной недостаточности поджелудочной железы. В раннем послеоперационном периоде может наблюдаться гипергликемия, но обычно она разрешается спонтанно.
— При повреждениях с вовлечением головки поджелудочной железы, если целостность протока не может быть подтверждена, вариантом может быть изолированное дренирование поджелудочной железы. Послеоперационную оценку целостности протока поджелудочной железы следует выполнять с помощью КТ, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) и, в отдельных случаях, с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Из-за высокой частоты развития осложнений и показателей смертности радикальных резекций следует избегать.
— Отделение латеральной части головки поджелудочной железы от двенадцатиперстной кишки приводит к ишемии двенадцатиперстной кишки, а потому эту манипуляцию проводить не следует.
— Панкреатодуоденэктомию проводят редко из-за ее сложности и связанной с этим высокой заболеваемости и смертности. Ее можно рассматривать в первую очередь в случаях тяжелой комбинированной панкреатодуоденальной травмы.
— Если при травме поджелудочной железы решено придерживаться нехирургической тактики лечения, для оценки целостности протока важно провести оценку с помощью ЭРХПГ и МРХПГ. Кроме того, в отдельных случаях с частичным повреждением протока поджелудочной железы ЭРХПГ можно использовать в терапевтических целях для установки стента.

• Невыявленные травмы поджелудочной железы с поражением протоков могут привести к таким осложнениям, как панкреатит, панкреатический асцит, псевдокиста поджелудочной железы, абсцесс или эрозия прилежащих сосудов с развитием жизнеопасного кровотечения.

• Травмы поджелудочной железы без поражения протоков редко вызывают серьезные проблемы и не требуют проведения операции.

в) Специальные хирургические инструменты:
• Стандартный лоток для диагностической лапаротомии.
• Самоудерживающийся ретрактор Букуолтера или Omni-flex может значительно облегчить хирургическое вмешательство.
• Налобный фонарь.

г) Придание положения:
• Пациент должен находиться в положении лежа на спине, руки отведены под углом 90°. Подготовку кожи и обкладывание хирургическим бельем производят обычным способом.

д) Разрез:
• Стандартный срединный лапаротомный разрез при травмах.

е) Доступ:

• Во время операции подозрение на повреждение поджелудочной железы может возникать при наличии скопления жидкости или гематомы в малом сальнике, а в случаях поздней диагностики — при воспалении или некрозе жировой ткани в прилежащих областях.

• Доступ к большей части поджелудочной железы можно получить через малый сальник (рис. 2). Желудок отводят кверху и краниально, а поперечную ободочную кишку — к тазу. Желудочно-ободочную связку отделяют, начиная с левой стороны, где она обычно тонкая и прозрачная. В качестве безопасной и быстрой альтернативы перевязке и рассечению сосудов можно использовать электротермическую биполярную систему герметизации сосудов, такую как устройство LigaSure. Затем производят вход в малый сальник, после чего пересекают все соединения между поджелудочной железой и задней стенкой желудка (рис. 3). Такой подход позволяет обнажить переднюю, верхнюю и нижнюю поверхности тела и хвоста поджелудочной железы.

• Верхние брыжеечные сосуды выходят из нижнего края шейки поджелудочной железы, а крючковидный отросток поджелудочной железы проходит влево и огибает верхние брыжеечные сосуды. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать травм во время исследования этой области (рис. 4).

• Заднюю часть поджелудочной железы можно осмотреть, рассекая брюшину над нижним краем органа и осторожно отводя ее вверх. В случаях, когда требуется детальный осмотр задней части дистального отдела поджелудочной железы, селезенку и хвост поджелудочной железы мобилизуют и отводят медиально единым блоком (см. статью «Техника, этапа операции при повреждении селезенки»).

• Головку и крючковидный отросток поджелудочной железы можно обнажить с помощью расширенного маневра Кохера (рис. 5). Печеночный изгиб толстой кишки мобилизуют и отводят кнутри и книзу. Выявляют вторую и третью части двенадцатиперстной кишки, и брюшину над боковой стенкой двенадцатиперстной кишки рассекают. Используя препарирование тупым способом, вторую и третью части двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы мобилизуют единым блоком из их забрюшинного положения и поворачивают влево. Это позволяет осмотреть и пропальпировать переднюю и заднюю поверхности головки и крючковидный отросток.

• При проникающих ранениях часто возникают сопутствующие сосудистые повреждения верхних брыжеечных сосудов или воротной вены под шейкой поджелудочной железы, при этом достижение гемостаза затруднено. В этих случаях адекватное обнажение сосудов может обеспечить разделение шейки поджелудочной железы с помощью сшивающего устройства (рис. 6). Для этого можно рассечь бессосудистую плоскость между задней поверхностью шейки поджелудочной железы и воротной веной и верхними брыжеечными сосудами, создавая туннель для прохождения сшивающего устройства. Следует соблюдать осторожность и оставаться в бессосудистой плоскости по средней линии, чтобы избежать кровотечения.

• Все перипанкреатические гематомы следует исследовать для оценки целостности протока поджелудочной железы. Однако в некоторых случаях при изолированном недеструктивном повреждении головки поджелудочной железы стабильная гематома может остаться нетронутой, поскольку проток в этой области находится глубоко в паренхиме и его трудно исследовать. Таких пациентов после операции дообследуют с использованием МРХПГ или ЭРХПГ. В случае частичного повреждения протока радикальным методом лечения является установка стента при ЭРХПГ.

• Протоки поджелудочной железы нормального размера трудно визуализировать. Использование увеличительных стекол и введение секретина может облегчить визуализацию более мелких повреждений протоков.

• Радиологические и эндоскопические методы интраоперационной панкреатографии при травмах используют редко.

ж) Лечение травм поджелудочной железы:

• Травмы низкой степени тяжести без повреждения протока лучше всего устранять с помощью консервативной некрэктомии с удалением нежизнеспособных тканей, гемостаза и наружного дренирования с закрытой аспирацией. Возможно также восстановление целостности капсулы поджелудочной железы, хотя целесообразность этого метода спорна из-за возможного повышения риска формирования псевдокисты. Диффузное кровотечение можно купировать с помощью местных гемостатических средств и тканевого клея.

• Травмы высокой степени с поражением протоков или связанные с ними тяжелые повреждения двенадцатиперстной кишки требуют более сложных процедур. Выбор процедуры зависит от гемодинамического состояния пациента, локализации повреждения поджелудочной железы (головка и шейка по сравнению с хвостом поджелудочной железы) и опытности хирурга.

• Повреждения поджелудочной железы слева от верхних брыжеечных сосудов лучше всего устраняются методом дистальной панкреатэктомии, часто одним блоком с селезенкой (рис. 7). Первый шаг — мобилизация тела или хвоста поджелудочной железы, начиная с места повреждения (рис. 8). Брюшину на нижней границе поджелудочной железы рассекают, и плоскость позади поджелудочной железы расширяют препарированием тупым способом, стараясь избежать повреждения сосудов селезенки, которые находятся рядом с верхней границей и позади поджелудочной железы. Затем вокруг поджелудочной железы накладывают сосудистую петлю.

• Резекцию поджелудочной железы выполняют проксимальнее места повреждения через здоровые ткани с использованием сшивающего устройства GIA или ТА (рис. 9—12). Если виден проксимальный конец протока поджелудочной железы, его следует перевязать нерассасывающимися нитями в форме восьмерки. Затем селезеночную артерию и вену перевязывают отдельными швами восьмеркой. Панкреатэктомию завершают мобилизацией поджелудочной железы дистально по направлению к селезенке. Как только препарирование достигает ворот селезенки, последнюю мобилизуют путем отделения сначала сосудистой желудочно-селезеночной связки, а затем — селезеночноободочной, селезеночно-почечной и селезеночно-диафрагмальной связок (см. статью «Техника, этапа операции при повреждении селезенки»). Альтернативный подход к дистальной панкреатэктомии состоит в том, чтобы начать с мобилизации селезенки, медиальной ротации селезенки вместе с хвостом поджелудочной железы и резекции с наложением скобок проксимальнее места повреждения.

• Дистальная панкреатэктомия с сохранением селезенки может быть вариантом у отдельных гемодинамически стабильных пациентов. Брюшину надрезают у нижней границы поджелудочной железы рядом с областью травмы, затем препарируют плоскость позади поджелудочной железы указательным пальцем или прямоугольными щипцами. Вокруг поджелудочной железы накладывают сосудистую петлю, селезеночную артерию и вену отсекают. При этом стараются клипировать или перевязать и разделить многочисленные маленькие ветви, идущие к паренхиме поджелудочной железы. Как только препарирование достигает ворот селезенки, поджелудочную железу удаляют.

• Резекция поджелудочной железы, распространяющаяся на правую часть шейки, часто приводит к диабету и экзокринной недостаточности. Сохранение не менее 1 см ткани железы от стенки двенадцатиперстной кишки важно для поддержания кровоснабжения кишки и предотвращения ишемического некроза. В этих случаях после удаления любой поврежденной ткани дистальный отдел поджелудочной железы может быть сохранен и анастомозирован с петлей тощей кишки по Ру с использованием сквозной панкреатоеюностомии (рис. 13, 14). После операции необходимо оставить наружные дренажи с закрытой аспирацией.

• Повреждения головки поджелудочной железы могут потребовать сложных операций, связанных с высокими показателями заболеваемости и смертности. При гемодинамической нестабильности или серьезных сопутствующих повреждениях, а также в случаях, когда у хирурга нет опыта работы с этими травмами, наиболее безопасным вариантом является гемостаз и КП с помощью тампонады и временного закрытия брюшной полости с последующим полуплановым радикальным лечением.

• При деструктивных повреждениях головки поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки может потребоваться панкреатодуоденэктомия. У гемодинамически стабильных пациентов в качестве первичной процедуры ее следует выполнять только опытным хирургам. У пациентов с коагулопатией или физиологическими нарушениями хирург должен выбрать тактику КП и двухэтапную процедуру. В начале операции нужно провести вмешательство по устранению острых повреждений, чтобы остановить кровотечение и истечение кишечного содержимого. Окончательную панкреатодуоденэктомию по Уипплу следует отложить на 24—36 ч после восстановления гемодинамической стабильности и коррекции коагулопатии и гипотермии. Реконструкцию, включая панкреатикоеюностомию, холе-дохоеюностомию и гастроэнтеростомию, проводят так же, как и при плановых процедурах, а потому в текущем атласе мы не будем ее обсуждать.

• При выполнении панкреатодуоденэктомии или сложной пластики двенадцатиперстной кишки рекомендована установка питательного зонда в тощую кишку за связкой Трейтца для обеспечения энтерального питания на случай послеоперационной несостоятельности анастомоза.

з) Советы и возможные проблемы:

• Травмы поджелудочной железы без поражения протоков редко вызывают серьезные проблемы и не требуют проведения операции.

• Дистальная панкреатэктомия (слева от шейки поджелудочной железы) редко приводит к необратимому сахарному диабету или экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

• Мобилизация и отделение головки поджелудочной железы от медиальной части дуоденальной петли приводят к ишемии и некрозу двенадцатиперстной кишки. Следует оставить минимум 1 см ткани поджелудочной железы, чтобы сохранить панкреатодуоденальные сосудистые аркады.

• При изолированных повреждениях с вовлечением головки поджелудочной железы, если целостность протока невозможно подтвердить, вариантом может быть изолированное дренирование поджелудочной железы. Радикальной резекции следует избегать из-за высоких показателей заболеваемости и смертности. Проток поджелудочной железы следует оценивать после операции с помощью МРХПГ или ЭРХПГ. В отдельных случаях с травмой протока можно рассмотреть возможность стентирования во время ЭРХПГ.

• Во время туннелирования между шейкой поджелудочной железы и верхними брыжеечными сосудами и воротной веной следует придерживаться средней линии прямо под шейкой, поскольку эта область не содержит сосудов.

- Также рекомендуем "Техника, этапы операции при травме почки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.8.2022