• Селезенка находится ниже IX—XI ребер под диафрагмой. Она расположена латеральнее желудка и спереди и сверху по отношению к левой почке. Хвост поджелудочной железы анатомически находится в непосредственной близости от ворот селезенки, в связи с чем высок риск его травмирования во время спленэктомии или пережатия ворот.
• Селезенку фиксируют четыре связки: сзади и латерально — селезеночно-диафрагмальная и селезеночно-почечная, внизу — селезеночно-желудочная медиально и селезеночно-ободочная (рис. 1). Селезеночно-почечная связка начинается на передней поверхности фасции Героты левой почки и простирается до ворот селезенки в виде двухслойной складки, которая покрывает хвост поджелудочной железы и сосуды селезенки (рис. 2). Селезеночно-диафрагмальная связка соединяет заднемедиальную часть селезенки с диафрагмой, а селезеночно-ободочная связка — нижний полюс селезенки с селезеночным изгибом толстой кишки (рис. 3). Селезеночно-желудочная связка является единственной сосудистой связкой и содержит от пяти до семи коротких желудочных сосудов, которые берут начало от дистальной части селезеночной артерии и входят в большую кривизну желудка (рис. 4). При избыточной ретракции селезеночного изгиба или желудочно-селезеночных связок капсула селезенки может легко порваться, вызывая опасное кровотечение.
• Подвижность селезенки зависит от архитектуры этих связок. У пациентов с короткими и хорошо развитыми связками мобилизация затруднена и требует тщательного препарирования, чтобы избежать дальнейшего повреждения селезенки.
• Ворота селезенки содержат селезеночную артерию и вену и часто тесно связаны с хвостом поджелудочной железы. Размер пространства между хвостом поджелудочной железы и воротами селезенки у разных людей варьирует.
• Селезеночная артерия — ветвь чревного ствола, которая проходит над поджелудочной железой по направлению к воротам селезенки, где разделяется на артерии верхнего и нижнего полюса. Уровень отхождения ветвей у пациентов значительно различается. У большинства (примерно у 70%) ветвление является распределенным или медузоподобным и происходит на расстоянии 5—10 см от селезенки. Примерно у 30% пациентов наблюдается простое ветвление на расстоянии 1—2 см от селезенки.
• Селезеночная вена проходит кзади и ниже селезеночной артерии, принимает нижнюю брыжеечную вену и соединяется с ВБВ, образуя воротную вену.
Рисунок 1. А. Селезенку фиксируют четыре связки: селезеночно-диафрагмальная и селезеночно-почечная сзади и латерально, селезеночно-желудочная медиально и селезеночно-ободочная внизу. Медиальная ротация селезенки (вставка) приводит к обнажению селезеночно-диафрагмальной и селезеночно-почечной связок.
Б. Чрезмерное натяжение селезенки, желудка или толстой кишки может вызвать отрыв капсулы и кровотечение.
Рисунок 2. А, Б. Медиальная ротация селезенки приводит к обнажению селезеночно-почечной связки, которая начинается на передней поверхности фасции Героты левой почки и простирается до ворот селезенки.
Рисунок 3. Селезеночно-ободочная связка соединяет нижний полюс селезенки с селезеночным изгибом толстой кишки и является бессосудистой. Чрезмерное натяжение может вызвать отрыв капсулы и кровотечение.
Рисунок 4. Желудок отведен медиально, а селезенка латерально: при этом становятся видны желудочно-селезеночная связка и короткие желудочные сосуды.
б) Общие принципы:
• Селезенка — второй наиболее часто травмируемый в результате тупой или проникающей травмы паренхиматозный орган брюшной полости.
• Примерно у 80% пострадавших повреждения селезенки в результате тупой травмы можно лечить нехирургически, но только в том случае, если пациент гемодинамически стабилен, концентрация гемоглобина постоянна и нет признаков перитонита. Нехирургическое лечение повреждений селезенки не рекомендовано пациентам с тяжелыми травмами, коагулопатией или тяжелой ЧМТ.
• Ангиоэмболизация — эффективное дополнение к консервативному лечению тяжелых повреждений селезенки, особенно у пациентов с признаками активной экстравазации при КТ с контрастированием.
• Все пациенты, перенесшие экстренную спленэктомию, до выписки из больницы должны пройти вакцинацию от инкапсулированных организмов.
в) Специальные хирургические инструменты:
• Следует приготовить стандартный лоток для лапаротомии при травмах, включающий сосудистые инструменты.
• Удобен в работе фиксированный само-удерживающийся ретрактор, такой как ретрактор Букуолтера.
• Желательно наличие электротермической биполярной системы герметизации сосудов (устройство LigaSure).
• Если может потребоваться сохранение селезенки, возможно применение рассасывающейся или предварительно сформированной для селезенки сетки.
г) Придание положения и разрез:
• Пациента следует поместить в положение лежа на спине с вытянутыми руками и обработать кожу от уровня сосков до колен. При травмах вход в брюшную полость следует производить через разрез по средней линии, начинающийся от мечевидного отростка.
Рисунок 5. А. Вид селезенки глубоко в левом подреберье с правой стороны стола в операционной. Обратите внимание на глубокое и заднее положение селезенки, затрудняющее ее обнажение. Б. Левая рука хирурга осторожно поворачивает селезенку кнутри и вниз, чтобы облегчить введение лапаро-томических прокладок. В. Лапаротомические прокладки размещают над и позади селезенки, чтобы удерживать селезенку в нижнем и медиальном положении. Обратите внимание на значительное улучшение обзора.
• При входе в брюшную полость хирург часто сразу обнаруживает значительное количество крови. Ее необходимо быстро удалить, а левый верхний квадрант заполнить прокладками для лапаротомии, чтобы временно остановить кровотечение.
• Следующий шаг — полное обнажение и осмотр селезенки, чтобы спланировать радикальное устранение повреждений. Хирург должен осторожно провести правой рукой по заднебоковой поверхности селезенки и слегка потянуть ее медиально и вниз. Затем под левую половину диафрагмы и позади селезенки помещают три или четыре лапаротомические прокладки. Этот маневр обеспечивает отличное обнажение селезенки (рис. 5).
• Хирург должен проявлять осторожность при обнажении селезенки, потому что чрезмерное натяжение желудка или селезеночного изгиба толстой кишки или чрезмерный поворот селезенки медиально могут вызвать отрыв нежной капсулы селезенки, усугубляя кровотечение и уменьшая возможность сохранения органа.
• Обильное кровотечение можно временно остановить с помощью сжатия ворот между вторым и третьим пальцами левой руки хирурга или прямого пальцевого сжатия паренхимы селезенки. Сосудистый зажим также можно наложить поперек ворот, стараясь не повредить хвост поджелудочной железы.
• Мобилизация селезенки для простой реконструкции не требуется и в некоторых случаях может даже усугубить ее повреждение.
• Для облегчения спленэктомии или сложных операций по сохранению селезенки с использованием сетки, а также частичной спленэктомии селезенку необходимо в достаточной степени мобилизовать (рис. 6). Первый этап — разделение селезеночно-диафрагмальной и селезеночно-почечной связок сзади и латерально. Эти связки бессосудистые, и разделять их можно острым путем. Следующий шаг — медиальная мобилизация селезенки и хвоста поджелудочной железы одним блоком. Мобилизация хвоста поджелудочной железы у пациентов с короткой поджелудочной железой и большим расстоянием между хвостом и воротами может не потребоваться. Следующим шагом является разделение сосудистой желудочно-селезеночной связки как можно дальше от желудка, чтобы избежать повреждения или ишемического некроза стенки желудка. Завершающим этапом проводят разделение селезеночно-ободочной связки. Несмотря на то, что этот пошаговый подход к мобилизации селезенки применим в большинстве случаев, хирург должен иметь в виду, что порядок отделения связок селезенки может варьировать и определяться местной анатомией, индивидуальной у разных пациентов. При частичном отрыве селезенки с активным кровотечением быстрое достижение контроля над сосудистыми структурами ворот селезенки имеет приоритет перед тщательной идентификацией и разделением связок.
• После достижения адекватного обзора оценивают возможность восстановления селезенки.
Рисунок 7. После разделения связок и медиального поворота селезенка остается прикрепленной только к сосудам (толстая стрелка). Временного контроля кровотечения достигают за счет сжатия прикорневых структур между пальцами (А). Образец спленэктомии (Б).
Рисунок 8. Методика спленэктомии со сшиванием: иногда хвост поджелудочной железы настолько тесно связан с воротами селезенки, что вместе с селезенкой может потребоваться удаление небольшой части поджелудочной железы. Резекция с наложением скобок на массив тканей — эффективный метод резекции (показана селезеночная артерия, окруженная красной сосудистой петлей, и селезеночная вена, окруженная синей сосудистой петлей, А). Отрезанный и закрытый скобами хвост поджелудочной железы (круг, Б).
е) Спленэктомия:
• Первый шаг — адекватная мобилизация селезенки и перемещение ее к средней линии. Временную остановку кровотечения и разделение связок выполняют в соответствии с представленным описанием. Короткие желудочные сосуды в желудочно-селезеночной связке следует перевязать от желудка, чтобы избежать их повреждения или ишемического некроза желудочной стенки. В качестве безопасной и быстрой альтернативы перевязке и рассечению сосудов может использоваться электротермическая биполярная система герметизации сосудов, такая как устройство LigaSure.
• Теперь селезенка крепится только к своим сосудам вместе с хвостом поджелудочной железы на воротах (рис. 7).
• Селезеночную артерию и вену следует перевязывать по отдельности как можно ближе к воротам, чтобы не повредить поджелудочную железу. Использование электротермической биполярной системы герметизации сосудов выступает альтернативой их перевязке и пересечению.
• Иногда ворота селезенки и хвост поджелудочной железы настолько тесно связаны, что для безопасного выполнения спленэктомии может потребоваться резекция небольшого дистального участка поджелудочной железы (рис. 8). Это можно сделать с помощью сшивающего устройства ТА или электротермической биполярной системы для герметизации сосудов. В этих случаях следует соблюдать осторожность, чтобы гарантировать гемостаз верхней панкреатической артерии, проходящей вдоль верхней части поджелудочной железы.
• У нестабильных пациентов можно рассмотреть возможность перевязки артерии и вены вместе, хотя есть риск развития редкого осложнения — формирования артериовенозной фистулы.
• После удаления селезенки следует выполнить тщательный гемостаз. Наиболее распространенные участки неполного гемостаза — области около хвоста поджелудочной железы и большой кривизны желудка в месте вхождения коротких желудочных сосудов. Желудок следует осмотреть на предмет ишемических повреждений. Для исключения ятрогенных повреждений необходимо осмотреть хвост поджелудочной железы.
• В условиях вмешательства по КП попытки сохранения селезенки нецелесообразны. Ложе селезенки подвержено риску кровотечения, и его нужно заполнить несколькими лапаротомическими прокладками.
• Хотя стандартная практика установки дренажей с закрытой аспирацией в ложе селезенки спорна, она оправдана при наличии опасений по поводу неполного гемостаза или возможного повреждения хвоста поджелудочной железы.
Рисунок 9. А, Б. Спленорафия: сдавление поврежденной селезенки пальцами (кружок) обеспечивает временный контроль кровотечения и восстановление разрыва с помощью восьмиобразного шва.
ж) Спленорафия:
• Возможность проведения операции по сохранению селезенки определяют размер, локализация и форма повреждения селезенки, а также гемодинамическое состояние пациента.
• При отрыве капсулы или поверхностных разрывах паренхимы необходимости в полной мобилизации селезенки с отделением ее связок нет. Получить достаточный обзор позволит размещение двух-трех лапаротомических прокладок позади селезенки.
• При сложных реконструкциях может потребоваться полная мобилизация селезенки, как описано выше.
• В случаях отрыва капсулы селезенки или незначительных разрывов гемостаза можно добиться с помощью местных гемостатических средств.
• Поверхностные рваные раны могут быть устранены с помощью восьмеричного или горизонтального матрасного шва рассасывающимися нитями на тупой игле для печени. Наличие неповрежденной капсулы селезенки технически упрощает наложение швов, поскольку снижает риск разрыва паренхимы. Если паренхима хрупкая и не держит швов, можно использовать прокладки-опоры.
• При глубоких рваных ранах с активным кровотечением временный контроль может быть достигнут путем сжатия пальцем места повреждения или ворот селезенки (рис. 9). Места сильного кровотечения перевязывают индивидуально, а затем заделывают разрыв узловыми швами в форме восьмерки, как описано выше. Если не перевязывать места сильного кровотечения отдельно перед ушиванием глубокого разрыва, повышается риск развития внутриселезеночной гематомы или ложной аневризмы. К участкам с потерей ткани может быть пришита заплата из большого сальника.
Рисунок 10. А, Б. Частичная спленэктомия. Процедура может быть выполнена с пальцевым препарированием и перевязкой отдельных внутриселезеночных сосудов или применением электротермической биполярной системы герметизации сосудов (устройство LigaSure) или сшивающего устройства ТА. Перевязка сегментарных сосудов ворот снижает активность кровотечения. При стойком подтекании крови с края разреза можно использовать вертикальные матрасные швы с прокладками-опорами.
Рисунок 11. Частичная спленэктомия нижнего полюса с применением сшивающего устройства ТА-90; повреждение нижнего полюса селезенки, не поддающееся лечению (кружок; А). Применение сшивающего устройства ТА-90 проксимальнее поврежденного нижнего полюса (Б). Завершение частичной спленэктомии с полным гемостазом (В).
з) Частичная спленэктомия:
• Возможной частичную спленэктомию делает сегментарное кровоснабжение селезенки с параллельным ходом сосудов. Это следует учитывать при травмах, локализованных на верхнем или нижнем полюсах органа.
• Полная мобилизация селезенки, как описано выше, необходима перед попыткой частичной ее резекции.
• Если удается идентифицировать отдельные сосуды, ведущие к травмированному полюсу, для лучшего гемостаза их следует перевязать в воротах перед входом в селезенку (рис. 10).
• Разрез на капсуле выполняют электрокоагулятором параллельно долевым артериям. Используя пальцевую диссекцию тупым способом или аспирацию тонким наконечником, нижележащую паренхиму бессосудистых тканей разделяют, идентифицируют отдельные внутриселезеночные сосуды и лигируют шелковой нитью 3-0 или 4-0. Как вариант можно использовать электротермическую биполярную систему герметизации сосудов (устройство LigaSure) или сшивающее устройство ТА (рис. 11).
• При наличии стойкого кровотечения из краев разреза можно наложить гемостатические вертикальные матрасные швы, если необходимо — с прокладками-опорами.
Рисунок 12. Наложение селезеночной сетки может быть хорошим дополнением к операциям по сохранению селезенки при множественных звездчатых разрывах паренхимы или обширном отрыве капсулы (А). Имеющаяся в продаже селезеночная сетка (Б).
е) Селезеночная сетка:
• Для спасения селезенки в случаях множественных звездчатых повреждений паренхимы или обширного отрыва капсулы можно использовать рассасывающуюся сетку (рис. 12).
• Выпускают готовые сетчатые мешочки бобовидной формы. Также хирург может сам изготовить сетчатую пленку. В качестве дополнения к сетке можно использовать местные кровоостанавливающие средства.
ж) Советы и возможные проблемы:
• Нехирургическое лечение тяжелых тупых травм селезенки у пациентов с ЧМТ или коагулопатией не рекомендовано.
• У стабильных пациентов, если повреждение поддается простой пластике, наложению селезеночной сетки или частичной спленэктомии, спасение селезенки является приемлемым вариантом. У нестабильных пациентов или пациентов с коагулопатией предпочтительна спленэктомия.
• Перед попыткой спленорафии глубоких или сложных разрывов, наложения селезеночной сетки или проведения частичной спленэктомии обязательна полная мобилизация селезенки. Мобилизация селезенки улучшает обзор, но при неправильном выполнении может усугубить повреждение.
• Во время спленэктомии перевязку коротких желудочных сосудов следует выполнять близко к селезенке, чтобы избежать повреждения большой кривизны желудка. Эти сосуды могут быть очень короткими, а пространство между желудком и селезенкой — практически отсутствовать. В этих случаях оставляют тонкий край ткани селезенки дистально. Если есть опасения по поводу повреждения желудка, желательно ушить участок швами по Ламберу.
• Во время спленэктомии сосуды селезенки следует перевязать очень близко к органу, чтобы избежать повреждения хвоста поджелудочной железы. Если с селезенкой приходится удалять ткани поджелудочной железы, накладывают шов или используют электротермическую биполярную систему герметизации сосудов, чтобы предотвратить утечки через поджелудочную железу или кровотечение из верхней панкреатической артерии.
• Наиболее частые места стойкого послеоперационного кровотечения — области около хвоста поджелудочной железы, верхняя панкреатическая артерия и место входа коротких желудочных сосудов в желудок.
• После тяжелых травм селезенки с ее сохранением в послеоперационном периоде необходимо провести КТ с внутривенным контрастированием, чтобы исключить ложные аневризмы или артериовенозные свищи.
• Перед выпиской нельзя забывать о необходимости проведения вакцинации пациентов, перенесших спленэктомию, от инкапсулированных организмов.
