• Обе почки имеют сходное мышечное окружение. Сзади диафрагма закрывает верхнюю треть каждой почки, медиально нижние две трети почки прилегают к поясничной мышце, а латеральнее — к квадратной мышце поясницы.
• Правая почка граничит с двенадцатиперстной кишкой медиально. Ее нижний полюс лежит за печеночным изгибом толстой кишки.
• Левая почка граничит сверху с хвостом поджелудочной железы, сверху и латерально — с селезенкой, снизу — с селезеночным изгибом толстой кишки.
• Фасция Героты закрывает почки и является эффективным барьером для сдерживания утечки крови или мочи.
• Почечная артерия и вена отходят от аорты и НПВ чуть ниже ВБА на уровне второго поясничного позвонка. Вена лежит впереди артерии. Почечная лоханка и мочеточник расположены кзади от сосудов.
• Правая почечная артерия отходит от аорты с наклоном вниз под НПВ и идет в правую почку (рис. 1). Левая почечная артерия проходит непосредственно от аорты и направляется в левую почку. Каждая почечная артерия разветвляется на пять сегментарных артерий по мере приближения к почке.
• Правая почечная вена обычно имеет длину 2—4 см, не имеет ветвей и впадает в латеральный край НПВ. Из-за отсутствия коллатералей перевязка вены вызывает геморрагический инфаркт почки.
• Левая почечная вена имеет длину 6—10 см, проходит кзади от ВБА и кпереди от аорты. Левая почечная вена принимает ответвления от левой надпочечниковой вены вверху, поясничных вен сзади и левой гонадной вены внизу. Это позволяет перевязать левую почечную вену рядом с НПВ.
Рисунок 1. Анатомия почек и мочеточников и их топографическая взаимосвязь с крупными сосудами. Обратите внимание на правую почечную артерию, проходящую под нижней полой веной, а также на различия дренирования правой и левой гонадных вен. Мочеточники пересекают бифуркацию общих подвздошных артерий (кружок). (ВБА — верхняя брыжеечная артерия)
Рисунок 2. Дистальная часть мочеточника пересекает бифуркацию общей подвздошной артерии. (НПВ — нижняя полая вена)
б) Общие принципы:
• У гемодинамически стабильных пациентов в подавляющем большинстве тупых и в значительной части проникающих повреждений почек лечение может быть нехирургическим. Фасция Героты эффективно сдерживает кровотечение и утечку мочи. Для определения степени тяжести и локализации повреждения информативна оценка с помощью КТ. Отсроченная КТ позволяет оценить собирательную систему и проксимальный отдел мочеточника.
• Если выполнить визуализацию перед операцией не удалось и пациенту проводят диагностическую лапаротомию, важно пальпаторно оценить наличие и размер контралатеральной почки.
• Во время операции у гемодинамически стабильного пациента при отсутствии активного кровотечения, увеличения гематомы или повреждения сосудов корня грудной клетки вскрывать фасцию Героты не следует, так как это увеличивает вероятность нефрэктомии.
• Нефрэктомию следует проводить при угрожающих жизни кровотечениях или повреждениях почек, которые не подлежат восстановлению (10% почечных повреждений).
• Если позволяет время, перед обследованием почек следует рассмотреть возможность контроля проксимальной сосудистой ножки, чтобы снизить вероятность того, что потребуется нефрэктомия.
в) Расположение пациента:
• Пациента помещают в стандартное положение для лапаротомии при травмах, лежа на спине, обе руки отведены под углом 90°, чтобы обеспечить доступ к конечностям.
г) Разрез:
• Стандартный срединный лапаротомный разрез при травмах. Облегчить доступ может ретрактор Букуолтера или другой фиксированный брюшной ретрактор.
д) Доступ к почкам:
• Проксимальный сосудистый контроль перед открытием фасции Героты может потребоваться у стабильных пациентов при планировании операции по сохранению почек. Такой подход увеличивает шансы на спасение органа.
• У нестабильных пациентов или при проведении плановой нефрэктомии прямой доступ через фасцию Героты без предварительного сосудистого контроля является более быстрым и предпочтительным.
Рисунок 3. Препарирование задней брюшины ла-теральнее аорты и чуть выше нижней брыжеечной вены, продолжающееся выше по аорте, позволяет идентифицировать левую почечную вену, пересекающую аорту спереди. Левая почечная артерия расположена кзади от вены
Рисунок 4. А. Разрез по белой линии Тольдта, мобилизация и медиальное вращение левой толстой кишки обнажают левую почку.
Б. Обнажение левой почки и ворот после медиального поворота левой половины ободочной кишки (артерия — красная петля, вена — синяя, мочеточник — желтая). В. Обнажение левой почки и ворот после медиального поворота левой половины ободочной кишки. Обратите внимание на левую почечную вену, пересекающую аорту. (НБВ — нижняя брыжеечная вена; НПВ — нижняя полая вена)
Рисунок 5. А. Обнажение правых почечных сосудов через срединную забрюшинную диссекцию. Левую почечную вену определяют в месте, где она пересекает аорту, и отводят, обнажая нижележащую правую почечную артерию (красная петля).
Б. Обнажение правой почки и ворот после медиального поворота правой половины ободочной кишки. Обратите внимание на почечную вену спереди, артерию сзади и мочеточник снизу. (НПВ — нижняя полая вена)
е) Проксимальный контроль состояния сосудов почек:
• Проксимальный контроль состояния почечных сосудов слева и справа может быть достигнут непосредственно через один разрез забрюшинного пространства над брюшной аортой.
— Поперечную ободочную кишку отводят кпереди и вверх по направлению к груди пациента. Тонкую кишку оборачивают влажным полотенцем и отводят вверх и вправо, обнажая связку Трейтца, корень брыжейки и подлежащие магистральные сосуды.
— Разрез выполняют в задней части брюшины над аортой, чуть выше нижней брыжеечной вены (рис. 3). Препарирование продолжают вверх по аорте до тех пор, пока спереди не станет видна левая почечная вена, идущая перпендикулярно. Для ретракции вокруг вены накладывают сосудистую петлю. После мобилизации левой почечной вены и отведения ее назад проводят препарирование левой почечной артерии, которая расположена кзади от почечной вены.
• После достижения сосудистого контроля выполняют медиальную висцеральную ротацию путем мобилизации левой половины толстой кишки вдоль белой линии Тольдта и отведения толстой кишки медиально (рис. 4). Затем почку обнажают передним вертикальным разрезом фасции Героты.
— Правые почечные сосуды можно обнажить через тот же описанный выше задний разрез брюшины (рис. 5). Правая почечная артерия берет начало с правой стороны аорты и проходит под НПВ и позади почечной вены.
— Как описано выше, левую почечную вену мобилизуют и отводят в месте, где она пересекает аорту. Идентифицируют правую почечную артерию, расположенную кзади от вены и справа от аорты.
— Наконец, определяют правую почечную вену, идущую к НПВ, и обеспечивают ее контроль с помощью сосудистой петли.
— После достижения сосудистого контроля выполняют правый медиальный висцеральный поворот, мобилизуя правую кишку, надрезав белую линию Тольдта и отведя ее медиально.
— Осматривают правую почку, сделав передний вертикальный разрез фасции Героты. Полностью обнажают почку, мобилизуя ее и выводя кпереди в рану.
ж) Прямой доступ к почке без предварительного контроля сосудов:
• Это общий подход к травмам почек и предпочтительный подход у пациентов с гемодинамической нестабильностью или неустранимыми повреждениями почек.
• Медиальный висцеральный поворот выполняют путем мобилизации левой или правой половин толстой кишки после надрезания белой линии Тольдта.
• Фасцию Героты вскрывают с помощью переднего вертикального разреза, почку обнажают и выводят кпереди.
• После этого можно оценивать кровоснабжение и состояние мочеточника.
Рисунок 6. Устранение дефекта собирательной системы (кружок) нижнего полюса левой почки рассасывающейся нитью 4-0
Рисунок 7. Интраоперационная оценка целостности собирательной системы. Введение иглы 22 размера в проксимальный отдел мочеточника с наложением зажима по типу «бульдог» дистально и введение 2—3 мл метилтиониния хлорида (Метиленовый синий*) в почечную лоханку. Экстравазация метилтиониния хлорида (кружок) подтверждает повреждение собирательной системы
Рисунок 8. А. Наложение прокладок-опор на края интактной почечной капсулы для первичного восстановления повреждения.
Б. Окончательное восстановление повреждения левой почки без натяжения с помощью прокладок-опор
Рисунок 9. А. Сальниковый лоскут на ножке можно использовать для заполнения крупных паренхиматозных дефектов, не поддающихся первичной реконструкции. Лоскут фиксируют к капсуле швами (кружки).
Б. Закрытие капсулы над гемостатической ватно-марлевой подушечкой, используемой для устранения крупного дефекта, который не может быть закрыт первично без натяжения
з) Устранение повреждений почек:
• После вскрытия фасции Героты и обнажения почки оценивают степень повреждения. В случаях значительного кровотечения из паренхимы почечные сосуды пережимают для остановки кровотечения. Для временного контроля кровотечения часто бывает достаточно ручного сжатия кровоточащей паренхимы. Источники более активного кровотечения контролируют наложением швов или электрокоагуляцией.
• После остановки кровотечения омертвевшую ткань иссекают острым путем. Собирательную систему тщательно исследуют, все повреждения герметично закрывают рассасывающейся нитью 4-0 (рис. 6).
• Если вы не уверены в отсутствии повреждений собирательной системы, а также чтобы проверить, герметично ли ушит ее дефект, для поиска утечки можно использовать метилтиониния хлорид (Метиленовый синий*; рис. 7). Зажим типа «бульдог» помещают на проксимальный отдел мочеточника и с помощью иглы-бабочки калибра 22 или меньше вводят 2—3 мл метилтиониния хлорида в почечную лоханку, чтобы найти утечки или места повреждения. Если дефект найден, закрывают протечки или устраняют повреждение рассасывающимися нитями 4-0 швами в форме восьмерки.
• По возможности капсулу почек следует закрывать первично без натяжения с помощью прокладок-опор (рис. 8).
• Если дефект в капсуле обширный, можно использовать лоскут на ножке сальника, фибриновый герметик или пропитанные тромбином ватно-марлевые подушечки Gelfoam для заполнения дефекта (рис. 9). После этого капсулу ушивают над ватно-марлевой подушечкой или лоскутом полипропиленовой нитью 4-0 с прокладками - опорами.
• При наличии внутрибрюшных травм на почечный дефект следует поместить сальниковый лоскут, чтобы отделить почку от других повреждений.
• В конце операции необходимо установить забрюшинный дренаж.
Рисунок 10. А. Обширное повреждение нижних полюсов почек чаще всего требует частичной нефрэктомии.
Б. Частичная нефрэктомия нижнего полюса с необработанной поверхностью, покрытой рассасывающимися материалами, такими как Gelfoam, которые можно пришить к остаткам почечной капсулы.
В. Частичная нефрэктомия нижнего полюса с сохранением капсулы. Капсулу можно ушить над необработанной поверхностью почки
и) Частичная нефрэктомия:
• Обширное повреждение верхнего или нижнего полюса почки требует частичной нефрэктомии, а не первичной реконструкции. В первую очередь нужно попытаться отделить капсулу от поврежденной паренхимы, чтобы позже можно было закрыть ее (рис. 10).
• Выполняют гильотинный разрез паренхимы почки до здоровой кровоточащей ткани. Контролируют мелкие кровоточащие сосуды швами в форме восьмерки рассасывающейся нитью 4-0 и герметично закрывают собирательную систему. Для улучшения гемостаза на почечную паренхиму можно нанести кровоостанавливающие средства местного действия.
• Если почечная капсула сохранилась, закрывают капсулу по необработанной поверхности почки швом полипропиленовой или викриловой нитью 3-0 с прокладкой-опорой или без. Если сохранить капсулу не удалось или повреждение слишком обширно, чтобы покрыть ее полностью, дефект можно закрыть сальниковым лоскутом или рассасывающимся материалом, например Gelfoam, который можно пришить к оставшейся почечной капсуле полипропиленовыми или викри-ловыми нитями 3-0.
• В конце операции необходимо установить забрюшинный дренаж.
к) Нефрэктомия:
• Если повреждение почки слишком обширное и не подлежит восстановлению, рекомендована нефрэктомия. Нефрэктомия также необходима в случаях, когда почка является источником кровотечения, а состояние пациента нестабильно. Предварительная изоляция сосудов не требуется. После медиального висцерального поворота вскрывают фасцию Героты и почку выводят кпереди. Для остановки кровотечения применяют пальцевую компрессию ворот. Перевязывают артерию и вену около ворот почки шелковыми нитями 0. Мочеточник следует идентифицировать и перевязать шелковой нитью 2-0.
л) Возможные технические трудности:
• Неспособность идентифицировать повреждение собирательной системы или негерметичное ее закрытие может привести к формированию в послеоперационном периоде уриномы.
• Паренхиматозная ткань обычно не удерживает шов, поэтому следует использовать сведение тканями капсулы.
• Во время некрэктомии или частичной нефрэктомии нужно сохранять как можно больше почечной капсулы для реконструкции или прикрытия необработанной поверхности.
• Попытка закрыть капсулу первично поверх обширного дефекта может вызвать ее разрыв с дальнейшим кровотечением или повреждением. Для покрытия открытой области можно использовать сальник или Gelfoam.
• Послеоперационная утечка мочи увеличивает риск нарушения целостности любого прилегающего полого внутреннего органа или сосудистого анастомоза или пластики. Отделяют область устранения дефекта почки от повреждений других органов с помощью сальника или другой доступной ткани. Установка дренажей с закрытой аспирацией должна быть обязательной стандартной практикой.
м) Послеоперационный уход:
• Пациентам, перенесшим операцию по восстановлению почек, в динамике показаны анализ мочи, мониторинг артериального давления и КТ с внутривенным контрастированием, чтобы исключить ранние или поздние осложнения, такие как формирование уриномы, инфаркт почки, ложная аневризма, артериовенозный свищ или вторичная артериальная гипертензия.
• Уринома — наиболее частое осложнение, требующее проведения эндоскопического стентирования с чрескожным дренированием или без него.
• Ложные аневризмы или артериовенозные свищи можно лечить с помощью ангиоэмболизации.
• При артериальной гипертензии возможно медикаментозное лечение. Однако если оно не помогает, может быть показана отсроченная нефрэктомия.
