Техника, этапы операции при травме мочевого пузыря
а) Топографическая анатомия:
• Верхняя поверхность мочевого пузыря покрыта брюшиной. Кзади брюшина переходит на уровень семенных пузырьков (у мужчин) и встречается с брюшиной на передней поверхности прямой кишки.
• Шейка мочевого пузыря находится примерно на 3—4 см позади середины лобкового сочленения.
• Шейка мочевого пузыря и отверстия мочеточника образуют треугольную структуру — треугольник (пластинка) мочевого пузыря. Отверстия (устья) мочеточников расположены в правой и левой верхушках треугольника. Они находятся в непосредственной близости от шейки мочевого пузыря.
б) Общие принципы:
• Травмы мочевого пузыря классифицируют в зависимости от локализации разрыва. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря всегда требует оперативного вмешательства. Внебрюшинные разрывы устраняют с помощью только лишь дренирования уретральным катетером. Некоторые травмы мочевого пузыря сочетают как внутрибрюшинные, так и внебрюшинные разрывы, и устранять их следует хирургическим путем.
Рисунок 18. А, Б. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, продолженный до передней срединной цистотомии для полной визуализации внутренней поверхности органа
в) Устранение повреждений мочевого пузыря:
• Внутрибрюшинные разрывы почти всегда затрагивают купол мочевого пузыря (рис. 18). Осматривают и пальпируют мочевой пузырь через рваную рану, чтобы убедиться в отсутствии других повреждений и наличии оттока из обоих устьев мочеточников. При необходимости разрыв можно расширить, чтобы адекватно визуализировать внутреннюю поверхность мочевого пузыря.
• Удаляют нежизнеспособные ткани.
• Если при осмотре видны внебрюшинные разрывы, закрывают их изнутри мочевого пузыря одним слоем узловых швов рассасывающимися нитями 3-0 или 4-0.
• После завершения осмотра и устранения внебрюшинных разрывов закрывают разрыв в два слоя рассасывающимися нитями 2-0 или 3-0.
• Устанавливают дренаж рядом с местом реконструкции.
г) Послеоперационный уход. Внутрибрюшинные дренажи следует оставлять до тех пор, пока отделяемое не станет минимальным. Уретральный катетер оставляют на 7—10 дней. Если есть какие-либо опасения по поводу заживления мочевого пузыря, можно выполнить цистографию, чтобы исключить подтекание мочи после реконструкции. Делать это надо при всех сложных операциях, в том числе при реконструкции треугольника мочевого пузыря.
Рисунок 19. А, Б. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря (кружок), восстановленный в два слоя рассасывающимися нитями 3-0
д) Возможные технические трудности:
• При проникающих ранениях без явного выходного отверстия в мочевом пузыре нужно всегда осматривать весь пузырь изнутри, чтобы не пропустить повреждение.
• Герметичность места реконструкции проверяют, промыв мочевой пузырь стерильным раствором через уже установленный мочеточниковый катетер. Все значимые места подтекания устраняют рассасывающейся нитью 3-0 швом в форме восьмерки (рис. 19). Небольшие подтекания, скорее всего, устранятся сами по себе. Возможно применение тканевого герметика.
