а) Топографическая анатомия:

• Мочеточник проходит кзади от почечной артерии и идет вдоль переднего края поясничной мышцы.
• Гонадные сосуды пересекают мочеточник спереди.
• Мочеточник пересекает бифуркацию общей подвздошной артерии (см. рис. 1, 2).

б) Общие принципы:
• Раннее распознавание и лечение травм мочеточника очень важны, так как при отсутствии лечения эти повреждения могут привести к серьезным осложнениям.
• У пациентов, перенесших лапаротомию по поводу проникающей травмы, необходимо исследовать все забрюшинные гематомы и осмотреть для исключения повреждений. Мочеточник можно осматривать с использованием или без использования внутривенного или внутриуретерального красителя.
• При восстановлении мочеточник можно разделить на три отдельные анатомические области, включая проксимальную, среднюю и дистальную трети. Проксимальная треть мочеточника — это сегмент над бифуркацией подвздошной артерии. Средняя треть мочеточника — сегмент между бифуркацией подвздошной артерии и глубокими отделами таза. Дистальная треть — сегмент мочеточника ниже уровня внутренней подвздошной артерии. Для каждой из этих анатомических областей необходима отдельная реконструкция.
• Тип восстановления мочеточника зависит от уровня повреждения, степени потери мочеточника и состояния пациента. Общий принцип лечения травм мочеточника — иссечение дефекта до здоровых тканей с последующим герметичным ушиванием поверх стента без натяжения.
• При тяжелой травме пациент может быть недостаточно стабильным, чтобы подвергнуться обширному восстановлению мочеточника во время первой операции. В этих случаях следует в первую очередь рассмотреть целесообразность КП. Если стало известно, что мочеточник перерезан, проксимальный и дистальный его концы можно перевязать, пометить и оставить на месте для пластики после стабилизации состояния пациента в полу-плановом порядке. В качестве варианта в проксимальный отдел мочеточника может быть установлен наружный стент, который выводят через брюшную стенку сквозь отдельный прокол, чтобы контролировать диурез во время реанимационных мероприятий. Необходимости в экстренном отведении мочи нет, потому что пораженная почка может нормально существовать в условиях полной непроходимости мочевыводящих путей в течение нескольких дней, пока не будет выполнено окончательное восстановление. Если по клиническим причинам его приходится отложить на длительное время, следует рассмотреть возможность установки чрескожной нефростомической трубки.

в) Восстановление проксимального и среднего отделов мочеточника:
• Исследуют забрюшинное пространство, выполнив медиальный висцеральный поворот, мобилизовав ипсилатеральную толстую кишку с рассечением белой линии Тольдта и отведением ее кнутри.
• Определяют мочеточник и прослеживают его проксимально и дистально, чтобы оценить степень повреждения. Мочеточник мобилизуют, чтобы сблизить проксимальный и дистальный концы без натяжения. Следует проявлять осторожность, чтобы не деформировать мочеточник во время мобилизации.
• Поврежденную часть мочеточника очищают до жизнеспособной ткани (рис. 11).
• Расширяют концы мочеточника шпателем, чтобы предотвратить стеноз по линии шва (рис. 12).
• Устанавливают постоянный двойной J-образный стент в проксимальном и дистальном концах мочеточника (рис. 13).
• Формируют анастомоз «слизистая оболочка — слизистая оболочка» без натяжения, используя узловой шов рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0. Покрывают место реконструкции сальниковым лоскутом (рис. 14).
• Устанавливают забрюшинный дренаж рядом с местом реконструкции. В случае сопутствующего повреждения кишечника или поджелудочной железы необходимо предпринять все возможные попытки изолировать место реконструкции мочеточника от других повреждений, прикрыв его сальниковым лоскутом или местными тканями (рис. 15).

г) Реконструкция дистального отдела мочеточника:
• Повреждения дистального отдела мочеточника обычно сопровождаются формированием гематомы таза, что затрудняет препарирование. При выявлении повреждения предпочтительна прямая реимплантация дистального отдела мочеточника в мочевой пузырь, если это удастся сделать без натяжения. Если возможно, сделать это нужно антирефлюксным способом поверх стента.
• Для взрослых пациентов антирефлюксные вмешательства не принципиальны. Тем не менее, если выполнение уретероцистонео-анастомоза по методике Боари, или «psoas hitch», не планируют, следует попытаться выполнить антирефлюксный туннель с внепузырной реимплантацией. После достаточной мобилизации мочеточника в заднебоковой части купола создают туннель, отпрепаровывают мышцу-детрузор, оставляя небольшие мышечные лоскуты с обеих сторон (рис. 16). На вершине этой впадины в слизистой оболочке мочевого пузыря может быть проделано отверстие, а лопатообразный конец мочеточника может быть анастомозирован над стентом с помощью узлового шва викри-ловой нитью 4-0. Затем на мочеточник в этой впадине накладывают мышечные лоскуты, которые фиксируют рассасывающейся викриловой нитью 3-0.
• Если дистальный анастомоз не удается создать без натяжения, мочевой пузырь может быть мобилизован и смещен к перерезанному мочеточнику для выполнения метода «psoas hitch». Мочевой пузырь вскрывают в косовертикальном направлении в сторону повреждения. Затем латеральные крепления брюшины по необходимости разделяют для мобилизации. После этого тело мочевого пузыря можно сместить в сторону травмы и подшить к поясничной мышце нерассасывающейся нитью 2-0. Затем дистальный отдел мочеточника может быть повторно имплантирован в мочевой пузырь с использованием туннельного антирефлюксного анастомоза со стентом. Мочевой пузырь закрывают в два слоя швами рассасывающейся нитью 2-0 или 3-0.
• Если проводят пластику прилежащих сосудов или внутренних органов, следует предпринять все усилия, чтобы изолировать место реконструкции мочеточника, поместив лоскут на ножке сальника поверх него, чтобы предотвратить образование свища.
• На область анастомоза можно нанести тканевый герметик.
• После реконструкции устанавливают дренажи.

д) Методика установки мочеточникового двойного J-образного стента:
• При обнаружении или подозрении на экстравазацию верхних или нижних мочевых путей настоятельно рекомендована установка мочеточникового стента. Установка мочеточникового стента в краткосрочной перспективе сопряжена с минимальным уровнем осложнений и может способствовать правильному заживлению и проходимости нижних мочевых путей.
• Во время операции стент можно ввести через мочеточниковое отверстие в мочевом пузыре или через повреждение мочеточника.
• В качестве первого шага при установке мочеточникового стента мягкий гибкий проводник осторожно вводят через повреждение мочеточника или отверстие мочеточника в мочевом пузыре и продвигают в почечную лоханку. По мере продвижения усилие, прилагаемое к проводнику, должно быть минимальным. При этом будет ощущаться некоторое сопротивление, поскольку стент скручивается при введении в почечную лоханку.
• Затем ретроградно по проволочному проводнику вводят двойной J-образный стент (рис. 17). Аккуратно сохраняя натяжение проводника, стент продвигают в почечную лоханку. Если стент устанавливают через дефект мочеточника, тот же процесс повторяют для помещения дистальной части стента в мочевой пузырь. Если стент вводят через мочеточниковое отверстие, в мочевом пузыре необходимо обнажить дистальные 3—4 см. Затем проводник удаляют.
• Мочеточниковый стент оставляют на 4—6 нед. Стент можно удалить амбулаторно или в операционной.

е) Возможные технические трудности:
• Следует избегать обширного препарирования окружающих тканей во время мобилизации мочеточника. Мочеточник получает кровоснабжение из окружающих тканей медиально, и обширное препарирование может вызвать ишемию участка реконструкции, развитие стриктуры или разрыв анастомоза.
• Если не использовать двойной J-образный стент или шпатель на концах мочеточника при первичной пластике, увеличивается риск стриктуры анастомоза.
• При проведении реимплантации необходимо убедиться, что в мочеточнике в месте его вхождения в мочевой пузырь не образовалось острого угла, так как это будет препятствовать адекватному дренированию мочеточника.

ж) Послеоперационный уход:
• Дренажи следует оставлять в забрюшинном пространстве до тех пор, пока количество отделяемого не станет минимальным. Внутренние стенты нужно удалить эндоскопически через мочевой пузырь через 4—6 нед после травмы с последующей экскреторной урографией или ретроградной пиелографией, чтобы убедиться в проходимости анастомоза и отсутствии признаков утечки мочи. Через 3 мес необходимо повторно оценить проходимость мочеточника с помощью экскреторной урографии или УЗИ почек для выявления гидронефроза.
• Двойные J-образные стенты мочеточника можно удалить цистоскопически через несколько недель после установки и оценки внутривенной пиелографии, чтобы исключить негерметичность места реконструкции мочеточника.

- Также рекомендуем "Техника, этапы операции при травме мочевого пузыря"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.8.2022