а) Топографическая анатомия:

• В контексте повреждений сосудов живот условно делят на четыре забрюшинные анатомические области (рис. 1).
— Зона 1: срединную линию забрюшинного пространства от аортального отверстия диафрагмы до мыса крестца делят на супрамезоколическую и инфрамезобрюшинную области. Супрамезоколическая область содержит супраренальный отдел аорты и ее основные ветви (чревную артерию, ВБА и почечные артерии), супрамезоколический сегмент нпв с ее основными ветвями и ВБ В. Инфрамезоколическая область включает инфраренальный отдел аорты и инфраренальный отдел НПВ.
— Зона 2 (левая и правая): это парные правая и левая области, расположенные сбоку от зоны 1. Они содержат почки и почечные сосуды.
— Зона 3: забрюшинное пространство таза, в которое входят подвздошные сосуды.

• Брюшная аорта начинается между двумя ножками диафрагмы на уровне ThXII—LI и разветвляется на общие подвздошные артерии на уровне LIV-V. Пупок — приблизительный внешний ориентир бифуркации аорты. Первая большая ветвь — это чревный ствол, за ним следует ВБА, расположенная на 1—2 см ниже (рис. 2, 3). Обе артерии идут вперед и вниз. Почечные артерии берут свое начало на 1—2 см ниже начала ВБА на уровне LII и проходят в латеральном направлении. Нижняя брыжеечная артерия начинается на 2—5 см выше бифуркации аорты на ее левой передней поверхности.
— Чревная артерия: главный ствол берет начало на передней поверхности аорты на уровне ThXII—LI. Она имеет длину 1—2 см и разделяется на три ветви на верхней границе поджелудочной железы — общую печеночную, левую желудочную и селезеночную артерии. Чревная артерия покрыта большим количеством фиброзных, ганглиозных и лимфатических тканей, что затрудняет хирургическое препарирование чревной артерии. У 10—20% пациентов от левой желудочной артерии отходит вариантная левая печеночная артерия, которая проходит через малый сальник и может быть повреждена при мобилизации левой доли печени или малой кривизны желудка.
— ВБА берет начало от передней поверхности аорты на уровне LI на 1—2 см ниже чревной артерии. Она проходит кзади от шейки поджелудочной железы и кпереди от третьей части двенадцатиперстной кишки, за которой входит в корень брыжейки. Ветви ВБА включают нижнюю панкреатодуоденальную артерию, среднюю ободочно-кишечную артерию, артериальную аркаду с 12—18 кишечными ветвями, правую ободочно-кишечную артерию и подвздошно-ободочную артерию. У 10—20% пациентов от ВБА отходит вариантная правая печеночная артерия, которая проходит кзади от головки поджелудочной железы и идет кзади и справа от воротной вены.
— Почечные артерии: правая почечная артерия отходит на несколько более высоком уровне, длиннее левой и проходит кзади от НПВ. Приблизительно у 30% пациентов есть добавочная почечная артерия, снабжающая кровью нижний полюс почки. Обе почечные вены лежат кпереди от соответствующих почечных артерий. Левая почечная вена значительно длиннее правой и проходит кпереди от аорты. В левую почечную вену впадают левая гонадная вена снизу, левая надпочечниковая вена сверху и почечно-поясничная вена сзади. Правая гонадная вена впадает непосредственно в НПВ.
— Нижняя брыжеечная артерия (НБА) обеспечивает кровоснабжение левой половины ободочной кишки, сигмовидной кишки и прямой кишки. Она сообщается с ВБА через маргинальную артерию Драммонда и дугу Риолана.

б) Общие принципы:

• Повреждения сосудов брюшной полости и таза приводят к развитию кровотечения, которое не удается устранить методами компрессии. Учитывая это, вероятность выживания пациента зависит от того, как быстро удастся провести хирургическое вмешательство.

• Проникающие травмы сосудов брюшной полости обычно сопровождаются повреждениями полых внутренних органов, которые усложняют операцию и вызывают загрязнение мест реконструкции сосудов кишечным содержимым.

• При множестве потенциально смертельных повреждений, если состояние пациента слишком нестабильно, для окончательной реконструкции сосуда можно установить временный шунт с дальнейшей плановой отсроченной окончательной реконструкцией.

• Повреждения артерий и вен брюшной полости возникают с одинаковой частотой. Из-за их относительно большого размера наиболее часто в брюшной полости повреждается НПВ, чуть реже аорта.

• При подозрении на травму сосудов брюшной полости, когда могут быть повреждены НПВ или подвздошные вены, общие бедренные вены для венозного доступа использовать не рекомендовано.

• У пациентов с тяжелым внутрибрюшным кровотечением наблюдается компенсация центрального артериального давления за счет максимальной периферической вазоконстрикции, поэтому риск быстрой декомпенсации и остановки сердца во время индукции анестезии, вызывающей расширение периферических сосудов, у них выше. Таким образом, пациента необходимо подготовить, хирургическое поле — обложить стерильным бельем, а хирургическая бригада по возможности должна быть готова начать операцию до индукции анестезии.

• Возможность системной антикоагуляции гепарином ограничена коагулопатией, вызванной травмой. Тем не менее, в поврежденные сосуды можно обильно вводить гепаринизированный изотонический раствор натрия хлорида (5000 единиц гепарина натрий в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида), так как риск обострения кровотечения при этом невелик.

• Приблизительно 15% пациентов с повреждениями сосудов брюшной полости поступают с остановкой сердца. Этим пациентам может потребоваться экстренная левосторонняя торакотомия с пережатием грудной аорты. РЭБОА следует с осторожностью проводить у пациентов, у которых есть вероятность наличия травм аорты или подвздошной артерии, поскольку установка катетера РЭБОА вслепую может усугубить эти повреждения.

в) Специальные хирургические инструменты:

• В дополнение к стандартному лотку с инструментами для лапаротомии при травмах необходимо иметь сосудистые зажимы и иглодержатели различной длины и угла наклона.

• Самоудерживающийся ретрактор, такой как Omni-Tract или Букуолтера, очень удобен для обеспечения достаточного обзора.

• Для временного контроля аорты необходимо иметь U-образное устройство для сжатия аорты чуть ниже диафрагмы. Если такой возможности нет, можно использовать губку или осуществлять давление вручную.

• Полезны хирургические налобные фонари и увеличительные лупы.

• В доступе необходимо иметь лоток для инструментов для торакотомии с ретрактором Финокьетто на тот случай, если потребуется левосторонняя переднебоковая торакотомия для пережатия аорты.

г) Придание положения:
• Лежа на спине, верхние конечности отведены под углом 90°. Обработка кожи антисептиком включает грудную клетку, живот и бедра, учитывая, что могут потребоваться торакотомия или взятие венозного кондуита.

д) Разрез:
• Расширенная срединная лапаротомия при травмах от мечевидного отростка до лонного симфиза.
• Для проксимального контроля аорты в случаях сильного супрамезоколического кровотечения или гематомы может потребоваться левосторонняя переднебоковая торакотомия через пятое межреберье. Установка РЭБОА в этой ситуации требуется редко, так как при супрамезоколической реконструкции аорты баллон придется удалять.

е) Доступ:
• При вскрытии брюшной полости обычно обнаруживают свободное внутрибрюшинное кровотечение, забрюшинную гематому или их комбинацию. Гематома забрюшинного пространства может увеличиваться или иметь стабильные размеры. Возможна пульсация гематомы. Внутрибрюшинное кровоизлияние может быть вызвано повреждением паренхиматозного органа, травмой брыжейки или серьезным повреждением сосудов, и хирург должен исключить каждую из этих ситуаций.
• Лечение забрюшинных гематом зависит от механизма повреждения:
- Как правило, оценки требуют почти все гематомы, возникшие в результате проникающей травмы, независимо от размера. Часто под небольшой гематомой есть перфорация сосудов или полого внутреннего органа. Единственное исключение — стабильная и не увеличивающаяся позадипеченочная (зона 4) гематома. Хирургическое исследование позадипеченочной части полой вены или печеночных вен представляет собой сложную задачу и может привести к неконтролируемому кровотечению. Если по какой-либо причине гематома не была исследована, нужно рассмотреть возможность послеоперационной оценки с помощью КТ-ангиографии.
- Забрюшинные гематомы, образовавшиеся из-за тупой травмы, редко требуют оценки, так как они почти не сопровождаются значимым повреждением сосудов или полых внутренних органов, требующим хирургического вмешательства. Единственные показания к исследованию гематом, возникших в результате тупой травмы, — это парадуоденальная гематома, крупная расширяющаяся или протекающая гематома и гематома в области ВБА, вызывающая ишемию кишечника.

ж) Исследование зоны 1:

1. Контроль надчревного отдела аорты:
• В большинстве случаев проксимальный контроль и прямое сжатие или пережатие дистального отдела грудного и проксимального отдела брюшной аорты могут быть достигнуты ниже диафрагмы через срединный лапаротомный доступ.
• В области аортального отверстия диафрагмы аорта окружена плотной соединительной, нервной и лимфатической тканью, что затрудняет доступ к ней. Однако проксимальнее, на уровне дистального отдела грудной части, сосуд свободен от этой плотной периаортальной ткани и обнажается гораздо легче. К этому сегменту доступ осуществляют через пищеводное отверстие диафрагмы.:
- Первый шаг — мобилизация левой доли печени (рис. 4). Круглую связку и серповидную связку разделяют электрокоагулятором. Затем разделяют левую треугольную связку печени. Этот маневр упрощается, если поместить правую руку хирурга за левую печеночную долю и с помощью большого пальца правой руки отвести хвостатую долю печени. Затем левую треугольную связку разделяют электрокоагулятором над указательным пальцем правой руки хирурга, а левый латеральный сегмент печени отводят медиально, обнажая аортальное отверстие диафрагмы.
- При отведении левой доли печени медиально желудок отводят влево и вниз от пациента, чтобы получить доступ к желудочно-печеночной связке (рис. 5). Затем связку отделяют, обнажая ножки диафрагмы.
- Пищевод рассекают по периметру желудочно-пищеводного перехода и окружают дренажом Пенроуза для тракции.
- Затем левую ножку диафрагмы отделяют в положении на 2 ч на циферблате часов (рис. 6).
- Проводя тупое препарирование пальцами, изолируют дистальный отдел грудной аорты и накладывают зажим для аорты по Дебейки или Кули (рис. 7). Слепое наложение зажима в этой области неэффективно, поскольку он неизбежно соскользнет и может вызвать ятрогенную травму.
• Другой стратегией быстрого временного контроля надчревного отдела аорты является использование U-образного устройства для пережатия аорты (рис. 8). Это портативное устройство помещают над надчревным отделом аорты через малый сальник. Постоянно прикладывая давление в переднезаднем направлении, устройство прижимает аорту к позвоночнику до тех пор, пока не будет достигнут окончательный контроль кровотечения. Преимущество метода заключается в минимальном объеме препарирования, необходимом для наложения устройства. Однако при его выполнении требуется второй помощник для поддержания давления до достижения окончательного контроля кровотечения.
• При высокой супрамезоколической гематоме, когда инфрадиафрагмальное обнажение аорты затруднено или невозможно, для контроля аорты проводят левостороннюю торакотомию.

2. Доступ к супрамезоколической аорте и висцеральным ветвям:
• Доступ к кровотечению из супрамезоколической аорты или гематомам в зоне 1 получить труднее всего из-за высокой концентрации крупных сосудов (аорта, чревная артерия, ВБА, почечные сосуды, нижняя полая вена), трудностей при обнажении многих из этих сосудов и сложностей при достижении проксимального контроля инфрадиафрагмальной части аорты.
• Доступ к супрамезоколическому отделу аорты в местах отхождения ее основных висцеральных ветвей лучше всего достигается при левом медиальном висцеральном повороте с мобилизацией левой почки или без нее (рис. 9):
- Первый шаг этого подхода — отсечение складки брюшины латеральное левой ободочной кишки (белая линия Тольдта) и левой ободочной кишки от боковой стенки живота. Забрюшинную плоскость препарируют кзади от левой почки в большинстве случаев или кпереди от фасции Героты, если планируется сохранить левую почку на месте (рис. 10).
- Препарирование забрюшинного пространства продолжают в краниальном направлении, селезенку полностью мобилизуют после рассечения селезеночно-диафрагмальной связки. Следует избегать чрезмерного натяжения селезеночного изгиба толстой кишки или селезенки, чтобы не вызвать случайный отрыв капсулы с кровотечением. Затем селезенку, дно желудка, тело и хвост поджелудочной железы, ободочную кишку и тонкую кишку поворачивают единым блоком медиально, обнажая всю аорту и место отхождения чревного ствола, ВБА и левой почечной артерии (рис. 11).
- Доступ к аорте непосредственно под левой почечной веной может быть затруднен. В этом случае есть три возможных варианта: (1) включить левую почку в висцеральный поворот; (2) мобилизовать левую почечную вену, часто — после перевязки и разделения трех ее притоков (левой гонадной вены, левой надпочечниковой вены и почечно-поясничной вены); (3) отделить левую почечную вену. В этом случае притоки необходимо сохранить, а левую почечную вену — перевязать и разделить как можно ближе к НПВ, чтобы сохранить венозный отток от левой почки.
- Левый висцеральный поворот обеспечивает хороший доступ к супрамезоколической части аорты и ее основным ветвям. Однако он ассоциирован со значительным риском ятрогенного повреждения селезенки, тела и хвоста поджелудочной железы.
- После медиального висцерального поворота доступ к брюшной аорте осуществляется путем разделения тканей, лежащих на ее переднебоковой поверхности.

3. Доступ к инфрамезоколической аорте:
• Доступ к инфрамезоколической части брюшной аорты можно получить напрямую, отведя поперечную ободочную кишку краниально и сместив тонкую кишку вправо. Затем брюшину надрезают над аортой и обнажают аорту. Альтернативный подход — медиальный поворот левой половины ободочной кишки.

з) Исследование зоны 2:
• Зону 2 исследуют путем мобилизации и медиального поворота правой половины ободочной кишки, двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы вправо или левой половины ободочной кишки влево. Источником кровотечения в зоне 2 обычно служат почки или почечные сосуды.

и) Исследование зоны 3:
• Источником кровотечения в зоне 3 обычно служат подвздошные сосуды при проникающем ранении и кости таза, мягкие ткани и венозное сплетение — при тупой травме. Эту область исследуют путем препарирования околоободочной брюшины и медиального поворота правой половины ободочной кишки или сигмовидной кишки. Альтернативный подход — прямое препарирование брюшины над сосудами (см. статью «Техника и этапы операции при повреждении подвздошных сосудов»).

1. Чревная артерия:
• К чревной артерии и ее трем ветвям можно получить доступ непосредственно через малый сальник (рис. 12). В качестве альтернативы доступ можно осуществить посредством ранее описанного левого медиального висцерального поворота. При повороте перемещать левую почку не обязательно.
• В редких случаях чревная артерия требует сложной реконструкции. Во всех случаях, когда необходимо что-либо большее, чем простая артериоррафия, можно безопасно выполнять перевязку. Последствия ишемии желудка, печени или селезенки возникают чрезвычайно редко из-за обильного коллатерального кровообращения. Левая желудочная и селезеночная артерии также могут быть перевязаны без особых последствий. Общая печеночная артерия — самая крупная из ветвей чревной артерии. Она может быть восстановлена с помощью латеральной артериоррафии, сквозного анастомозирования или венозного интерпозиционного трансплантата. Перевязка артерии проксимальнее места отхождения двенадцатиперстно-кишечной артерии часто хорошо переносится благодаря коллатеральному кровоснабжению из этой артерии и воротной вены. Кратковременное повышение активности ферментов печени, продолжающееся в течение нескольких дней, — обычное явление, редко имеющее клиническое значение. Однако в некоторых случаях, особенно при длительной артериальной гипотензии или связанном с ней поражении печени, возможен сегментарный некроз.

2. Верхняя брыжеечная артерия:
• Анатомически ВБА делят на четыре зоны: зона 1 — от места отхождения от аорты до нижней панкреатодуоденальной ветви; зона 2 — от нижней панкреатодуоденальной артерии до средней ободочно-кишечной артерии; зона 3 — дистальнее средней ободочно-кишечной артерии; зона 4 — сегментарные кишечные ветви.
• Альтернативная система анатомической классификации использует только две зоны: короткий ретропанкреатический сегмент и сегмент, расположенный ниже тела поджелудочной железы, где он проходит впереди крючковидного отростка поджелудочной железы и третьей части двенадцатиперстной кишки.
• Способы доступа к ВБА различаются в зависимости от локализации повреждения.
- Доступ к ретропанкреатической части ВБА может быть достигнут за счет левостороннего медиального висцерального поворота, описанного выше (рис. 14). Поворот почки осуществлять не надо, если подозрений на повреждение задней стенки аорты нет.
- В случаях сильного кровотечения, когда крайне важно немедленное обнажение ретропанкреатической части ВБА, на поджелудочную железу накладывают скобки для ее разделения, чтобы быстрее и напрямую получить доступ к ВБА и воротной вене (рис. 13). Этот метод имеет существенный недостаток, связанный с риском подтекания сока поджелудочной железы. Кроме того, он требует проведения панкреатикоеюностомии или дистальной панкреатэктомии.
- Доступ к инфрапанкреатической части ВБА может быть получен путем отведения нижнего края поджелудочной железы в краниальном направлении и прямой диссекции сосуда. При более дистальных повреждениях доступ может быть достигнут путем рассечения корня брыжейки тонкой кишки справа от связки Трейтца.
• В отличие от чревной артерии, лигирование ВБА приводит к ишемии различной степени выраженности в зависимости от пораженной зоны. Перевязка зон 1 и 2 приводит к обширной ишемии всей тонкой и правой половины ободочной кишки. Лигирование в зонах 3 и 4 приводит к сегментарной ишемии тонкой кишки. Если при лапаротомии не наблюдается необратимой ишемии кишечника, перевязку ВБА, особенно в зонах 1 и 2, выполнять не рекомендовано.
• Первичная реконструкция ВБА может быть возможным вариантом в отдельных случаях острого пересечения сосуда, обычно вызванного ножевыми ранениями. Реконструкцию можно выполнять с использованием двойных швов полипропиленовой нитью 5-0 или 6-0.
• Даже при ограниченной потере сосудистой ткани наложение анастомоза «конец в конец» без чрезмерного натяжения удается редко, потому что мобилизация ВБА ограничена окружающей плотной нейро-ганглионарной тканью и ее многочисленными ветвями.
• Метод лечения сложных повреждений ВБА, не поддающихся простой артериоррафии, определяется состоянием пациента, локализацией повреждения и опытом хирурга. Хирургические варианты для этих пациентов включают реконструкцию с использованием промежуточного трансплантата или КП с временным шунтированием.
- Реконструкцию самого проксимального отдела ВБА обычно выполняют с помощью аутологичного венозного или синтетического трансплантата между дистальной культей ВБА и передней поверхностью аорты. При более дистальных повреждениях часто необходима установка интерпозиционного венозного трансплантата между пересеченными концами сосуда.
- Для пациентов в критическом состоянии с тяжелой гипотермией, ацидозом и коагулопатией следует рассмотреть возможность КП с временным внутрипросветным шунтированием. Окончательную реконструкцию следует провести как можно скорее после интенсивной терапии и коррекции коагулопатии и гипотермии. Методика временного внутрипросветного шунта описана в отдельных главах, посвященных повреждениям периферических сосудов.
- Перевязка проксимального отдела ВБА приводит к ишемическому некрозу всей тонкой кишки и правой половины толстой кишки. Первые несколько сантиметров тощей кишки могут сохранить жизнеспособность благодаря коллатералям от верхней панкреатодуоденальной артерии. Перевязка ВБА проксимальнее отхождения от нее нижней панкреатодуоденальной артерии может сохранить важное коллатеральное кровообращение в проксимальном отделе тощей кишки. Тем не менее, лигирование ВБА дистальнее средней ободочнокишечной артерии с меньшей вероятностью вызовет значительную ишемию кишечника, если будет сохранено коллатеральное кровообращение через дугу Риолана и маргинальную артерию Драммонда. Перевязку проксимального отдела ВБА следует проводить только при полной нежизнеспособности тонкой кишки. В остальных ситуациях следует избегать ее перевязки из-за катастрофических последствий синдрома короткой кишки.
- При наличии сопутствующего поражения поджелудочной железы сосудистый анастомоз следует формировать вдали от поджелудочной железы и оборачивать сальниковой ножкой.
• После операции нужно внимательно наблюдать за состоянием пациента, чтобы вовремя обнаружить любые признаки ишемии кишечника (лактоацидоз, лейкоцитоз, шок). Стандартной практикой должны быть временное закрытие брюшной полости и плановая повторная лапаротомия, так как последствия отсроченной перфорации кишечника могут быть катастрофическими.

2. Почечная артерия:
• Левая почечная артерия более подвержена тупой травме, потому что правая почечная артерия лучше защищена от повреждений, вызванных замедлением, так как проходит кзади от НПВ.
• Метод лечения реноваскулярных повреждений зависит от механизма травмы, продолжительности «теплой ишемии», общего состояния пациента и наличия нормальной почки с противоположной стороны.
- При проникающей травме почти всегда требуется экстренное оперативное вмешательство из-за развития сильного кровотечения.
- Тупая травма почечной артерии обычно приводит к тромбозу без кровотечения. В этих случаях лечение может быть консервативным или включать эндоваскулярное стентирование. В случае отрыва артерии возникает сильное кровотечение, и необходима экстренная операция.
- При экстренных операциях по поводу кровотечения нефрэктомия обычно является процедурой выбора, если латеральная артериоррафия невозможна.
- Перевязка правой почечной вены приводит к геморрагическому инфаркту почки. Ее всегда необходимо сопровождать нефрэктомией. Однако перевязка левой почечной вены рядом с НПВ обычно не приводит к нарушению оттока венозной крови от почки из-за коллатерального венозного оттока через левую гонадную, надпочечниковую и почечно-поясничную вены.
• Обнажение почечных сосудов.
- Левая почка и почечные сосуды можно быстро обнажить за счет мобилизации и медиального поворота левой половины толстой кишки. Справа мобилизация правой части толстой кишки в сочетании с маневром Кохера обеспечивает отличную визуализацию почечной системы (рис. 15). Затем контроля кровотечения достигают путем пальцевой компрессии или наложения сосудистого зажима на ворота почки. Это наиболее практичный подход к хирургии травм.
- Альтернативный подход к обнажению и проксимальному контролю почечных артерий — исследование забрюшинного пространства по средней линии. Поперечную ободочную кишку отводят кпереди и краниально, вызывая натяжение ее брыжейки. Связку Трейтца рассекают, двенадцатиперстную кишку отводят назад и вправо (рис. 16). Левую почечную вену идентифицируют и мобилизуют по мере необходимости, чтобы обнажить места отхождения почечных артерий с двух сторон.

3. Нижняя брыжеечная артерия:
• Повреждение нижней брыжеечной артерии устраняют путем ее перевязки, что сопряжено с небольшим риском ишемии толстой кишки.

к) Советы и возможные проблемы:
• При подозрении на повреждение сосудов брюшной полости, когда могут быть повреждены НПВ или подвздошные вены, общие бедренные вены для венозного доступа использовать не рекомендовано.
• У молодых пациентов при травме бывает трудно идентифицировать маленькую и суженную аорту внутри крупной забрюшинной гематомы. Аналогично при выборе кондуита для реконструкции следует учитывать факт развития острой вазоконстрикции.
• Во время контроля аорты в аортальном отверстии диафрагмы пищевод следует осторожно отвести влево, чтобы избежать случайного повреждения во время наложения сосудистого зажима.
• Разделение левой ножки диафрагмы для обнажения дистального отдела грудной аорты следует выполнять в положении 2 ч, чтобы избежать повреждения нижней диафрагмальной артерии.
• Во время левого медиального висцерального поворота полное отделение прикреплений селезенки к диафрагме и тщательная мобилизация селезенки снижают вероятность отрыва капсулы с развитием кровотечения, которые могут потребовать проведения спленэктомии из-за ятрогенных причин.
• Для улучшения обзора околопочечной части аорты и почечных артерий нижнюю брыжеечную вену можно перевязать. Данная манипуляция не сопровождается серьезными последствиями.

- Вернуться в раздел "Травматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.8.2022