Принципы операции при травме аорты над почечными артериями. Тактика
При небольших проникающих ранах аорты на этом уровне предпочтителен боковой шов аорты полипропиленовыми нитями 3-0 или 4-0. Соседние маленькие перфорации соединяют и ушивают поперечным полипропиленовым швом.
Если ушивание перфораций приводит к значительному сужению или если имеется дефект стенки аорты, то показана аортопластика заплаткой из политетрафторэтилена (ПТФЭ). Другим вариантом является резекция короткого поврежденного сегмента аорты и наложение анастомоза «конец в конец». К сожалению, это почти невозможно из-за ограниченной подвижности обоих концов аорты на этом уровне.
В редких случаях пациентам с обширными повреждениями диафрагмальной или надчревной части аорты требуется установка синтетической сосудистой вставки или спирального трансплантата после резекции поврежденной зоны. Многие из этих пациентов имеют сочетанные повреждения желудка, тонкой или толстой кишки, поэтому возникали сомнения относительно использования синтетических вставок, таких как 12-мм, 14-мм или 16-мм плетеные протезы из дакрона, покрытого альбумином дакрона или из ПТФЭ при операциях на брюшной аорте.
Данные американской литературы, описывающие молодых пациентов с повреждениями здоровой брюшной аорты, не подтверждают опасения относительно вставочных трансплантатов из дакрона, также появилось несколько сообщений об использовании трансплантатов из ПТФЭ при проникающей травме брюшной аорты. Несмотря на доступные данные, некоторые клиницисты настаивают на неанатомическом шунтировании в ситуациях, когда травма брюшной аорты может потребовать замещения ее участка протезом в присутствии желудочно-кишечной контаминации.
Выше уже говорилось, что восстановление аорты и кишечника не должно проводиться одновременно. После отграничения перфорированной кишки тампонами и смены перчаток, хирург фиксирует аортальный протез швами из полипропилена 3-0 или 4-0. После соответствующего промывания обоих концов аорты и снятия дистального аортального зажима проксимальный аортальный зажим нужно открывать очень медленно, одновременно с быстрой инфузией жидкости анестезиологом.
Если требуется длительное время пережатия аорты, показано профилактическое внутривенное введение бикарбоната, чтобы скомпенсировать «вымывной» ацидоз из ишемизированных нижних конечностей. Забрюшинное пространство обильно промывается и герметично закрывается.
Выживаемость пациентов с проникающими ранениями аорты выше почечных артерий в восьми сериях, опубликованных с 1974 по 1992 гг. составила 34,8% (54/155). Четыре более свежих обзора подтвердили значительное ухудшение выживаемости после повреждений брюшной аорты (выше и ниже почечных сосудов), которая колеблется от 21,1% до 50% (средняя 30,2%, 62/205 пациентов) даже когда исключались пациенты с большой потерей крови или те, которых лечили только перевязкой.
В одной серии с разделением повреждений аорты на над- и подпочечную выживаемость в супраренальной группе была всего 8,3% (3/36). Причины этого снижения выживаемости в описываемых обзорах не определены. Однако вероятной причиной является сокращение времени транспортировки пациентов с профузным кровотечением, что стало возможным с улучшением экстренной медицинской помощи.
Тупая травма надпопечного сегмента аорты чрезвычайно редка. В то время как закрытая травма нисходящей грудной аорты хорошо описана в травматологической литературе, Roth и et al. в литературном обзоре 1997 г. нашли всего 62 случая закрытой травмы брюшной аорты. Из них только один случай относился к аорте выше почечных артерий.
Наиболее частое место — между устьем нижней брыжеечной артерии и бифуркацией аорты. Эти повреждения обычно проявляются признаками и симптомами тромбоза аорты, а не кровотечения, и самыми частыми проявлениями являются отсутствие пульса на бедренных сосудах (81%), болезненность живота (55%), слабость или паралич нижних конечностей (47%) и парестезии (20%). Лечение этих повреждений более подробно обсуждается в разделе, посвященном повреждениями аорты ниже почечных артерий.
