Операция при повреждении почечной артерии, вены. Тактика
Если в боковом отделе забрюшинного пространства имеется гематома, то можно заподозрить повреждение почечной артерии, почечной вены или всей сосудистой ножки, а также самой почки. Большинству пациентов с проникающей травмой живота выполняется лапаротомия до детального обследования; однако у отдельных пациентов, которые остались гемодинамически стабильными после проникающего ранения в бок, можно выполнить КТ для обнаружения изолированных небольших повреждений почки и тем самым избежать операции.
Напротив, при обнаружении околопочечной гематомы во время лапаротомии следует вскрыть гематому и ревизовать раневой канал. Если не происходит быстрого расширения гематомы, и нет свободной крови в брюшной полости, некоторые хирурги берут ипсилатеральную почечную артерию на держалку, выделив ее по средней линии, у основания брыжейки ободочной кишки. Левую почечную вену можно взять на держалку в том же месте; однако проксимальное выделение правой почечной вены потребует мобилизации подковы двенадцатиперстной кишки и обнаружения устья почечной вены на нижней полой вене. Следует отметить, что создание такого проксимального сосудистого контроля перед ревизией околопочечной гематомы неоднозначно. В одном исследовании предварительное выделение сосудов действительно не влияло на частоту нефрэктомий, потребность в трансфузии и кровопотерю.
Напротив, при активном кровотечении из почки через фасцию Герота или из забрюшинных тканей, покрывающих почечные сосуды, не следует получать доступ к проксимальным отделам почечных сосудов. Хирург должен просто открыть забрюшинное пространство латеральнее поврежденной почки и рукой вывихнуть почку непосредственно в рану. Проксимальнее ворот можно наложить большой сосудистый зажим, посередине слева или тотчас латеральнее нижней полой вены справа, чтобы остановить любое дальнейшее кровотечение.
У пациентов, госпитализированных после закрытой травмы, может также быть повреждение сосудов или паренхимы почки. Однако в первом случае обычно имеются признаки окклюзии сосудов почки, что будет обсуждаться ниже. У пациентов с закрытой травмой живота, которым была выполнена предоперационная ВВП, почечная ангиография или КТ почек, продемонстрировавшая сохраненное кровоснабжение почек, и/или у которых повреждение имеет низкую степень по шкале повреждения органов, нет оснований для ревизии околопочечной гематомы в случае, если им по другому поводу показана экстренная лапаротомия.
Повреждения сосудов почек трудно лечить, особенно когда затронута почечная артерия. Это сосуд среднего диаметра, расположенный глубоко в забрюшинном пространстве. Иногда небольшие отверстия в артерии, вызванные проникающими ранениями, можно закрыть путем боковой артериорафии или резекции с анастомозом «конец в конец». Вставочный трансплантат из большой подкожной вены или ПТФЭ показан только, когда есть обоснованная надежда на спасение почки.
Заимствования артерий, такие как замена левой почечной артерии селезеночной или замена правой почечной артерии печеночной, используются редко, будучи нечасто показанными у гипотензивных пациентов с тяжелыми проникающими реноваскулярными ранениями. У этих пациентов и при множественных повреждениях органов живота или длительном периоде ишемии до операции, лучшим выбором может быть нефрэктомия, если интраоперационная пальпация подтверждает наличие нормальной контралатеральной почки. Выживаемость пациентов с повреждениями почечных артерий вследствие проникающих ранений в двух старых исследованиях была приблизительно 87%, при спасении почки только в 30-40% случаев. В трех более свежих сериях выживаемость достигала 65,1% (28/43).
Диагностика при закрытых травмах почечных артерий более трудна. Разрывы интимы в почечных артериях могут произойти из-за торможения при автокатастрофах, наездах на пешеходов и падениях с высоты. Это обычно приводит к вторичному тромбозу сосуда и к жалобам на боли в боку и верхних отделах живота, как отмечалось ранее. В одном старом обзоре литературы было указано, что всего 30% пациентов с разрывами интимы почечных артерий имели макрогематурию, 43% имели микрогематурию и у 27% не было крови в моче.
В силу этого диагноз может быть не поставлен, потому что КТ у стабильных пациентов со спокойным животом может не выполняться.
Если ВВП или КТ фиксирует окклюзию почечной артерии, то хирург должен определиться с необходимостью операции. Время, начиная с момента травмы является наиболее критическом фактором спасения поврежденной почки. В одном исследовании была отмечена 80% вероятность восстановления некоторой функции почки через 12 часов, но этот показатель падал до 57% через 18 часов после возникновения окклюзии. В недавней серии, всего две из пяти почек были спасены после попытки реваскуляризации, при этом одно раннее спасение потребовало нефрэктомии через шесть месяцев по поводу тяжелой гипертензии, что привело к тому, что впоследствии оказалась спасенной одна почка (20%). Интересно, что у троих из семерых пациентов, у которых почка не подвергалась реваскуляризации, потребовалась поздняя нефрэктомия.
Если выполняется операция, то широкая мобилизация поврежденной почечной артерии обычно позволяет выполнить ограниченную резекцию зоны разрыва интимы в 2-3 см от брюшной аорты с реконструкцией в виде анастомоза «конец в конец». Альтернативным подходом является нефрэктомия, перфузия почки раствором Евро-Коллинз и аутотрансплантация. Последний подход, очевидно, применим только у стабильных пациентов, в идеале с изолированным повреждением. Констатация успешного результата обычно невозможна, пока через несколько недель не разрешится острый канальцевый некроз.
Небезынтересны описанные в литературе клинические случаи спонтанного восстановления или поздней успешной реваскуляризации одной или обеих почек после предполагавшегося тромбоза почечной артерии вследствие закрытой травмы.122 Авторы сообщения считают, что попытки поздней реваскуляризации могут иногда вознаграждаться, и полагают, что в ранней нефрэктомии нет нужды из-за низкой встречаемости хронической гипертензии в случаях тромбоза почечной артерии.
Еще одним закрытым повреждением почечной артерии, обнаруживаемым при селективной почечной ангиографии, является дефект или отслойка интимы с сохранением притока к ипсилатеральной почке. Некоторые их этих повреждений заживают, тогда как другие могут привести к раннему тромбозу. Единственным современным подходом является введение эндоваскулярного стента через такое повреждение, особенно когда степень других повреждений не позволяет применять антикоагуляцию.
В качестве вывода можно констатировать, что вследствие обсуждавшейся выше низкой частоты спасения почки после окклюзии почечной артерии в результате закрытой травмы, интерес к реваскуляризации почки падает, особенно при отсрочке диагноза или у пациентов с односторонним повреждением. Поэтому пациенты с повреждением одной почечной артерии должны рассматриваться с точки зрения реваскуляризации только если они стабильны и имеют короткий период теплой ишемии, в идеале, менее пяти часов.
Других пациентов с предположительно нормально работающей контралатеральной почкой следует наблюдать. Очевидно, что пациентам с двухсторонним повреждением почечных артерий или тем, у кого травмирована единственная почка, обязательно требуется реваскуляризация. Помимо этого, во всех случаях показано длительное наблюдение, так как у некоторых из них разовьется гипертензия.
Тактика при повреждении почечной вены
Хотя закрытые отрывные повреждения почечной вены могут привести к профузному кровотечению, пациенты с проникающими ранениями могут быть достаточно стабильными в результате ранее описанной забрюшинной тампонады. Для остановки кровотечения из раны почечной вены может использоваться прижатие пальцем или прямое наложение сосудистых зажимов. Боковая венорафия остается прекрасной техникой восстановления. Если для остановки кровотечения необходима перевязка правой почечной вены, то следует выполнить нефрэктомию, либо сразу же, либо при повторной операции, если потребовалась техника ограничения последствий повреждений.
Медиальный отдел левой почечной вены можно перевязать, так как остаются интактными вена левого надпочечника и гонадная вена. При возможности желательно восстановить вену, так как в старых сериях, где применялась перевязка, была отмечена большая частота послеоперационных осложнений со стороны почки. Выживаемость пациентов с проникающими ранениями почечных вен колеблется от 42 до 88% в старой литературе, с различиями преимущественно из-за степени и числа сочетанных сосудистых и висцеральных повреждений. В трех недавних обзорах выживаемость была от 44,2 до 70% со средним значением 60,4% (58/96).
