Сепсис после спленэктомии. Частота, механизмы развития
Первое экспериментальное доказательство, поддерживающее возможность того, что селезенка важна для иммунитета, датируется 1919 г., но спленэктомия оставалась методом выбора в лечении как ятрогенных, так и травматических повреждений селезенки еще несколько десятилетий назад. В начале 50-х годов прошлого века было замечено, что у новорожденных с гематологическими заболеваниями, требующими спленэктомии, очень высок риск серьезной инфекции. Эти инфекции часто были тяжелыми и сопровождались высокой смертностью.
Стало ясно, что отсутствие селезенки у новорожденных с гематологическим заболеванием является фактором риска для непреодолимой инфекции. Логическим следствием этого наблюдения стали исследования риска непреодолимой инфекции после спленэктомии при травме как у взрослых, так и у детей. Несколько исследований показали, что частота непреодолимого сепсиса после спленэктомии повышается по сравнению с контрольной группой пациентов, у которых не была удалена селезенка.
Истинная частота развития непреодолимого сепсиса у аспленичных больных неизвестна, но оцениваемый риск на протяжении жизни составляет 0,026 для взрослых и 0,052 для детей, т.е. определяемый риск очень низок. Не во всех исследованиях документировано увеличение риска непреодолимого, опасного для жизни сепсиса после спленэктомии по поводу травмы, и риск кровотечения должен всегда взвешиваться относительно риска сепсиса при выборе наиболее подходящего лечения каждого пациента с травмой селезенки. Определение точного риска непреодолимого постспленэктомического сепсиса проблематично, потому что он настолько низок, что корректные эпидемиологические исследования по этому вопросу затруднительны.
Когда инфекция развивается при отсутствии селезенки, обычно участвуют инкапсулированные микроорганизмы. Пневмококк и менингококк являются наиболее частыми возбудителями, а пневмония и менингит самыми распространенными инфекциями.7 Исходя из гипотезы о частоте генерализованного сепсиса после спленэктомии, для таких пациентов рекомендуются вакцины к пневмококку и менингококку, а также нескольким другим организмам.
Имеется эмпирическое свидетельство того, что у людей и животных использование этих вакцин приводит к гуморальному ответу, из-за очень низкой частоты очень трудно подтвердить влияние вакцин на постспленэектомическую инфекцию и смертность. Тем не менее, они вошли в стандарт помощи у пациентов, которые перенесли спленэкто-мию. Существует теоретическое обоснование раннего назначения вакцин при консервативном лечении, так чтобы иммунный ответ на вакцину был оптимальным. У пациентов, которые перенесли спленэктомию, определение точного времени вакцинации достаточно спорно.
Существуют теоретические причины задержки вакцинации на несколько дней, чтобы пациент имел шанс преодолеть первоначальную иммуносупрессию, связанную со значительной травмой, но поддерживающие такую задержку доказательства противоречивы. Как и в случае общей эффективности вакцин в предотвращении постспленэктомического сепсиса, изучение оптимального времени вакцинации затрудняется низкой частотой непреодолимой инфекции после спленэктомии по поводу травмы. Возможно, основным при вакцинации после спленэктомии является обязательное проведение до выписки из стационара. Следует ли ревакцинировать пациентов или нет, и когда эту ревакцинацию нужно делать — открытые вопросы.
Рекомендация, основанная на последовательном определении антител в общей группе пациентов (не только после спленэктомии по поводу травмы) состоит в том, чтобы проводить ревакцинацию каждые шесть лет.
Еще одна мера, которая предлагается для пациентов после спленэктомии, это длительное применение антибиотиков или назначение после спленэктомии антибиотиков уже при первых признаках инфекции. При попытках подобного рода исследование ответа пациентов на антибактериальную терапию было обескураживающим.
Точную роль антибиотиков у постспленэктомических пациентов трудно оценить по той же причине, что и доказать эффективность вакцин: встречаемость непреодолимого сепсиса весьма низка и поэтому трудно доказать эффективность любого профилактического мероприятия.
