Хирургическое лечение травм селезенки. Варианты операций
В принципе, перед операцией необходимо вводить антибиотики, но продолжение антибиотикотерапии в послеоперационном периоде не требуется, если нет сочетанных повреждений. Декомпрессия желудка назогастральным или орогастральным зондом важна для уменьшения объема желудка и облегчения визуализации и мобилизации селезенки. Обязательно напоминают анестезиологу, чтобы он не только ввел назогастральный или орогастральный зонд, но и оставил его на постоянной аспирации.
Срединный разрез является лучшим для операции при травме селезенки, так же как и для большинства операций на органах брюшной полости. Он универсален, может быть продлен вверх и вниз, и он — также самый быстрый разрез, если важна скорость доступа. При операциях по поводу повреждения селезенки часто удобно расширить разрез кверху и влево от мечевидного отростка. Этот маневр улучшает экспозицию левого верхнего квадранта, особенно у крупных пациентов и при остром реберном угле.
Иногда при изолированных повреждениях селезенки предлагается поперечный разрез в левом верхнем квадранте. Этот разрез должен использоваться редко. В случае раннего оперативного вмешательства после травмы срединный разрез предпочтителен своей универсальностью, быстротой и тем, что он позволяет хирургу справиться с различными внутрибрюшными проблемами. При неудаче консервативного лечения важно исключить скрытые сочетанные повреждения, и это лучше всего делать при срединном разрезе.
Даже в случае неудачи неоперативного лечения из-за отсрочки и малой вероятности сочетанных повреждений, быстрый доступ в живот часто важен и лучше всего достигается через срединный разрез. Левый подреберный доступ может быть методом выбора в единственной ситуации: у пациента с патологическим ожирением, если при предоперационной КТ было выявлено изолированное повреждение селезенки.
Как при любой лапаротомии по поводу травмы, важно быстро обследовать все четыре квадранта брюшной полости у пациентов с очень нестабильной гемодинамикой. Верхние квадранты нужно тампонировать. Это первичное обследование брюшной полости не должно быть окончательным и должно использоваться только для быстрого осмотра всех четырех квадрантов и тампонирования. Окончательное лечение всех повреждений не должно предприниматься, пока весь живот не будет обследован.
При обследовании квадрантов полезно искать сгустки. Сгустки имеют обыкновение располагаться в месте повреждения, тогда как дефибринированная кровь будет распределяться равномерно по всему животу. Поэтому свернувшаяся кровь часто показывает место повреждения и помогает определить, куда направить попытки окончательного лечения после тампонирования живота.
После тампонирования верхних отделов живота необходим последовательный осмотр с особым вниманием к областям, где располагались сгустки во время первичного тампонирования. У пациентов, у которых на основании предоперационного обследования или после неудачного консервативного лечения предполагается изолированное повреждение селезенки, необходимо обратить прямое внимание на верхний левый квадрант. Если другие внутренности представляются поврежденными сильнее и кровоточат больше, чем селезенка, то селезенка переводится на вторую очередь с сохранением тампонирования до нужного момента. Напротив, быстрая спленэктомия часто является мудрым началом в случае множественных серьезных повреждений, потому что позволяет устранить селезенку как источник продолжающейся кровопотери.
Когда внимание обращено в левый верхний квадрант, необходимо обследовать там все структуры. Сначала нужно осмотреть большую кривизну желудка и левый купол диафрагмы. Левая часть диафрагмы осматривается повторно после мобилизации селезенки, если таковая необходима. Обследование диафрагмы особенно важно при проникающей травме, но проводится и при закрытой травме, чтобы не пропустить повреждение, включая ятрогенное повреждение, возможное во время мобилизации селезенки.
Если левая половина диафрагмы разорвана у пациента, перенесшего закрытую травму, и селезенка находится в левой половине грудной полости, ее нужно вытянуть обратно в живот через дефект. Также нужно осмотреть левую долю печени, левую почку и хвост поджелудочной железы. Если селезенка мобилизуется, то осмотр хвоста поджелудочной железы облегчается по мере мобилизации.
Переднюю и переднебоковую поверхность селезенки иногда можно довольно легко осмотреть через срединный разрез до какой-либо мобилизации селезенки, особенно если пациент худой и имеет широкий реберный угол. Если пациент полный и/или реберный угол узкий, то адекватное обследование без некоторой мобилизации селезенки может быть очень трудным. Если левый верхний квадрант осмотрен полноценно и нет признаков какого-либо кровотечения или повреждения селезенки, то мобилизация селезенки не требуется.
При небольшом повреждении селезенки, не являющимся основной причиной лапаротомии, или если селезенка не кровоточит при операции, то ее мобилизация необходима не всегда. Мобилизация селезенки определенно обеспечивает лучшую визуализацию всех имеющихся повреждений, но она связана с риском усугубления повреждения селезенки. Определение потребности в мобилизации селезенки является вопросом здравого смысла, но, если есть сомнение, лучше всего мобилизовать селезенку, чтобы иметь возможность прояснить объем поражения и восстановить или удалить селезенку по необходимости. Важно соблюдать максимальную осторожность во время мобилизации селезенки, чтобы не усугубить ее травму.
Селезенку следует мобилизовать постепенно; это позволяет адекватно провести процедуру с минимальным расширением повреждения. Соответствующая мобилизация также позволяет лучше осмотреть левую почку, левую половину диафрагмы и заднюю поверхность хвоста и тела поджелудочной железы. Последовательность мобилизации селезенки также важна тем, что она позволяет расчитывать на сохранение селезенки и ушивание до этапа перевязки ворот.
При мобилизации селезенки важно учитывать, насколько кзади она расположена. Также следует помнить, что имеется значительная вариабельность длины различных связок вокруг селезенки, следовательно — мобильности селезенки до выполнения какой-либо диссекции. При правильном выполнении, даже селезенки с очень короткими окружающими связками и селезенки у пациентов с ожирением можно поднять до уровня передней брюшной стенки или выше него.
Первый шаг в мобилизации селезенки — пересечение латеральных прикреплений селезенки, селезеночно-диафрагмальной и селезеночно-почечной связки. Этот этап должен быть начат с острой диссекции, а затем продолжен при сочетании тупой диссекции и дальнейшей острой диссекции. Диссекция должна быть выполнена вверх почти до уровня пищеводного отверстия диафрагмы так, чтобы были пересечены все латеральные и верхние прикрепления.
Пересечение латеральных прикреплений иногда облегчается путем острого рассечения на пальце или зажиме. У крупных пациентов и тех, у кого селезенка расположена очень далеко кзади, может потребоваться выполнение острой диссекции.
После пересечения латеральных прикреплений, следующий шаг — мобилизация селезенки и хвоста поджелудочной железы в едином блоке в медиальном направлении. Один из самых простых способов — подложить подушечки концевых фаланг правой руки под селезенку и хвост поджелудочной железы, чтобы они прилегали к подлежащей левой почке. Почку можно легко пропальпировать, потому что она достаточно плотная и обеспечивает великолепный ориентир правильности слоя для диссекции.
Частая ошибка — попытка мобилизовать только селезенку, без прилежащей поджелудочной железы. Не трогать поджелудочную железу проще, если хирург работает не так далеко кзади и не в слое между хвостом поджелудочной железы и почкой.
Если хвост поджелудочной железы не мобилизуется вместе с селезенкой, то степень возможной мобильности селезенки ограничена в большей степени и сложнее избежать повреждения селезенки или хвоста поджелудочной железы. Ворота селезенки можно повредить сзади, когда пальцы хирурга пытаются пройти медиально и вперед. Поджелудочную железу сложнее увидеть, если она не мобилизуется с селезенкой, и железу можно повредить при пережатии ворот при необходимости удаления селезенки. Поджелудочная железа достаточно вариабельна по длине и поэтому степень мобилизации будет в каждом случае различной. У пациентов с очень короткой поджелудочной железой для адекватной мобилизации селезенки требуется очень небольшая мобилизация железы, если она вообще нужна. Напротив, если поджелудочная железа довольно длинная, потребуется мобилизация значительной части ее хвоста и тела, чтобы вывести селезенку кпереди и к средней линии.
После того, как селезенка и поджелудочная железа были мобилизованы в едином блоке, становится очевидно, что следующим удерживающим прикреплением селезенки являются короткие желудочные сосуды. Так как селезенка имеет двойное кровоснабжение — из ворот и коротких желудочных сосудов, можно пересечь короткие желудочные сосуды без нарушения жизнеспособности селезенки.
Лучший способ пересечь короткие желудочные сосуды — попросить ассистента поднять селезенку и хвост поджелудочной железы в операционное поле, а затем надежно пережать сосуды, начиная с проксимальной стороны на большой кривизне желудка. Короткие желудочные сосуды обязательно зажимают и перевязывают. Они могут быть маленькими и малозаметными, соблазняя вариантом простого пересечения рыхлой ткани между селезенкой и желудком ножницами или электроножом. Этого не следует делать, так как короткие желудочные сосуды могут кровоточить сразу или позднее. Короткие желудочные сосуды как следует из названия, не очень длинные. Поэтому нередко желудочный конец коротких желудочных сосудов захватывается с небольшой частью желудка. В таких случаях перевязка коротких желудочных сосудов с фрагментами стенки желудка может привести к некрозу желудка и его последующей перфорации. Этого можно избежать, перитонизируя узлы на коротких желудочных сосудах со стороны желудка несколькими серозно-мышечными швами по Лемберту.
Последним этапом полной мобилизации селезенки, является разделение селезеночно-ободочной связки между нижним полюсом селезенки и селезеночным изгибом ободочной кишки. Случайные сосуды в этой связке должны быть пересечены между зажимами. Во время пересечения коротких желудочных сосудов и селезеночно-ободочной связки кровотечение из селезенки может быть приостановлено путем пальцевого прижатия ворот. Иногда, если пациент обескровлен и кровотечение профузное, на время выполнения последних этапов мобилизации селезенки может быть наложен зажим на структуры ворот. Пережатие en mass можно делать только в чрезвычайных обстоятельствах, так как оно увеличивает риск повреждения хвоста поджелудочной железы; предпочтительнее пережатие пальцами.
После полной мобилизации селезенки возникает возможность для ее полного обследования. Также можно осмотреть заднюю поверхность хвоста и тела поджелудочной железы. Целесообразно после мобилизации тампонировать ложе селезенки, чтобы прекратить любое небольшое кровотечение, а также поднять селезенку и хвост поджелудочной железы в рану. Во время этой тампонады можно обследовать левый надпочечник и повторно осмотреть левый купол диафрагмы.
Что делать с селезенкой после ее мобилизации — вопрос сложный. При принятии решения учитываются такие факторы как степень повреждения селезенки, а также общее состояние пациента и наличие каких-либо других внутрибрюшных повреждений. Конечно, если селезенка вообще не повреждена, то ее нужно оставить на месте. Также, если есть простое повреждение селезенки без кровотечения, селезенку можно просто вернуть в левый верхний квадрант и другого лечения не потребуется. Если есть травма селезенки I степени, которая кровоточит минимально или совсем не кровоточит, то для остановки или предотвращения кровотечения в дальнейшем можно применить гемостати-ческие препараты.
Существует несколько гемостатических средств. Это микрофибриллярный коллаген, желатиновая губка и фибриновый клей. Независимо от того, какой препарат выбран, кровотечение из селезенки должно быть остановлено к моменту ушивания брюшной стенки.
Если повреждение более тяжелое (степени II и III), а общее состояние пациента не слишком серьезное, то можно выполнить спленорафию. Спленорафия стала использоваться несколько реже по мере роста популярности неоперативного лечения. Так как мы более не оперируем так много на селезенке, особенно при повреждениях легкой степени, количество обнаруживаемых во время операции повреждений селезенки, подходящих для спленорафии, уменьшилось, как и опыт спленорафии. Самый простой вариант спленорафии был описан выше и представляет собой нанесение местных агентов. Электрокаутеризация селезенки помогает редко и имеет ограниченный успех. Коагуляция в струе аргона показала себя перспективной в моделях травм селезенки у животных и может быть полезна для гемостаза, особенно паренхимы, лишенной капсулы.
Селезенку также можно шить, особенно если капсула интактна, но она не удерживает швы достаточно хорошо, и поэтому для укрепления швов рекомендуется использовать прокладочный материал. Было описано несколько методов шва селезенки; использование монофиламентных нитей имеет некоторые преимущества в том, что они меньше прорезывают паренхиму при протягивании. Швы не следует затягивать слишком туго. Паренхима селезенки довольно мягка, даже при интактной капсуле, и легко затянуть шов так туго, что паренхима прорежется.
Резекция селезенки также была описана, и она возможна вследствие сегментарного строения кровоснабжения селезенки. Полюс или даже половину селезенки можно удалить, и оставшаяся селезенка выживет, при условии, что кровоснабжение со стороны ворот будет сохранено. Один из методов резекции селезенки состоит в том, чтобы перекрыть кровоток к поврежденной части органа, а затем наблюдать демаркацию на жизнеспособную и нежизнеспособную часть. Поврежденная нежизнеспособная часть удаляется, а гемостаз образующегося среза паренхимы селезенки производится либо швами, либо путем обертывания гемостатической сеткой.
В некоторых случаях также используется обертывание всей или части поврежденной селезенки рассасывающейся сеткой. Эти методы отнимают относительно много времени, но показатели успеха высоки, отчасти из-за тщательного отбора пациентов. Такой подход должен быть зарезервирован для хорошо отобранных случаев изолированных повреждений селезенки у чрезвычайно стабильных пациентов.
После ревизии брюшной полости спленэктомию нужно выполнять пациентам, которые нестабильны или имеют серьезные сочетанные повреждения. Это обычно нужно делать при самых тяжелых степенях повреждений селезенки (степени IV и V), если было избрано хирургическое лечение. Кровотечение из паренхимы селезенки может быть временно остановлено пальцевым прижатием ворот, пока проводится мобилизация селезенки; пережатие ворот en mass должно быть оставлено для лишь немногих особых случаев, учитывая, что это увеличивает риск повреждения прилегающего хвоста поджелудочной железы. Если принято решение об удалении селезенки, это лучше всего сделать путем последовательной диссекции и пересечения структур ворот. Для больших сосудов должна применяться перевязка с прошиванием; важно перевязывать артериальные и венозные ветви раздельно, чтобы избежать образования артерио-венозного свища. Как указано в разделе «Анатомия селезенки», чтобы полностью отделить ворота, обычно требуется пересечь несколько различных селезеночных артерий и вен. В ходе диссекции нередко можно встретить несколько добавочных селезенок, так как чаще всего добавочная ткань селезенки располагается в воротах. Если встречаются добавочные селезенки, их нужно по возможности оставить на месте.
Отдельный случай — это пациент после неудачного неоперативного лечения. Большинство из них подвергается спленэктомии, а не спленорафии. Существует несколько причин высокой частоты спленэктомии у пациентов, которые оперируются после неудачного консервативного лечения. Селезенка становится несколько мягче после периода неоперативного лечения, чем она была до травмы. Поэтому мобилизация селезенки и спленорафия становятся более трудными. Также вероятно, что повреждения, которые не удалось вылечить консервативно, тяжелее излеченных. Одним из возможных факторов влияния может быть, что хирург, оперирующий на селезенке после неудачного неоперативного лечения, уже решил, что проблема в селезенке, и психологически готов к спленэктомии на момент операции. В худшем случае это означает выполнить спленорафию и получить неудачный результат, что потребует еще одного визита пациента в операционную.
Как уже говорилось выше, полезно тампонировать ложе селезенки на время последних этапов ее мобилизации и при спленэктомии. После удаления селезенки, тампоны из левого верхнего квадранта нужно удалить и снова осмотреть ложе селезенки. Осмотр ложа облегчается при использовании свернутой брюшной салфетки. Салфетка помещается глубоко в ложе селезенки, а затем разворачивается пальцами хирурга вверх, по направлению к пересеченным сосудам ворот селезенки. В ходе этого осмотра важно максимально возможно отвернуть салфетку и большую кривизну желудка, чтобы хорошо осмотреть культи коротких желудочных сосудов. Кроме осмотра большой кривизны, ложе селезенки также проверяется на предмет кровотечения из краев пересеченного связочного аппарата органа.
Аутотрансплантация ткани удаленной селезенки относится к спорным темам. Она регулярно практикуется некоторыми хирургами, тогда как другие не выполняют ее никогда. Ткань селезенки имеет поразительную способность выживать в эктопических локализациях, даже без четко определяемого кровоснабжения. Большая или меньшая степень спонтанного спленоза после спленэктомии по поводу травмы встречается достаточно часто, и у пациентов со спленозом в некоторой степени определяются функции селезенки после спленэктомии. Наблюдение, что случайные отсевы фрагментов ткани селезенки могут выживать и функционировать, привело к логическому предположению, что после спленэктомии части аутоселезенки могут быть целенаправленно пересажены в другие места. Было описано несколько методов аутотрансплантации селезенки. Один из наиболее частых состоит в разделении селезенки на фрагменты, которые укладываются в сделанные в сальнике карманы.
Исследования аутотрансплантации у животных и человека показали, что некоторая часть ткани селезенки приживается с сохранением определенного уровня функциональности. Вопрос, достаточно ли этих выживших фрагментов в адекватно функционирующем состоянии для обеспечения должной защиты от постспленэктомического сепсиса, все еще остается открытым. Сообщения о неконтролируемой инфекции после аутотрансплантации указывают, что аутотрансплантация не всегда успешно восстанавливает иммунную функцию.
Дренирование после спленэктомии или спленорафии обычно не применяется, так как это может увеличить частоту послеоперационных осложнений. Дренирование показано, если имеется сочетанное повреждение поджелудочной железы или почки с риском послеоперационного подтекания мочи.
