Питание пациента после операции по поводу травмы желудка, кишечника
Послеоперационное ведение пациентов с повреждениями желудка и тонкой кишки обычно не представляет трудностей. Возникновение осложнений чаще всего связано с сопутствующими повреждениями или поздней операцией при повреждениях желудка и кишечника.
Антибиотики в качестве монотерапии (цефокситин или ампициллин/сульбактам) применяются в течение 24-х часов. Однако подбор дозы антибиотика может быть затруднительным у пациентов, которым проводится интенсивная инфузия кристаллоидов и кровезаменителей.
До сих остается спорным вопрос о целесообразности назогастральной декомпрессии после формирования анастомоза кишечника несмотря на перспективные контролируемые исследования, не доказавшие ее преимущества. Cheatham et al. в 26 опубликованных исследованиях провели метаанализ результатов сравнения применения селективной и рутинной назогастральной декомпрессии после лапаротомии на 3964 пациентах. езультаты метаанализа не были в пользу проведения рутинной назогастральной декомпрессии. Однако эти исследования не включали пациентов после травм.
Назогастральная декомпрессия является более целесообразным при множественных сопутствующих повреждениях, геморрагическом шоке, отеке кишки после реанимационных мероприятий, нарушениях сознания вследствие травм головы или наркотического и алкогольного опьянения. Мы применяем назогастральную декомпрессию с момента начала реанимационных мероприятий до тех пор, пока не разрешится кишечная непроходимость. У пациентов с еюностомией также целесообразна декомпрессия желудка с мониторингом отделяемого из желудка после начала введения питательных веществ через еюностому. Питание через еюностому значительно увеличивает желудочный выброс, что может привести к аспирации в дыхательные пути.
У пациентов нормального питания с неосложненными повреждениями желудка и тонкой кишки нет явной необходимости в рутинной нутритивной поддержке. С другой стороны, у тяжелых больных целесообразно начать парентеральное питание до развития гиперметаболизма или сепсиса.
Доступные клинические исследования показали, что у пациентов средней степени тяжести и тяжелых больных (16-25 по шкале оценки тяжести травмы) энтеральное питание должно быть начато через 24-48 часов после травмы. У пациентов с более тяжелыми повреждениями отмечается непереносимость пищевых продуктов.
Опубликованные данные подтверждают, что у пациентов с тупыми и проникающими ранениями септические осложнения возникают реже при энтеральном питании, чем при парентеральном. Тем не менее, полное парентеральное питание должно быть начато на седьмой день у тяжелых пациентов, которые не переносят энтеральное питание или переносят только 50% энтерального питания.
Энтеральное питание должно быть начато только после полного восстановления, так как существует риск непереносимости энтерального питания или развития неокклюзинного некроза кишки. Не было выявлено преимуществ постпилорического энтерального питания перед желудочным у пациентов после травматических повреждений. Таким образом, за некоторым исключением (тяжелые закрытые повреждения головы или тяжелые повреждения поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки) хирургическая еюностомия (за исключением игольной катетерной еюностомии) не должна стать рутинной методикой после первой лапаротомии.
Более того, при отеке кишки эта легкая процедура может стать более сложной задачей. Если пациенты плохо переносят желудочное питание, под эндоскопическим контролем устанавливается назоеюнальная трубка.
Существует ряд рандомизированных исследований, посвященных энтеральному питанию Q-3 жирными кислотами, аргинином, нуклеотидами и глютамином с целью усиления иммунологического ответа. Эти иммуностимуляторы могут быть назначены крайне тяжелым пациентам (>20 по шкале оценки тяжести травмы, индекс острой травмы > 25) вместе с ранним и адекватным назначением белков.
Существуют определенные сомнения о начале энтерального питания в ранние сроки (раньше 24-48 часов) после травмы. Известно, что нарушение моторики желудочно-кишечного тракта является осложнением внутрибрюшной операции, в частности ушивания или резекции кишки с последующим формированием анастомоза по поводу перфорации кишки. Послеоперационная кишечная непроходимость (ПКН), являясь неизбежным следствием лапаротомии, может не только препятствовать энтеральному питанию, но и задерживать выздоровление больного.
Послеоперационная кишечная непроходимость является следствием многих патогенетических механизмов, из которых наиболее значимым является угнетение нервных воздействий воспалительными медиаторами и назначаемыми опиоидными анальгетиками. Консервативное лечение ПКН заключается в назогастральной декомпрессии, ранней активизации больного, раннего назначения энтерального питания и прокинетиков. Назогастральная декомпрессия и ранняя активизация являются проверенными временем и научно обоснованными методами лечения послеоперационной кишечной непроходимости. Раннее начало энтерального питания оказывает незначительное влияние на разрешение ПКН, несмотря на ее хорошую переносимость.
Лучшая переносимость энтерального питания достигается при нормированном начальном питании с постепенным увеличением частоты инфузии.
