Отбор пациентов с травмами селезенки для консервативного лечения. Критерии
Неоперативное лечение травм селезенки постепенно стало применяться чаще. Хотя приблизительно 40% пациентов с повреждениями селезенки требуется немедленное оперативное вмешательство, консервативное лечение оправдано у гемодинамически стабильных пациентов.
Правильный отбор пациентов является наиболее важным элементом неоперативного лечения, которое, безусловно, возможно у многих пациентов с травмами селезенки. Экстренное хирургическое вмешательство все еще иногда необходимо для остановки опасного для жизни кровотечения. Установить, каким пациентам показана экстренная хирургия, а каких можно сначала лечить консервативно, иногда достаточно трудно, хотя было показано, что гемодинамический статус, возраст, степень повреждения селезенки, объем гемоперитонеума и сочетанные повреждения в принципе коррелируют с успехом или неудачей нехирургического лечения.
Принятие правильного решения критически важно, кроме того, при решении необходимо помнить о том, что у пациентов с травмой селезенки может развиться смертельное кровотечение.
Чрезвычайно важна в определении адекватности нехирургического лечения гемодинамическая стабильность пациента. Гемодинамическая стабильность не совсем объективная концепция, что, в частности, подтверждает отсутствие согласованного определения, но гипотензия (систолическое кровяное давление < 90 мм рт. ст. у взрослых) обычно считается заслуживающей внимания.
Гипотензия на догоспитальном этапе или в отделении экстренной помощи служит основанием для беспокойства и требует повышенного внимания в отношении продолжающегося кровотечения. Пациенты, которые были гемодинамически нестабильны на догоспитальном этапе с сохранением состояния в начале пребывания в отделении неотложной помощи, в большинстве случаев являются неподходящими кандидатами на КТ живота. Им требуется или прямое направление в операционную, или, чаще, на ультрасонографию или ДЛБП для объективизации процесса принятия решения.
Учитывая гемодинамическую стабильность, другой важной предпосылкой для принятия решения о нехирургическом лечении является исследование живота пациента. У пациентов, находящихся в сознании, способных сотрудничать при физикальном исследовании, важно отсутствие диффузного, не разрешающегося перитонита. Хотя пациенты с травмой селезенки часто имеют абдоминальные симптомы, связанные с наличием крови в брюшной полости, и нередко локальную боль и болезненность в левом верхнем квадранте, явные признаки диффузного перитонита могут быть проявлениями повреждения кишки и требуют ревизии брюшной полости.
Если пациент с травмой селезенки направляется на КТ и последующее консервативное лечение, важно продолжать динамическое физикальное наблюдение. При ухудшении результатов обследования решается вопрос о закрытом повреждении кишечника. Наиболее частой КТ находкой у пациентов с закрытой травмой кишечника является наличие свободной жидкости в брюшной полости. У пациентов с повреждением селезенки свободная жидкость может быть ошибочно отнесена исключительно за счет травмы селезенки, и сочетанное повреждение может быть пропущено; физикальное исследование приобретает в этой связи еще большее значение.
Частота успеха неоперативного лечения травм селезенки во многих опубликованных сериях воистину впечатляет. Сообщается о частоте успеха неоперативного лечения 95% и более у детей и приблизительно 80% или выше у взрослых. Однако высокие показатели вводят в заблуждение, потому что относятся только к группе пациентов, для которой выбрано неоперативное лечение, а не ко всем пациентам с травмами селезенки. Если включить пациентов, которым была выполнена немедленная спленэктомия, общая частота спасения селезенки составит около 50-60% у взрослых пациентов.
Также важно помнить, что эти серии обычно не включают пациентов, у которых начальным решением было неоперативное лечение, но стала необходимой экстренная операция в связи с ухудшением в отделении неотложной помощи или при КТ. Опубликованные серии нехирургически пролеченных селезенок обычно включают только пациентов, которые были достаточно стабильны, чтобы перенести КТ живота, и у которых при КТ был выявлен разрыв селезенки. Можно доказать, что это отобранная группа. Пациенты, которые стали нестабильными до или во время сканирования и были экстренно взяты в операционную, обычно не учитываются, как пациенты, которые подверглись «неоперативному» лечению.
На самом деле, эти пациенты, если о них вообще упоминается, помещаются в группу «оперативного лечения», а не в группу «неудавшегося неоперативного лечения». Эта группа по общему признанию мала, но важна. Ни в коем случае нельзя считать, что все повреждения селезенки можно лечить нехирургически; некоторых пациентов приходится брать в операционную непосредственно из противошоковой палаты без выполнения КТ их разорванной селезенки. Наконец, литературу по успешному неоперативному лечению травм селезенки следует интерпретировать с пониманием, что в ней имеется тенденция в пользу серий, где частота успеха высока.
Другие важные соображения относительно уместности неоперативного лечения, помимо гемодинамической стабильности и симптоматики со стороны живота, касаются медицинской среды и некоторых специфических характеристик пациента. Неоперативное лечение проводится только при возможности плотного наблюдения. Если постоянное наблюдение в условиях стационара попросту невозможно, может быть отдано предпочтение хирургической ревизии. Также, если быстрая подготовка операционной и немедленное оперативное вмешательство в случае продолжающегося или отсроченного кровотечения невозможно, то можно выбрать хирургическое лечение. Наконец, жизненная ситуация пациента после выписки иногда может быть важна в процессе принятия решения.
Для пациентов, которые после выписки направляются в места, чрезвычайно удаленные от медицинской помощи, последствия отсроченного кровотечения отчасти тяжелее, чем если бы они находились достаточно близко к месту выполнения хирургического вмешательства. В таких обстоятельствах подходящего в остальных отношениях кандидата на консервативное лечение лучше подвергнуть хирургическому вмешательству.
Для пациентов, которые достаточно стабильны для выполнения КТ, при обнаружении разрыва селезенки неоперативное лечение допустимо при сохранении стабильности. Помимо жизненно важных функций, одним из наиболее часто отслеживаемых параметров является гематокрит. Обычной практикой является определение предела, ниже падение гематокрита не допускается. Если гематокрит падает до этого уровня или ниже, выполняется хирургическое вмешательство. Такой подход работает лучше всего, если нет сочетанных повреждений; когда такие повреждения присутствуют, может быть достаточно трудно определить, продолжается ли кровотечение из селезенки или гематокрит падает вследствие кровотечения из других повреждений.
В целом общепризнано, что гемодинамически стабильные пациенты без очевидных или прогрессирующих симптомов перитонита при возможности постоянного наблюдения являются приемлемыми кандидатами на неоперативное лечение. Споры ведутся по поводу конкретных групп пациентов и их пригодности для неоперативного лечения.
Дети обычно являются прекрасными кандидатами для консервативного лечения. Вследствие механизмов травмы, которую переносят дети, в отличие от взрослых, дети чаще имеют изолированные повреждения селезенки. Относительная толщина капсулы селезенки также больше у детей, что, возможно, наделяет ее большей структурной целостностью. Селезенка у детей чаще разрывается параллельно артериальным сосудам, а не поперек. Такая ориентация повреждений селезенки способствует уменьшению кровопотери из паренхимы органа.
Дети также имеют превосходный физиологический резерв и минимум сопутствующих заболеваний. Наконец, риск спленэктомии в отношении иммунологических последствий считается более высоким у детей, особенно у маленьких детей, чем у взрослых.
Существуют некоторые доказательства того, что у пациентов старшего возраста прогноз в отношении оперативного лечения хуже, чем у более молодых пациентов, и в нескольких сериях было показано, что у пациентов старше 55 лет неоперативное лечение менее успешно. Другие серии, посвященные вопросу возрастного порога 55 лет и неоперативного лечения, показывают отсутствие различий в успехе неоперативного лечения в этой группе по сравнению с более молодыми пациентами.
Хотя факты в этой области несколько противоречивы, данные крупного многоцентрового исследования показали, что у пожилых пациентов неоперативное лечение чаще заканчивается неудачей.
Наличие тяжелых сочетанных повреждений, особенно травм головы, является еще одним относительным противопоказанием к неоперативному лечению повреждений селезенки. Как уже отмечалось, контроль гематокрита у пациентов с тяжелыми сочетанными повреждениями может быть проблематичным. Более того, есть соображения относительно влияния продолжающегося или отсроченного кровотечения из селезенки на прогноз тяжелой черепно-мозговой травмы.
Хотя эти факторы не означают необходимость оперативного вмешательства у всех пациентов, которые попадают в эти группы, они должны снизить порог показаний к операции на индивидуальной основе.
Нет единого мнения о том, что считать «неудачей» неоперативного лечения. Каждый хирург и разные учреждения определяют свои критерии для оперативного вмешательства, а процесс принятия решения в значительной степени субъективен. Как уже отмечалось, четкая связь между тяжестью повреждений по данным КТ и успешным или неудачным неоперативным лечением отсутствует. Частично это противоречие отражает несовершенство систем балльной оценки и недостаточную чувствительность КТ.
Также вероятно, что существуют некоторые различия в подходе и пороге для оперативного вмешательства. В некоторых ситуациях соображение о «плохо выглядящей» при КТ селезенке может подталкивать к скорому хирургическому вмешательству, что делает неудачное консервативное лечение тяжелых травм селезенки самореализующимся пророчеством.
Объективным результатом КТ, перспективным в качестве прогностического фактора неоперативного лечения является затемнение в поврежденной паренхиме селезенки. Считается, что такое затемнение означает продолжающееся кровотечение, когда наблюдается вскоре после травмы, и псевдоаневризму, когда наблюдается на поздних снимках. Имеются доказательства, что при наличии этого признака шансы на последующее успешное неоперативное лечение существенно уменьшаются.
Контрастную «кляксу» при первичной КТ нужно оценить с помощью ангиографии и, при продолжающемся кровотечении приенить эмболизацию, если имеется такая возможность. Контрастная «клякса» связана с более высокой потребностью в оперативном вмешательстве (67% против 6% у взрослых, 22% против 4% у детей). Этот подход представляется резонным, так как ангиография с эмболизацией сосудов селезенки увеличивает частоту успеха у пациентов, которых лечили консервативно. Наиболее заметное улучшение наблюдается у пациентов с повреждениями селезенки тяжелой степени. Доступные данные показывают увеличение успеха неоперативного лечения с 67% до 83% при повреждениях IV степени и с 25% до 83% при повреждениях V степени.
Несколько более агрессивный подход состоит в том, чтобы подвергать всех пациентов с травмами селезенки, с затемнениями или без, ранней ангиографии и, при необходимости, эмболизации. В большинстве центров подобное лечение повреждений селезенки не проводится, иначе количество нелечебных ангиографии было бы слишком большим.
