Техника реконструкции по Банкарту через заднелатеральный порт при передней нестабильности плечевого сустава
У пациентов с повреждением Банкарта, распространяющимся кзади за уровень, соответствующий шести часам циферблата (особенно до семи часов и далее кзади), требуется выполнение полноценной реконструкции задненижней суставной губы. В этой ситуации задненижняя губа рефиксируется перед реконструкцией по Банкарту.
Устанавливаем стандартные передний, задний и передний верхнелатеральный порты. Повреждение Банкарта мобилизируется, оценивается степень его распространения за уровень, соответствующий шести часам циферблата. Нередко задненижний отдел суставной губы можно мобилизировать 30° элеватором, введенным через передний (осмотр через передний верхнелатеральный порт) или через передний верхнелатеральный порт (осмотр через передний порт).
а - Правое плечо, передний верхнелатеральный порт: показано повреждение Банкарта с распространением кзади за уровень, соответствующий шести часам циферблата.
б - Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показан разрыв Банкарта с распространением кзади после выполнения мобилизации.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Затем устанавливается заднелатеральный порт. Он необходим для обеспечения доступа под углом 45° к задненижнему отделу гленоида и используется для установки анкеров. Для определения удобного угла доступа вводится спинальная игла. По ходу иглы вводится сменная штанга. В большинстве случаев, когда мобилизацию задненижнего отдела суставной губы удалось выполнить через передний или передний верхнелатеральный порт, установка канюли не требуется, и по сменной штанге можно сразу вводить направитель для установки анкеров BioComposite SutureTak Spear.
Однако если достичь адекватной мобилизации не удалось, можно установить прозрачную канюлю размером 8,25мм х 9см для выполнения препаровки через этот угол доступа. Следует быть внимательным, чтобы полноценно выполнить обработку и мобилизацию суставной губы в нижнем отделе (особенно на уровне шести часов).
После препаровки всего разрыва суставной губы его форма напоминает букву J. Реконструкция суставной губы выполняется от задних отделов к перед ним. Анкер BioComposite SutureTak диаметром 3,0 мм вводится через низкий заднелатеральный порт в задний отдел гленоида. Обычно для фиксации заднего отдела J-образного разрыва требуется один анкер. Затем выполняется прошивание.
Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт.
Введенный через передний рабочий порт 30° градусный элеватор используется для мобилизации задней губы при повреждении Банкарта с распространением кзади.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
В зависимости от угла доступа прошиватель Tight Curve SutureLasso с изгибом рабочей части 25° можно ввести через задний или заднелатеральный порт. Если для прошивания используется заднелатеральный порт, нити анкера должны быть выведены в задний порт для последующего челночного проведения. Прошиватель SutureLasso пенетрирует суставную губу, лигатура из заднего порта протягивается через ткани. Прошивание второй лигатурой выполняется таким же образом. Задние швы не завязываем, пока не будет выполнена реконструкция по Банкарту. Завязывание задних швов в первую очередь может скомпрометировать и без того тугое передненижнее рабочее пространство.
После наложения задненижних швов реконструкция продолжается в области переднего повреждения Банкарта. Через переднюю канюлю вводится первый передненижний анкер. Как описано выше, нити проводятся таким образом, чтобы подтягивать губу кверху. Важно предотвращать перекрещивание нитей передненижнего анкера с нитями задненижнего анкера, проводя первые так, чтобы они подтягивали весь подмышечный заворот вверх к гленоиду. После проведения нитей передненижнего анкера завязываем узлы, чтобы фиксировать передненижнюю суставную губу.
После этого выполнение реконструкции по Банкарту продолжается, как это было описано ранее с введением второго и третьего анкеров и прошиванием губы. После завязывания узлов передней реконструкции по Банкарту завязываются задние узлы. Выполняется окончательный осмотр и оценивается реконструкция J-образного разрыва.
Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показано введение задненижнего анкера (BioComposite SutureTak, Arthrex, Inc., Naples, FL) через заднелатеральный порт.
А. Спинальной иглой определяется адекватный угол доступа.
Б. Введен направитель.
В. Вид после установки анкера в положении, соответствующем 6:30 часам циферблата.
G — гленоид, Н — плечевая кость. Р — задний порт.
Правое плечо, передний верхнелатеральный порт.
После установки заднего анкера и проведения нитей вводятся передние анкеры, и по челночной методике при помощи SutureLasso (Arthrex, Inc., Naples, FL) выполняется прошивание передненижней губы их нитями.
Обратите внимание: лигатуры задненижнего анкера (синяя стрелка) не завязаны в узлы и пересекают поле зрения.
А. Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показано повреждение Банкарта с распространением кзади.
Б. Окончательный вид после реконструкции того же повреждения.
Обратите внимание: заднее распространение разрыва зафиксировано задненижним анкером (справа), при этом головка плечевой кости хорошо центрирована над гленоидом.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
