Техника артроскопической операции при нестабильности плечевого сустава
Для успешного выполнения артроскопических реконструкций при нестабильности необходимо учитывать некоторые специфические критерии. Эти критерии включают как механический, так и биологический компонент; к ним относятся:
1. Критерий дефицита кости
2. Подготовка мягких тканей
3. Подготовка костного ложа
4. Прочность фиксации
5. Дополнительная фиксация (пликации, закрытие ротаторного интервала, ремплиссаж)
6. Реабилитационные критерии
Схематичное изображение выполнения ремплиссажа при дефекте Хилла-Сакса.
А. Аксиальное схематичное повреждение дефекта Хилла-Сакса.
Б. В область повреждения Хилла-Сакса были установлены анкеры.
В. Лигатуры проведены через сухожилие подостной мышцы и завязаны в узлы для погружения сухожилия в дефект. Введение сухожилия подостной мышцы в дефект Хилла-Сакса делает это повреждение внесуставным.
Г. Косой сагиттальный вид: показаны наложенные по методике двух блоков матрасные швы между анкерами.
G — гленоид, Н — плечевая кость, IS — сухожилие подостной мышцы.
а) Критерий дефицита кости. Ранее мы определяли критерий дефицита костной ткани следующим образом:
1. Потеря более 25% нижнего диаметра гленоида
2. Глубокий дефект Хилла-Сакса, который зацепляется за передний край гленоида в положении 90-90 (90° абдукции и 90° наружной ротации).
Мы обнаружили, что выполнение артроскопической стабилизации плечевого сустава по Банкарту при наличии одного или обоих из этих значительных повреждений кости приводит к неприемлемо высокому уровню рецидивов — до 67 %. Таким образом, в типичных случаях у пациентов со значительным дефицитом кости мы выполняем открытую реконструкцию по Latarjet. Эта вмешательство обеспечивает стабильность почти у всех пациентов за счет удлинения суставной поверхности настолько, что дефект Хилла-Сакса не сможет зацепиться, а также за счет использования эффекта «гамака» объединенного сухожилия для поддержки передних стабилизирующих структур.
При небольших острых костных повреждениях Банкарта в типичных случаях мы рефиксируем костный фрагмент к гленоиду при помощи анкеров. При больших острых костных повреждениях Банкарта (т.е. переломах гленоида) мы выполняем артроскопическую репозицию и внутреннюю фиксацию (ARIF) при помощи канюлированных винтов.
Как в большинстве жизненных ситуаций, здесь выделяется так называемая «серая зона» — область размытых критериев. Эта «серая зона» включает пациентов с относительно нормальным нижним размером гленоида (т.е. дефицитом менее 25 %) и сопутствующим глубоким дефектом Хилла-Сакса (глубиной более 4 мм). Philippe Hardy обнаружил, что у пациентов с такой комбинацией патологических изменений отмечался высокий уровень плохих результатов после артроскопической операции по Банкарту с частотой возникновения вывихов или подвывихов до 61 % (личное общение, 2009). В этих случаях мы укрепляем артроскопическую реконструкцию суставной губы по Банкарту выполнением артроскопического ремплиссажа, заполняя дефект головки плечевой кости сухожилием подостной мышцы с фиксацией анкерами.
Этим способом мы исключаем дефект Хилла-Сакса из области контакта головки плечевой кости с гленоидом, переводя его из внутрисуставного повреждения во внесуставное, которое не может зацепляться за край гленоида. Кроме очевидных преимуществ для повышения стабильности, выполнение этой процедуры по нашему мнению обеспечивает рефиксацию небольших повреждений подостной мышцы, возникающих при повторных вывихах (т.е. повреждений PASTA сухожилия подостной мышцы, которые обычно встречаются в сочетании с большими дефектами Хилла-Сакса).
Правое плечо, передний верхнелатеральный порт: показан окончательный вид после реконструкции по Банкарту.
А. Исходный вид перед реконструкцией: показан передний подвывих головки плечевой кости.
Б. Хорошее выполнение реконструкции подтверждено, головка плечевой кости центрирована над оголенной областью гленоида.
б) Подготовка мягких тканей. Методы обработки мягких тканей основаны на принципе оптимального натяжения в области контакта кости и сухожилия. Капсульно-лабральный лоскут должен быть рефиксирован не слишком туго и не слишком слабо. В тех случаях, когда мягкие ткани приросли в медиализированном положении к шейке гленоида (передняя лабрально-периостальная авульсия, Anterior Labral Periosteal Avulsion, [ALPSA]), их следует тщательно отделить от шейки гленоида, так чтобы под капсулой отчетливо визуализировалось брюшко подлопаточной мышцы. После адекватной мобилизации капсулы она «всплывет» до уровня края гленоида, где ее можно будет зафиксировать без натяжения.
С другой стороны, при повышенной эластичности капсулы ее можно уменьшить при помощи наложения стягивающих швов. Некоторые авторы рекомендуют выполнять пликацию напрямую к суставной губе, если последняя не повреждена, как при мультидирекциональной нестабильности (МДН). Однако у большинства пациентов с МДН суставная губа гипопластична и гиперэластична, поэтому не может обеспечить адекватные точки фиксации при выполнении пликации. Таким образом, при МДН мы предпочитаем использовать анкеры, введенные в гленоид для обеспечения необходимых нам точек фиксации. Кроме того, при лечении МДН мы уделяем особое внимание нижнему завороту, который всегда растянут в этих случаях.
При травматической нестабильности мы стараемся восстановить «бампер» из мягких тканей у края гленоида. Видимый «бампер» обычно получается только при достижении физиологического натяжения капсулы сустава. Наша цель состоит в достижении центрации головки плечевой кости над оголенным участком гленоида. Когда мы видим такую центрацию при обзоре из переднего верхнелатерального порта, мы знаем, что достигнуто корректное натяжение капсулы.
Артроскоп позволяет осмотреть все области, в которых могут возникать патологические изменения. Мы встречали несколько случаев сочетания повреждений Банкарта и НAGL у одного пациента, при которых требовалась фиксация как на стороне гленоида, так и на стороне головки плечевой кости. Более того, мы наблюдали небольшое, но значимое количество тройных повреждений суставной губы (комбинация переднего повреждения Банкарта, заднего повреждения Банкарта и повреждения верхних отделов суставной губы с распространением кпереди и кзади [SLAP]) у пациентов с подозрением только на переднюю нестабильность. Эти повреждения следует распознавать и фиксировать.
При наличии тройного повреждения суставной губы важна последовательность действий. В первую очередь мы устанавливаем анкеры в область повреждения SLAP, так как в этой области супралабральный заворот имеет свойство отекать и закрываться достаточно быстро. Таким образом, мы устанавливаем анкеры для рефиксации SLAP и проводим их нити на ранних этапах операции, но не завязываем узлы до финального этапа вмешательства. Раннее завязывание узлов может уменьшить остающееся пространство капсулы, что сильно затруднит выполнение рефиксации по Банкарту. Следующий шаг заключается в установке самых нижних анкеров «на пяти, шести и семи часах», проведении их нитей и завязывании узлов. Основным положением здесь является выполнение реконструкции в наиболее ограниченном рабочем пространстве в первую очередь. После этого мы устанавливаем анкеры в передние отделы, проводим их нити и завязываем узлы для передней реконструкции по Банкарту.
Затем выполняем заднюю рефиксацию по Банкарту. Задняя реконструкция выполняется в последнюю очередь, так как визуализация задненижних отделов достигается легче, даже после выполнения передней реконструкции по Банкарту. И в завершение процедуры завязываем лигатуры, проведенные через верхнюю суставную губу в области повреждения SLAP.
Левое плечо: сравнение обзора передней губы из заднего и переднего верхнелатерального порта.
А. При осмотре 30° артроскопом из заднего обзорного порта губа видна плохо.
Б. При осмотре через передний верхнелатеральный порт отчетливо видно, что губа приросла в медиализированном положении (повреждение ALPSA) (черная стрелка), а головка плечевой кости смещена кпереди.
В. Приближенный вид из переднего верхнелатерального обзорного порта: четко продемонстрировано медиальное расположение суставной губы.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
в) Обработка костного ложа. Мы считаем, что обработка костного ложа до получения кровоточащей поверхности критична для успеха реконструкции при нестабильности плечевого сустава. Костное ложе следует четко визуализировать либо при помощи 30° артроскопа, введенного через передний верхнелатеральный порт, либо при помощи 70° оптики, введенной через задний порт. Неполный обзор через задний порт при помощи 30° оптики неприемлем. Для обработки шейки гленоида мы предпочитаем использовать кюретки и шейвер. Мы не часто используем костную фрезу, так как полагаем, что фреза слишком агрессивна и может снять некоторое количество рабочей кости гленоида.
Мы считаем, что крайне важно удалить полоску хряща шириной 2 мм вдоль поврежденного края гленоида. Это выполняется при помощи кольцевидной кюретки. При этом формируется некоторая дополнительная кровоточащая поверхность кости для приживления капсулы, а капсула располагается таким образом, что она никогда не прирастет в медиализированном положении.
г) Механическая прочность. Как и во всех других случаях фиксации мягких тканей к кости мы стремимся к достижению максимальной прочности узла и петли. Также при необходимости мы стараемся уменьшить растянутую капсулу сустава при помощи стягивающих швов (пликаций).
Значительный дефицит костной ткани обусловливает определенные механические недостатки, которые мы коротко обсудим.
д) Дополнительная фиксация (стягивающие швы, закрытие ротаторного интервала и ремплиссаж). Единственной причиной, по которой мы выполняем закрытие ротаторного интервала, являются очень нестабильные суставы у пациентов с мультидирекциональной нестабильностью. Некоторые авторы рекомендовали рутинное выполнение задней пликации в дополнение к установке передних анкеров при лечении травматической передней нестабильности. Мы не верим в эффективность этого подхода и не накладываем швов в задних отделах при отсутствии повреждения задней капсулы. Однако мы считаем, что нередко присутствует компонент растянутости нижнего заворота, поэтому мы часто устанавливаем анкер с двумя лигатурами «на шести часах» и фиксируем к нему нижний заворот стягивающими швами. Как указывалось выше, мы оставляем выполнение ремплиссажа для пациентов почти с нормальным диаметром нижнего гленоида и глубоким (более 4 мм) дефектом Хилла-Сакса.
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показан край гленоида с удаленной при помощи кюретки в процессе подготовки к выполнению рефиксации по Банкарту полоской суставного хряща шириной 2 мм.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
е) Когда выполнять открытую операцию на плече: значительные дефекты кости. После того как мы стали выполнять операцию по Latarjet, мы пришли к выводу, что заполнение дефекта Хилла-Сакса костным трансплантатом у пациентов с нестабильностью не требуется. Даже при наличии большого дефекта Хилла-Сакса он не будет зацепляться за край гленоида после выполнения реконструкции по Latarjet.
Реконструкцию по Latarjet с применением костного трансплантата из клювовидного отростка мы выполняем при выраженных дефектах кости (потере нижнего диаметра гленоида > 25 %, глубоком дефекте Хилла-Сакса >4 мм, который зацепляется за передний край гленоида, либо при наличии обоих повреждений). После фиксации костного трансплантата клювовидного отростка к гленоиду при помощи двух винтов мы пробуем насильственно вывихнуть плечо во время операции, и находим, что нам это практически никогда не удается, даже перед ушиванием капсулы. Мы полагаем, что выполняемая нами реконструкция капсулы к нативному гленоиду просто позволяет создать гладкую поверхность над трансплантатом клювовидного отростка, и он становится внесуставной структурой, которая не может стирать суставной хрящ плечевой кости.
ж) Принципы реабилитации. После артроскопической стабилизации плечевого сустава мы иммобилизируем конечность в повязке на шесть недель, разрешая наружную ротацию до уровня не более 0°. Единственным исключением из этого правила являются спортсмены с высоким уровнем активности конечности над головой, у которых операция выполнена на доминирующей стороне. В этом случае мы разрешаем наружную ротацию до 30° в первые шесть недель после операции. У представителей других видов спорта мы предпочитаем сохранение небольшой тугоподвижности в плечевом суставе в течение трех месяцев после операции, объем наружной ротации должен составлять примерно половину объема наружной ротации неоперированной конечности (в положении приведения).
После стандартной реконструкции по Банкарту мы разрешаем упражнения на восстановление объема движений и укрепление мышц с шестой недели после вмешательства. Однако при выполнении ремплиссажа мы откладываем начало упражнений на укрепление мышц до трех месяцев после операции. Основанием для такой задержки является то, что для ремплиссажа (фиксации сухожилия подостной мышцы в дефекте Хилла-Сакса) необходимы те же биологические факторы, что и для рефиксации вращательной манжеты. Так как волокна Шарпея не образуются до третьего месяца после операции, мы не назначаем упражнений на силу до третьего месяца после выполнения ремплиссажа.
Неограниченные нагрузки разрешаются через шесть месяцев после выполнения операции по Банкарту, вне зависимости от того, выполнен ремплиссаж или нет. И в этом случае исключением являются представители бросковых видов спорта, которым запрещено начинать интервальную бросковую программу до девятого месяца после операции. Более того, пациентам с МДН не разрешаются спортивные нагрузки в течение одного года после операции.
Реабилитация после операции по Latarjet:
1. Повязка в течение шести недель.
2. Через шесть недель после операции разрешаем упражнения на восстановление объема движений.
3. Через три месяца после операции назначаем стретчинг с применением лент Theraband.
4. Через шесть месяцев разрешаем начало работы с отяжелениями в спортзале.
5. Неограниченные спортивные нагрузки разрешаются после выявления консолидации костного блока на рентгенограммах или через один год после операции.
з) Особые случаи. Пациенты с вывихом в анамнезе и большими эпилептическими припадками относятся к сложной категории больных. Мы настаиваем, чтобы они получали медикаментозное лечение, достаточное для стойкой ремиссии без возникновения припадков хотя бы в течение трех месяцев перед операцией. Если добиться такой медикаментозной компенсации у пациента не удается, мы не выполняем ему оперативное вмешательство, так как при возникновении приступа в раннем послеоперационном периоде неизбежен рецидив.
