Передняя реконструкция при нестабильности, или реконструкция по Банкарту, является одним из самых обычных вмешательств, выполняемых артроскопистами, специализирующимися в хирургии плечевого сустава. Хотя реконструкция по Банкарту, как правило, считается более простой операцией, чем реконструкция вращательной манжеты, создание эффективной и надежной анатомичной конструкции очень непростой процесс. Это обусловлено сложностями визуализации и углом доступа, а также разнообразными патологическими изменениями, выявляемыми при стабилизирующей операции.

Более того, хотя в большинстве случаев артроскогшческое вмешательство эффективно, во время каждой операции необходимо оценивать состояние костных поверхностей для выявления дефицита кости, при котором потребуется открытое вмешательство.

а) Укладка пациента. Как и все другие артроскопические операции на плече, артроскопическую стабилизацию мы выполняем в положении пациента «на боку». При нестабильности положение «на боку» предоставляет много значимых преимуществ, по сравнению с положением «пляжное кресло». Они заключаются в возможности передавать смещающие силы на плечевой сустав посредством тракции для улучшения визуализации и использования переднего верхнелатерального порта, который формируется примерно на 5-10 мм латеральнее переднелатерального угла акромиального отростка над сухожилием длинной головки бицепса и кпереди от сухожилия надостной мышцы под углом 45° к верхним отделам гленоида.

Этот порт является одной из основных причин, по которым пациента следует уложить в положение «на боку» при артроскопической стабилизации плечевого сустава. Передний верхнелатеральный порт, использующийся в основном как обзорный, обеспечивает оптимальную визуализацию переднего, нижнего и заднего отделов гленоида, а также позволяет освободить правую и/или левую руку для доступа к этим областям. Хотя такой же порт можно установить и в положении «пляжного кресла», неудобная поза, которую приходится принимать для осмотра через этот порт, крайне затрудняет его использование и минимизирует получаемую при этом пользу.

Как правило, мы применяем методику с установкой трех портов для реконструкции почти при всех видах нестабильности (т.е. реконструкции передних и задних отделов, SLAP). При этом устанавливается задний порт на 3-4 см медиальнее и 3-4 см дистальнее заднелатерального угла акромиона, а также низкий передний порт, который устанавливается сразу над латеральной половиной сухожилия подлопаточной мышцы. После этой рутинной подготовки идентифицируется большинство патологических изменений, тем не менее, в дальнейшем при необходимости можно установить дополнительные порты.

б) Дополнительные порты для передней реконструкции по Банкарту. В некоторых случаях при доступе к нижним отделам гленоида требуется установка дополнительных портов, которые нужны только для введения анкерных фиксаторов. Эти порты обеспечивают доступ под углом 45° с положением, соответствующим пяти и семи часам циферблата.

1. Порт на пять часов. Этот порт устанавливается приблизительно на 1-2 см книзу от стандартного переднего порта и формируется чрессухожильно через сухожилие подлопаточной мышцы. Установка канюли не требуется, так как этот порт обычно используется только для установки анкеров. При осмотре из заднего порта при помощи иглы для спинальных инъекций определяется корректный угол доступа через сухожилие подлопаточной мышцы. Выполняется небольшой прокол кожи и точно по направлению спинальной иглы вводится сменная штанга. По сменной штанге вводится направитель для установки анкера BioComposite SutureTak.

В качестве альтернативы по направлению иглы можно сразу ввести направитель. При этом более непосредственном угле доступа введение анкера можно выполнить под менее острым углом к передненижнему отделу гленоида.

2. Заднелатеральный порт (на семи часах). У пациентов с разрывами суставной губы, распространяющимися за уровень, соответствующий шести часам циферблата, кзади, для ее фиксации может потребоваться установка анкера в задненижний отдел гленоида. Однако стандартный передний порт не обеспечивает адекватный угол доступа к этой области. Требуется установка дополнительного низкого заднелатерального порта (порт на семь часов), который формируется на 4-5 см ниже заднелатерального угла акромиона и примерно на 4-5 см латеральнее стандартного заднего порта. Этот порт формируется для обеспечения доступа под углом 45° к задненижнему отделу гленоида и используется для введения анкеров.

В порт устанавливается направитель для установки анкера BioComposite SutureTak с применением сменной штанги, как это было описано выше.

в) Улучшение визуализации. При осмотре через передний верхнелатеральный порт можно оценить передний, задний и нижний аспекты плечевого сустава. Для улучшения визуализации и доступа к передненижнему отделу сустава обычно используются две методики. Для обеспечения временной визуализации и угла доступа ассистент, стоящий за спиной пациента, может выполнить латеральную тракцию, отведение и смещение плечевого сустава кзади. Эта методика максимально увеличивает рабочее пространство в передненижнем отделе сустава. Для увеличения рабочего пространства в нижних отделах можно расположить валик из пеленок в подмышечной области пациента. Во время приведения конечности через этот валик в плечевом суставе происходит латеральная дистракция, и нижнее рабочее пространство увеличивается.

г) Реконструкция по Банкарту с использованием анкерных фиксаторов. После установки трех стандартных для выполнения реконструкции при нестабильности плечевого сустава артроскопических портов выполняется диагностическая артроскопия с целью выявления всех патологических изменений. Сюда входят измерение степени потерикостной ткани, документация патологических изменений всех отделов суставной губы, оценка вращательной манжеты и повреждений суставного хряща. При стандартных повреждениях Банкарта ± повреждение SLAP реконструкцию можно выполнить из трех стандартных портов. Мы устанавливаем прозрачные канюли размером 8,25 x 7 мм (Arthrex, Inc., Naples, FL) в передний и передний верхнелатеральный порты для облегчения доступа в сустав.

Для заднего порта обычно требуется канюля размером 8,25 х 9 мм, так как здесь больше расстояние между кожей и полостью сустава.

Если во время стабилизации плечевого сустава выявлено повреждение SLAP тип II, следует выполнить его реконструкцию для укрепления реконструкции по Банкарту и увеличения стабильности сустава. Как правило, на начальных этапах операции выполняются вмешательства в области повреждения SLAP, такие как обработка костного ложа, установка анкеров и проведение нитей. Это связано с тем, что увеличивающийся по мере выполнения операции отек мягких тканей затруднит проведение нитей в верхнем отделе. Однако завязывание узлов откладывается до завершающего этапа вмешательства. Раннее завязывание узлов преждевременно уменьшит объем полости плечевого сустава, лимитируя эффект тракции/ трансляции, что затруднит визуализацию.

В атипичных случаях при повреждениях SLAP тип III и IV в сочетании с повреждением Банкарта можно принять решение о завязывании швов на раннем этапе вмешательства для репозиции смещенного в полость сустава фрагмента суставной губы и обеспечения стабильной основы для последующей реконструкции по Банкарту.

При осмотре через передний верхнелатеральный порт выявляется повреждение Банкарта. Оцениваем распространенность повреждения, смещение суставной губы и качество мягких тканей. При помощи комбинации элеватора, артроскопических ножниц и шейвера повреждение Банкарта тщательно отделяется от передней и передненижней областей шейки лопатки. При выявлении повреждений, которые достигают, но не распространяются за уровень, соответствующий шести часам циферблата, при помощи артроскопических ножниц или элеватора губа отделяется непосредственно за указанный уровень. При этом становится возможной адекватная мобилизация суставной губы и переднего пучка нижней суставно-плечевой связки для подтягивания тканей снизу вверх.

Мобилизируется вся передненижняя часть суставной губы настолько, чтобы стали видны подлежащие волокна подлопаточной мышцы. Адекватная мобилизация достигается после того, как суставная губа фактически всплывает до края гленоида или выше него. При этом может быть достигнута анатомичная рефиксация губы без натяжения тканей.

Особенно важна мобилизация при повреждениях ALPSА (англ. Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion — отрыв переднего комплекса губы и связок с надкостницей), когда передненижняя часть суставной губы при отрыве смещается медиально и прирастает к медиальным отделам шейки лопатки. При этих повреждениях для обеспечения рефиксации без натяжения необходима агрессивная мобилизация.

После завершения мобилизации суставной губы передний отдел шейки лопатки обрабатывается до получения кровоточащей костной поверхности. Следует соблюдать осторожность, чтобы удаляя мягкие ткани, не удалить кость. Можно использовать шейвер для мягких тканей или костную фрезу. Так как суставная губа рефиксируется обратно сверху на суставную поверхность края переднего отдела гленоида, обнажается небольшая тонкая полоска кости на переднем крае гленоида для улучшения условий приживления. Для этого вдоль будущей области контакта кости с губой используется кольцевидная кюретка.

Затем на край суставной поверхности гленоида вдоль подготовленной полоски обнаженной кости вводим анкерные фиксаторы, начиная с нижнего. Важно планировать расположение и равномерное распределение анкеров. В среднем, мы используем три анкера BioComposite SutureTak диаметром 3,0 мм с двумя лигатурами FiberWire № 2 (Arthrex, Inc., Naples, FL). Все анкеры вводятся таким образом, чтобы обеспечить их расположение на уровне или ниже среднегленоидальной вырезки. Если позволяет анатомическая ситуация, анкеры можно ввести через стандартный передний порт. Направитель для анкеров BioComposite SutureTak располагается на крае суставной поверхности гленоида и используется также для смещения головки плечевой кости кзади и улучшения угла введения анкеров в гленоид.

При помощи молотка можно слегка вбить направитель в гленоид, чтобы он не соскользнул при последующем сверлении и введении анкера. Не перемещая направитель, выполняем сверление кости, и вводим анкер через канал в направителе.

Проведение нитей можно выполнить одним из трех способов: антеградным (Scorpion; Arthrex, Inc., Naples, FL), челночным (SutureLasso; Arthrex, Inc., Naples, FL) или ретроградным (BirdPeak; Arthrex, Inc., Naples, FL). Мы находим, что антеградное проведение нитей возможно только у крупных пациентов, при наличии достаточного места для раскрытия браншей прошивателя Scorpion. Однако наложить шов на губу аккуратно и должным образом намного важнее, чем применить определенную методику. Критически важно расположение швов самого нижнего анкера, которые захватывают нижний заворот и передний пучок нижней суставно-плечевой связки. Эти швы крайне важны для натяжения «гамака» и эффективного подтягивания капсулы в верхнем направлении.

В большинстве случаев мы предпочитаем использовать челночную методику. Часто проще всего наложить самый нижний шов при помощи 25° прошивателя Tight Curve SutureLasso, введенного через заднюю канюлю (с изгибом влево для правого плеча). Три из четырех концов лигатур выводятся в задний порт при помощи SutureLasso, введенного через тот же порт, суставная губа прошивается, при этом кончик прошивателя выходит из губы спереди и снизу. Проводник нити прошивателя выводится в передний порт, и конец лигатуры, остающийся в переднем порте, протягивается в заднюю канюлю. Для наложения второго шва, расположенного несколько кпереди, обычно используется стандартный прошиватель SutureLasso (изгиб 25° вправо для правого плеча), введенный через передний порт.

Сохраняя тот же порядок челночного прошивания, перед использованием SutureLasso выводим конец лигатуры в задний порт. Этот шаг позволяет предупредить переплетение нитей во время их проведения под губой и через капсулу. В качестве варианта можно вывести лигатуру и проводник нити на поверхность в один этап. Ретроградные инструменты обычно трудно использовать в нижних отделах плечевого сустава из-за относительно острого угла доступа.

Второй анкер вводится на край суставной поверхности гленоида, и нити проводятся тем же способом. Когда доступ становится соосным канюле, обычно при введении третьего анкера, считая от нижних отделов, становится возможным ретроградное прошивание, но при этом может сформироваться большее отверстие в суставной губе по сравнению с применением SutureLasso. Лигатуры проводятся примерно на 1-1,5 см ниже анкера, чтобы эффективно подтягивать губу/капсулу кверху. Последовательность действий повторяется для каждого анкера. Для стандартной реконструкции по Банкарту мы, как правило, используем три анкера с двумя лигатурами в каждом.

У пациентов с классической посттравматической передней нестабильностью выполнение пликаций капсулы формально не требуется ни в передних, ни в задних отделах. Тем не менее задняя пликация капсулы рекомендуется некоторыми хирургами как метод закрытия нижнего заворота. Мы считаем, что это редко необходимо при описанной выше методике, так как нижние швы захватывают нижний заворот и подтягивают капсулу вперед и кверху, эффективно натягивая подмышечный заворот. Для облегчения работы с лигатурами узлы завязываются через передний порт по ходу введения анкеров и наложения швов.

Хотя ранняя фиксация суставной губы к кости может ограничить введение анкеров и проведение нитей, многочисленные анкеры с двумя лигатурами в каждом из них в тесном плечевом суставе также могут затруднить работу с лигатурами и сделать ее изматывающей. В качестве компромисса можно применить методику «впереди на один анкер». Это значит, что после введения двух нижних анкеров и проведения их нитей узлы завязываются только на лигатурах первого анкера. Далее, вводится третий анкер, проводятся его лигатуры, после чего завязываются узлы на лигатурах второго анкера. При необходимости процесс продолжаем, оставаясь впереди на один анкер, таким образом, в суставе одновременно находятся не более двух анкеров с незавязанными лигатурами, при этом последующее прошивание никогда не затрудняется завязанным рядом швом.

В противоположность этому, завязывание узлов «по ходу» может настолько плотно прижать капсулу к краю гленоида, что прошивание через такую прижатую капсулу станет очень трудным.

После завершения процедуры полученная конструкция оценивается с точки зрения восстановления переднего «бампера» губы, натяжения переднего пучка нижней суставно-плечевой связки и нижнего заворота, а также центрации головки плечевой кости над гленоидом.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Техника реконструкции по Банкарту через порт на пяти часах при передней нестабильности плечевого сустава"