Техника безузловой реконструкции по Банкарту при передней нестабильности плечевого сустава
Артроскопическую реконструкцию по Банкарту можно выполнить и с применением безузловой методики. В большинстве случаев мы предпочитаем завязывать узлы при реконструкции повреждений Банкарта. Основным показанием к применению полностью безузловой методики при реконструкции по Банкарту мы считаем выполнение операции у пожилых и малоактивных пациентов с несмещенным разрывом суставной губы. Безузловые фиксаторы можно использовать в комбинации с узловыми, в итоге формируется гибридная конструкция. Иногда при несмещенных повреждениях Банкарта мы устанавливаем нижние анкеры с завязыванием узлов, а верхний (для ускорения операции) — безузловой.
При выполнении стабилизации мы следуем всем принципам, заключающимся в мобилизации суставной губы, обработке костного ложа, а также реконструкции и восстановлении прочности передненижней суставной губы, переднего пучка нижней суставно-плечевой связки и подмышечного заворота. При использовании безузловой методики сначала выполняется прошивание (нить FiberWire № 2, Arthrex, Inc., Naples, FL), а затем вводится анкер (BioComposite PushLock, Arthrex, Inc., Naples, FL).
Если применяется несколько безузловых анкеров, можно выполнить поэтапное прошивание с установкой каждого соответствующего анкера или наложить все швы перед введением всех анкеров. Обычно мы накладываем простые швы. Однако также можно использовать петлевые швы, захватывающие губу. Для наложения петлевого захватывающего шва при помощи SutureLasso нитиноловый проводник проводится через суставную губу и выводится в задний порт. Нить FiberWire № 2 складывается вдвое, полученный петлевой конец продевается в петлю нитинолового проводника и проводится через суставную губу.
Наложение захватывающего петлевого шва при безузловой реконструкции по Банкарту.
А. Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт. Нитиноловый проводник проводится через суставную губу и выводится в задний порт.
Б. Вне сустава свободная нить FiberWire № 2 (Arthrex, Inc., Naples, FL) складывается вдвое, и петлевой конец продевается в петлю нитинолового проводника.
В. При помощи нитинолового проводника петлевой конец лигатуры прошивает суставную губу.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Затем свободные концы также выводятся в передний порт и продеваются в петлевой конец. Натягивая свободные концы нити, получаем захватывающую петлю, которая подводится к суставной губе при помощи поочередного натяжения свободных концов нити. В качестве альтернативы для формирования захватывающего шва можно использовать петлевой конец нити FiberLink (Arthrex, Inc., Naples, FL). Единственным отличием является наличие у этой нити петлевого конца.
После наложения швов для фиксации суставной губы вводятся анкеры от нижнего к верхним. И в этом случае важно планировать расположение анкеров, чтобы подтягивать губу/капсулу снизу вверх. При установке безузловых анкеров следует учитывать несколько технических факторов. Так как губа подтягивается к костному каналу, а не прижимается к нему (как при завязывании узлов), анкеры нужно устанавливать чуть дальше от края гленоида на его суставной поверхности, чтобы получить такой же эффект «бампера».
Кроме того, если при установке для достижения желательного угла доступа головка плеча смещалась троакаром кзади, расщепленный направитель для установки анкера (Shoehorn Cannula, Arthrex, Inc., Naples, FL) должен использоваться таким же образом. Попытки сместить головку плеча рукояткой анкера PushLock могут привести к ее изгибу, отсоединению анкера или его введению не по оси канала. Направитель PushLock Spear вводится через передний порт, затем просверливается костный канал. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить лигатуры во время сверления. Лигатуры выводятся в передний порт (если они еще не там) и продеваются через дистальное ушко анкера PushLock. Анкер проходит через переднюю канюлю, скользя по нитям.
Перед введением анкер и лигатуры располагаются таким образом, чтобы избежать любых перекрутов нити. Затем лигатуры натягиваются, чтобы при расположении ушка анкера PushLock на дне костного канала осуществлялись репозиция губы, натяжение связок и восстановление переднего «бампера». Расположив ушко анкера на дне костного канала, натягиваем лигатуры и забиваем анкер в канал, фиксируя губу.
Если планируется установка дополнительных безузловых анкеров, все шаги повторяются. Полученная конструкция проверяется на предмет восстановления переднего «бампера» губы, натяжения переднего пучка нижней суставно-плечевой связки и нижнего заворота, а также центрацию головки плечевой кости над гленоидом.
Завершение наложения захватывающего петлевого шва при безузловой реконструкции по Банкарту.
А. Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт. После прошивания суставной губы петлевым концом лигатуры (синяя стрелка) FiberWire № 2 свободные концы этой лигатуры также выводятся в передний порт.
Б. Вне полости сустава свободные концы FiberWire № 2 (белая стрелка) продеваются через петлевой конец (синяя стрелка) для формирования захватывающей петли.
В. Показан наложенный захватывающий петлевой шов, окружающий суставную губу.
G — гленоид, H — плечевая кость.
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт.
А. Через передний рабочий порт введен направитель для введения анкера PushLock (Arthrex, Inc., Naples, FL).
Б. Вид на костный канал и предварительно наложенный захватывающий петлевой шов (справа).
G — гленоид.
А. Лигатуры, предварительно наложенные на суставную губу, продеты в ушко анкера PushLock (Arthrex, Inc., Naples, FL),
затем (Б) анкер скользит по лигатурам в полость сустава, чтобы зафиксировать их в костном канале.
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показана установка анкера PushLock (Arthrex, Inc., Naples, FL) для выполнения безузлового компонента реконструкции суставной губы.
А. Ушко анкера вводится в предварительно подготовленный костный канал.
Б. После натягивания лигатур анкер вбивается в костный канал.
В. Лигатуры срезаются на одном уровне с анкером.
Г. Окончательный вид безузловой конструкции показан в нижнем отделе этого рисунка.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
А. Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показано повреждение Банкарта с минимальным смещением суставной губы.
Обратите внимание: головка плечевой кости смещена кпереди относительно гленоида.
Б. Выполнена гибридная фиксация с использованием двух анкеров в нижнем отделе (синие стрелки) и одного безузлового анкера в верхнем отделе повреждения.
Головка плечевой кости была рецентрирована относительно гленоида.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
