а) Топографическая анатомия:
• В верхнем средостении расположены дуга аорты и места отхождения ее основных ветвей (рис. 1). К ним относят безымянную (плечеголовную) артерию, проксимальный отдел левой общей сонной артерии и проксимальный отдел левой подключичной артерии. Левая и правая безымянные (плечеголовные) вены соединяются, образуя верхнюю полую вену (ВПВ).
• Остаток тимуса и окружающая его жировая клетчатка средостения — первые ткани, которые встречаются при входе в верхнее средостение. Они лежат над левой безымянной веной и дугой аорты.
• Левая плечеголовная (безымянная) вена имеет длину примерно 6—7 см и пересекает верхнее средостение под рукояткой грудины и над верхним краем дуги аорты. Она соединяется с правой безымянной веной справа от грудины на уровне первого и второго межреберных промежутков, образуя ВПВ.
• Правая безымянная вена имеет длину примерно 3 см, идет вертикально вниз и соединяется с левой безымянной веной под углом 90°, образуя ВПВ.
• ВПВ имеет длину примерно 6—7 см и расположена латеральнее параллельно восходящей аорте. Небольшой ее сегмент заключен внутри перикарда (рис. 2).
• Восходящая аорта расположена внутри полости перикарда. Дуга аорты начинается от верхней точки прикрепления перикарда (рис. 3, 4). Первая ветвь дуги аорты — это плечеголовная артерия, которая затем разветвляется на правую подключичную и правую общую сонную артерии. Следующая ветвь дуги — левая общая сонная артерия, за которой следует левая подключичная артерия. Безымянная артерия и левая общая сонная артерия отходят относительно кпереди, а левая подключичная артерия отходит кзади. Анатомические варианты включают общее происхождение левой общей сонной артерии и безымянной артерии, а также общее начало левой подключичной и левой общей сонной артерии.
• Левый блуждающий нерв проходит между левой общей сонной и подключичной артериями кпереди от дуги и отдает в качестве ветви возвратный гортанный нерв, который огибает в виде петли дугу аорты, проходя позади нее, поднимаясь вверх по пищеводно-трахеальной борозде (рис. 5, 6).
• Правый блуждающий нерв пересекает правую подключичную артерию, после чего от него сразу же отходит возвратный гортанный нерв, который в виде петли огибает подключичную артерию и поднимается позади общей сонной артерии по пищеводно-трахеальной борозде.
• Грудная или нисходящая аорта начинается у VI грудного позвонка слева от позвоночника. Ниже корня легкого она проходит кпереди от позвоночного столба, входя в брюшную полость через аортальное отверстие диафрагмы на уровне двенадцатого грудного позвонка.
• Проксимально с правой стороны аорты находится пищевод. Дистально, когда он проходит через диафрагму, он располагается перед аортой (рис. 7).
• От аорты отходит девять пар аортальных межреберных артерий, которые выходят из задней части аорты и проходят в соответствующие межреберные промежутки. Бронхиальные и пищеводные артерии — дополнительные ветви аорты, опускающейся в грудную клетку.

б) Общие принципы:
• Более 90% повреждений магистральных сосудов грудной клетки вызваны проникающими ранениями. Большинство пациентов с проникающими травмами крупных сосудов средостения умирают на месте и не попадают в больницу.
• Те, кто доживает до поступления в больницу, чаще всего на тот момент уже имеют гемодинамическую нестабильность, им необходима экстренная операция. Ни о каких диагностических исследованиях речи уже не идет.
• Пациентам без основных признаков жизнедеятельности или с угрозой остановки сердца по прибытии следует проводить экстренную торакотомию в отделении неотложной помощи.
• У гемодинамически стабильных пациентов с подозрением на повреждение сосудов средостения наиболее эффективным скрининговым диагностическим исследованием является КТ-артериография.
• Повреждения грудных магистральных сосудов могут проявляться наружным или внутренним кровотечением, тромбозом сосудов из лоскута интимы или псевдоаневризмами. Учитывая это, отсутствие выраженного кровотечения не исключает повреждения сосудов.

в) Специальные хирургические инструменты:
• В операционной в набор для торакотомии по поводу травмы должны входить инструменты для вмешательств на сосудах, электрическая пила для грудины, нож Лебше с молотком и резак для кости. Хирург должен носить налобный фонарь для оптимального освещения анатомически сложных участков.

г) Расположение пациента:

1. Расположение при травмах сосудов верхнего средостения:
• Пациента помещают в положение лежа на спине, отведя обе руки под углом 90°, чтобы анестезиолог мог получить доступ к конечностям.
• Подготовка кожи и обкладывание хирургическим бельем должны включать шею, переднюю часть грудной клетки и обе ее половины. Как и при всех операциях с острыми травмами, также должны быть подготовлены брюшная полость и пах на случай неожиданной траектории повреждающего элемента или необходимости забора трансплантата подкожной вены.

2. Расположение для обнажения нисходящей грудной аорты:
• Пациента нужно поместить в положение лежа на правом боку.
• По возможности следует использовать двухпросветную эндотрахеальную трубку и выпустить воздух из левого легкого после входа в плевральную полость.

д) Разрезы:

1. Срединная стернотомия:
• Срединная стернотомия обеспечивает отличное обнажение сосудов верхнего средостения. Кроме того, она обеспечивает хороший обзор сердца и обоих легких.
• Срединный стернотомический разрез также можно продлить до шеи грудино-ключично-сосцевидным разрезом (рис. 8). Расширение ключичного разреза позволяет более дистально обнажить общую сонную артерию или подключичные сосуды.

2. Разрез по типу створчатой раковины (clamshell):
• Такой разрез обеспечивает хороший доступ к передней поверхности сердца, верхним сосудам средостения и обоим легким. Обычно его выполняют как продолжение стандартной переднебоковой торакотомии на противоположную сторону.
• Разрез делают через четвертое—пятое межреберье с двух сторон с поперечным разделением грудины с помощью ножа Лебше, костореза или тяжелых ножниц (рис. 9).
• Во время разделения грудины пересекают обе внутренние грудные артерии. Необходимы идентификация и лигирование проксимального и дистального концов.

3. Заднебоковая торакотомия:
• Это оптимальный разрез при повреждениях нисходящей грудной аорты. Однако в большинстве случаев проникающих травм из-за тяжелой гемодинамической нестабильности пациента помещают в положение лежа на спине и выполняют расширенный переднебоковой разрез.
• Если возможно, следует использовать двухпросветную эндотрахеальную трубку и выпустить воздух из левого легкого после входа в плевральную полость.
• Выполняют обширную левую заднебоковую торакотомию в четвертом или пятом межреберье сразу под левым соском на всем протяжении между лопаткой и позвоночником, не забывая отделять широчайшую мышцу спины и переднюю зубчатую мышцу.

е) Доступы:

1. Доступ к сосудам верхнего средостения:
После срединной стернотомии или разреза по типу створчатой раковины первый шаг заключается во вскрытии перикарда, чтобы исключить повреждение сердца или интра-перикардиального сегмента магистральных сосудов.
• Все гематомы средостения, вызванные проникающей травмой, должны быть исследованы, если это возможно, после контроля проксимальных и дистальных повреждений.
• Первые ткани, обнаруживаемые под грудиной в верхнем средостении, — остаток тимуса с окружающей жировой подушечкой, лежащий непосредственно над левой безымянной веной и дугой аорты (рис. 10, 11). Эти ткани захватывают щипцами Эллиса и поднимают к голове пациента. Путем осторожного тупого препарирования обнажают левую безымянную вену.
• Петли сосуда помещают вокруг левой плечеголовной (безымянной) вены. Препарирование сосуда позволяет идентифицировать его почти перпендикулярное соединение с правой безымянной веной, где начинается ВПВ. ВПВ лежит параллельно и справа от восходящей аорты.
• Для обнажения дуги аорты и мест отхождения крупных сосудов необходима ретракция левой плечеголовной (безымянной) вены, которая лежит непосредственно над верхней границей дуги. В редких случаях может потребоваться перевязка левой безымянной вены, чтобы лучше обнажить поперечную аорту и ее ветви (рис. 13).
• Безымянная и левая сонная артерии берут начало в передневерхней части дуги аорты, и их легко идентифицировать и контролировать с помощью сосудистых петель (рис. 12, рис. 14). Однако левая подключичная артерия расположена кзади, и изолировать ее труднее.
• Мобилизация и изоляция дистальной части безымянной артерии могут быть затруднены при срединной стернотомии. В этих случаях разрез может быть расширен до правой половины шеи с помощью стандартного грудино-ключично-сосцевидного разреза для улучшения доступа.
• Для мобилизации и изоляции левой подключичной артерии может потребоваться комбинация срединной стернотомии с левосторонним ключичным разрезом (рис. 15).
• Необходимо определить и защитить левый блуждающий нерв по мере его опускания в средостение между левой сонной и левой подключичной артериями над дугой аорты.

2. Обнажение нисходящей грудной аорты:
• Оптимальной экспозиции достигают за счет обширного левого заднебокового разреза через четвертое межреберье.
• Во время препарирования и изоляции аорты следует идентифицировать и защищать пищевод. Он расположен на правой стороне аорты, но, войдя в диафрагму, проходит впереди нее.
• Левый блуждающий нерв проходит по дуге аорты между подключичной и левой общей сонной артериями. При проксимальном препарировании его следует изолировать и защитить.

ж) Тактика лечения при повреждениях вен средостения:
• Перевязка плечеголовной (безымянной) вены обычно переносится хорошо, наиболее частое осложнение — преходящий отек руки. Устранение дефекта вены следует рассматривать только в том случае, если оно может быть выполнено путем латеральной веноррафии и без сужения. При острой травме, особенно у пациента с гемодинамическими нарушениями, сложную реконструкцию с использованием синтетических трансплантатов проводить не следует.
• Перевязка ВПВ несовместима с жизнью, так как приведет к развитию массивного отека головного мозга. Всегда следует предпринимать попытки пластики или реконструкции.
• Интраоперационная воздушная эмболия — частое и потенциально смертельное осложнение из-за отрицательного венозного давления у пациента с тяжелой гиповолемией. Ранняя окклюзия разрыва венозной стенки путем сдавливания или наложения сосудистого зажима помогает предотвратить это осложнение.

з) Тактика лечения при повреждениях артерий средостения. Многие пациенты с повреждениями крупных артерий средостения поступают уже в критическом состоянии. Однако перевязка этих сосудов не рекомендована, потому что это может быть несовместимо с жизнью, а также связано с высокой частотой потери конечностей. Предпочтительный вариант — простой шовный ремонт, часто приемлемый при колотых ранениях. При более сложных травмах с потерей ткани, обычно из-за огнестрельных ранений или тупого повреждающего воздействия, может потребоваться более сложная реконструкция с протезированием кондуитом. Для всех травм, затрагивающих ветви дуги аорты, идеально подходят процедуры контроля повреждений с использованием временного внутрисосудистого шунта. Однако при травмах аорты шунтирование технически невозможно. В этих случаях единственным вариантом могут быть временная остановка кровотечения и искусственное кровообращение.

1. Плечеголовная артерия и проксимальная часть правой сонной артерии:
• Определяют место отхождения правой подключичной и правой общей сонной артерий и изолируют их с помощью сосудистых петель и сосудистых зажимов для контроля. Часто для достаточного обнажения правой сонной артерии необходимо расширение стернотомии с переходом на правый грудино-ключично-сосцевидный разрез.
• Определяют и защищают правый блуждающий нерв, поскольку он пересекает подключичную артерию.
• У отдельных пациентов с небольшими частичными разрывами сосуда часто возможно первичное восстановление дефекта. Для латеральной артериоррафии используют полипропиленовую нить 4-0.
• В большинстве случаев огнестрельных ранений или тупых повреждений безымянной артерии требуется восстановление с использованием техники исключения шунтирования.
• Осторожно пальпируют дугу аорты, чтобы определить возможность ее пережатия. Чуть проксимальнее места отхождения безымянной артерии накладывают боковой зажим. Проводят резекцию поврежденной артерии и исследуют интиму проксимального конца (рис. 16). Если разрыв интимы распространяется на дугу аорты, эта область не подходит для установки проксимального трансплантата.
• Если использовать проксимальный конец безымянной артерии не удается, помещают зажим на проксимальную интраперикардиальную часть восходящей аорты, используя боковой зажим С. Проводят аортотомию с помощью лезвия №11.
• Выбирают вязаный полиэфирный трансплантат 8—10 мм с низкой пористостью и скашивают его соответствующим образом, чтобы он не имел острого угла в начале. Затем этот трансплантат помещают от восходящей аорты к дистальной части безымянной артерии непосредственно проксимальнее бифуркации подключичной и правой сонной артерий. Анастомоз проводят непрерывным швом полипропиленовой нитью 4-0.
• Восстанавливают кровоток сначала в подключичной артерии, а затем в сонной артерии.
• После завершения обходного анастомоза перешивают проксимальную культю безымянной артерии швом полипропиленовой нитью 4-0.

2. Проксимальная часть левой общей сонной артерии:
• При срединной стернотомии обеспечивается прекрасный проксимальный обзор. Однако для адекватного дистального контроля может потребоваться стандартный левосторонний грудино-ключично-сосцевидный разрез.
• КП с помощью временного артериального шунта — хороший вариант для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. Этот подход может быть технически невозможным при очень проксимальных повреждениях.
• При большинстве колотых ран возможна первичная пластика.
• В большинстве случаев огнестрельных ранений или тупой травмы необходима реконструкция с использованием подкожной вены или синтетического трансплантата. При любой сложной реконструкции следует использовать временное шунтирование, чтобы снизить риск ишемического инсульта.

3. Проксимальная часть подключичной артерии:
• Для обнажения и восстановления проксимальных частей правой и левой подключичных артерий необходимы комбинированная стернотомия и ключичные разрезы.
• КП с помощью временного артериального шунта — хороший вариант для пациентов в тяжелом состоянии. Этот подход может быть технически невозможен при очень проксимальных повреждениях.
• Перевязку подключичной артерии не следует рассматривать как приемлемый метод контроля повреждений из-за высокой частоты ишемии конечностей и компартмент-синдрома.
• При большинстве колотых ран возможна первичная пластика. Однако при большинстве огнестрельных или тупых ранений требуется реконструкция трансплантатом из ПТФЭ размером 6—8 мм.

4. Нисходящая грудная аорта:
• Доступ к нижней части грудной аорты осуществляют посредством расширенной левой заднебоковой торакотомии.
• Визуализацию грудной аорты улучшают установка двухпросветной трубки и сдувание левого легкого при входе в грудную полость.
• После отведения легкого становятся видны структуры заднего средостения.
• Первый шаг — осуществление проксимального контроля. Для этого сначала проводят пальпацию, а затем изоляцию левой подключичной артерии с прослеживанием ее до дуги аорты. Находят левый блуждающий нерв во время препарирования и стараются не повреждать его.
• После определения проксимальной части аорты осторожно помещают палец между левой сонной и левой подключичной артериями вокруг аорты, чтобы вызвать проксимальное пережатие. Для облегчения установки зажима вокруг аорты следует обернуть ленту для пуповины (рис. 17).
• После завершения проксимального препарирования осуществляют дистальный контроль. Находят аорту дистальнее гематомы или места кровотечения и надрезают плевру. Проходят вокруг аорты путем пальцевого препарирования и накладывают ленту для пуповины. Чтобы избежать отрыва межреберных сосудов, препарирование аорты ограничивают областью периферического контроля.
• Когда все будет готово для завершения реконструкции, устанавливают сосудистые зажимы. Начинают с наложения зажима на проксимальный отдел аорты, затем на дистальный отдел, а затем фиксируют левую подключичную артерию сосудистым зажимом или жгутом Руммеля.
• После завершения проксимального и дистального препарирования область повреждения аорты иссекают, после чего оценивают степень повреждения. Небольшие проникающие ранения можно устранять первично (швами полипропиленовой нитью 4-0 или 5-0; рис. 18).
• Сложные повреждения или повреждения с обширным поражением интимы потребуют использования интерпозиционного трансплантата (рис. 19). Определяют концы аорты и иссекают их до здоровой ткани. Следует убедиться в отсутствии кровотечения из межреберных сосудисто-нервных пучков. При обнаружении их ушивают полипропиленовой нитью 4-0.
• Сначала вшивают проксимальный трансплантат, используя двойной непрерывный шов нитью из полипропилена 4-0 без прокладок. После завершения проксимального анастомозирования растягивают и обрезают трансплантат до необходимой длины и выполняют дистальное анастомозирование. Непосредственно перед завершением дистального анастомозирования снимают дистальный зажим, чтобы проверить гемостаз и удалить воздух из аорты. Завершают дистальное анастомозирование и снимают проксимальный зажим.
• После достижения гемостаза покрывают трансплантат, ушив медиастинальную плевру рассасывающимися швами. Это отделяет трансплантат от легкого.
• Устанавливают дренажные трубки и закрывают торакотомический разрез.

и) Возможные технические трудности:
• Самая серьезная и распространенная ошибка — выполнение операции без точного знания местной анатомии.
• Использование двухпросветной трубки не обязательно, но облегчает выявление и восстановление повреждений аорты.
• Заднебоковую торакотомию выполняют через четвертое межреберье. Выбор неправильного места затруднит обзор. Если обзор при доступе через четвертое межреберье все равно неполный, рассекают ребро выше или ниже начального разреза.
• После разреза по типу створчатой раковины обе внутренние грудные артерии рассекают. Находят и перевязывают все четыре конца артерий.
• При повреждениях вен высок риск воздушной эмболии. У пациентов с гиповолемией на ее развитие может уйти всего несколько секунд. Необходимо как можно скорее обеспечить КП венозной стенки путем сжатия или пережатия.
• Левая безымянная вена лежит под остатком тимуса и окружающей его жировой тканью. При исследовании верхнего средостения есть риск случайного повреждения вены.
• Существует также риск ятрогенного повреждения левого блуждающего нерва во время препарирования для проксимального контроля аорты, поскольку он пересекает дугу аорты и расположен между левой сонной и левой подключичной артериями.
• Во время реконструкции безымянной артерии восстановление кровотока к сонной артерии до подключичной артерии может потенциально направить тканевый детрит или воздух в головной мозг, а не в руку.
• Попытка получить контроль над проксимальным отделом аорты дистальнее подключичной артерии может затруднить реконструкцию, поскольку при этом остается очень короткий проксимальный сегмент аорты, на который нужно пришивать трансплантат. Получение контроля дистальнее левой сонной артерии, но проксимальнее левой подключичной артерии, дает дополнительное пространство для пластики.
• Следует соблюдать осторожность при препарировании дистального отдела аорты от позвоночного столба. Нужно придерживаться пространства между межреберными сосудами и стараться не переусердствовать с препарированием кверху и книзу, так как существует риск кровотечения и отрыва межреберных сосудов.
• При препарировании дистального отдела аорты нужно обязательно пропальпировать и защитить пищевод, чтобы предотвратить повреждение и избежать попадания пищевода под зажим на дистальном отделе аорты.

- Также рекомендуем "Техника, этапы операции при повреждении легких"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.8.2022