а) Топографическая анатомия:

• Анатомия ребер. С каждой стороны расположено по 12 ребер, каждое из которых соединяется сзади с позвонками. Ребра I—VII соединяются спереди непосредственно с грудиной, а ребра VIII—X прикрепляются к верхним реберным хрящам. Ребра XI и XII «плавающие», т.е. спереди они не крепятся. В реберной борозде, идущей вдоль нижней границы каждого ребра, проходят межреберная вена, артерия и нерв.

• Передняя грудная стенка:
— Большая грудная мышца начинается на передней поверхности медиальной половины ключицы и передней поверхности грудины. Крепится к верхней части плечевой кости. Кровоснабжение осуществляется грудной ветвью грудоакромиальной артерии.
— Малая грудная мышца начинается на III—V ребрах рядом с их хрящами. Крепится к клювовидному отростку лопатки.

• Боковая стенка грудной клетки:
— Передняя зубчатая мышца берет начало в латеральной части первых 8—9 ребер. Крепится к медиальной части лопатки.

• Задняя грудная стенка:
— Широчайшая мышца спины: начинается на остистых отростках нижнего грудного отдела позвоночника и задней части подвздошного гребня. Крепится к верхней части плечевой кости.
— Трапециевидная мышца имеет широкое начало — от затылочной кости до остистого отростка позвонка ThXII. Крепится к латеральной трети ключицы и лопатке.
— Мышца, выпрямляющая позвоночник, начинается на остистых отростках позвонков ThIX—ThXII и медиальной части гребня подвздошной кости.
— Доступ к переломам, расположенным под лопаткой, осуществляется через «аускультативный треугольник» между верхним краем широчайшей мышцы спины, латеральным краем трапециевидной мышцы и нижнемедиальным краем лопатки.

б) Общие принципы:
• Цель хирургической фиксации ребер — стабилизация грудной клетки для улучшения механики дыхания и уменьшения выраженности болевого синдрома (рис. 1). Эта процедура может потребоваться в отдельных случаях с наличием крупных флотирующих сегментов грудной клетки, особенно при трудностях со снятием с искусственной вентиляции легких (ИВЛ):
— Оптимальной считается ранняя фиксация в течение первых нескольких дней госпитализации.
• Хирургическая фиксация ребер может сократить продолжительность ИВЛ, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и в целом в больнице, частоту развития пневмонии и необходимость трахеостомии.
• Во время хирургической фиксации следует фиксировать переломы ребер, имеющие наибольшее смещение. Если грудная стенка стабильна, сегменты грудной клетки без смещения можно не трогать. Ребра I—Ill редко требуют фиксации, поскольку они более стабильны и труднодоступны.
• Часто одновременно для облегчения эвакуации остаточного гемоторакса, обеспечения полной инфляции легкого и осмотра диафрагмы используют видеоассистированную торакоскопию (VATS, от англ. Video-assisted thoracoscopic surgery), хотя некоторые предпочитают просто входить в плевральное пространство для открытого промывания. Во всех случаях плевральную дренажную трубку оставляют в другом месте, так как далее ее используют для декомпрессии плевральной полости.
• Предоперационная бронхоскопия может обеспечить удаление секрета и облегчить бактериологическое исследование. При получении положительного результата на наличие бактерий нужно начать введение антибиотиков, чтобы предотвратить инфицирование вводимого оборудования.
• Предоперационная бронхоскопия может обеспечить удаление секрета и облегчить бактериологическое исследование. При получении положительного результата на наличие бактерий следует начать введение антибиотиков, чтобы предотвратить инфицирование вводимого оборудования.
• Существует множество различных систем фиксации, в большинстве из которых используются металлические пластины с фиксирующими винтами (рис. 2). Чаще хирурги-травматологи используют фиксацию пластин с помощью кортикальных винтов (одинарная пластина или пластина U-типа) или рассасывающихся пластин. Все системы основаны на различных способах фиксации ребер, поэтому необходимо внимательно ознакомиться с инструкцией. В системе, использованной в этой главе, применяются винты 2,3—7 мм без сверления для однокортикальной фиксации титановых пластин для ребер.

в) Специальные инструменты:
• Набор инструментов для грудной клетки.
• Система фиксации ребер.
• Торакостомическая трубка.
• Дополнительно: оборудование VATS.

г) Расположение пациента. Оптимальное положение зависит от того, какие ребра планируют фиксировать, и выбранного подхода.
• Передние части: лежа на спине, руки отведены под углом 90° (руки можно подвесить на стременах).
• Боковые части: положение лежа на боку. В качестве дополнительной опоры можно использовать подушку и валик в подмышечную впадину. Бедра должны быть зафиксированы большой лентой лейкопластыря или ремнем. Верхняя нога останется выпрямленной, а нижняя согнута в колене. Между ног размещают подкладки. Верхняя рука вытянута вперед и вверх, закреплена на мягком держателе для рук. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не разгибать руку чрезмерно и не повредить плечевой нерв.
• Задние части: лежа с пораженной рукой, свисающей с кровати, но с поддержкой. Рука должна поддерживаться на подставке Мейо или табурете на более низком, чем операционный стол, уровне. Это помогает мобилизовать и поднять лопатку для улучшения обзора.

д) Хирургическая техника:

• Существует три основных подхода к фиксации ребер — передний (инфрамаммарный), заднебоковой и задний. Решение о выборе одного из них зависит от локализации линии перелома. В идеале разрез следует выполнять либо непосредственно над линией перелома, либо кожномышечные лоскуты можно легко мобилизовать, чтобы обнажить костные отломки при множественных переломах. Передний доступ выполняют в положении лежа на спине, а заднебоковой — в положении лежа на боку. В качестве альтернативного варианта доступ к задним ребрам иногда осуществляют из положения лежа на животе. В то время как положение лежа на боку может обеспечить доступ к большей площади грудной стенки для фиксации перелома, преимущество положения лежа на спине и лежа на животе в том, что они позволяют получить доступ к обеим сторонам грудной клетки без изменения положения.

• Передний/инфрамаммарный подход (рис. 3).
— Разрез: подход аналогичен стандартной переднебоковой торакотомии. Разрез следует выполнять над переломами, подлежащими восстановлению, по линии от грудины. Инфрамаммарный разрез следует проводить выше в боковом направлении к задней части подмышечной впадины.
— При препарировании производят мобилизацию большой грудной мышцы сзади для доступа к подлежащим поверхностям ребер (рис. 4, 8 далее).
— Затем переднюю зубчатую мышцу и малую грудную мышцу разделяют и отводят, чтобы визуализировать сломанные ребра, которые необходимо фиксировать пластинами (рис. 5).

• Заднебоковой подход:
— Разрез и доступ аналогичны заднебоковой торакотомии (подробное описание хирургического доступа см. в отдельной статье на сайте).

• Задний подход:
— Разрез может быть криволинейным вокруг лопатки или параспинальным, чтобы охватить большее количество ребер.
— Препарирование начинают с мобилизации латерального края трапециевидной мышцы и верхней границы широчайшей мышцы до тех пор, пока не будет вскрыто подлопаточное пространство через «аускультативный» треугольник (рис. 6).
— Лопатку можно приподнять, чтобы получить доступ к задним частям верхних ребер (рис. 7). Часто для доступа необходимы разделение или отделение подлежащей передней зубчатой мышцы и медиальная мобилизация мышц, выпрямляющих позвоночник.

• Остальная часть процедуры следует общим принципам независимо от подхода:
— Обнажение должно быть достаточным для визуализации и вправления перелома, а также для обеспечения области подходящего размера для установки пластины и кортикальных винтов.
— Костные отломки ребер вправляют, сегменты ребер выравнивают с помощью редукционных зажимов, обеспечивая при этом контакт «кость с костью» для оптимального заживления (рис. 8, 9).
— Реберные фиксирующие пластины перед наложением нужно обрезать и изогнуть в соответствии с размером раны и кривизной грудной стенки (рис. 10, 11).
— Пластины фиксируют заподлицо с местом перелома с помощью зажимов (рис. 12, 13).
— Затем устанавливают кортикальные винты с помощью ручной или механической отвертки (рис. 14). Все винты следует затянуть вручную, чтобы убедиться, что они полностью затянуты и заблокированы (рис. 15). В труднодоступных местах можно использовать угловую отвертку (рис. 16). Это не показано, но некоторые системы фиксации ребер требуют измерения глубины и предварительного сверления для установки винта.
— Все ранее отделенные мышцы необходимо ушить рассасывающейся нитью. Это позволяет покрыть механические устройства хорошо васкуляризованными здоровыми мягкими тканями во избежание некроза из-за сдавливания. Рану орошают и ушивают послойно.
— При наложении пластин на ребра часто вскрывается плевральная полость. При подозрении на нарушение целостности плевры или ятрогенное повреждение легких вполне логично выполнение торакостомии трубкой.

е) Советы и возможные проблемы:
• Техника сохранения мышц предпочтительна, чтобы избежать дисфункции грудной стенки и послеоперационной боли. Независимо от подхода, объем мышц обычно удается сохранить.
• Переломы передних и задних отделов ребер фиксировать проблематично. При крайне тяжелых переломах переднего ребра фиксация к грудине предпочтительнее, чем к реберному хрящу. Для эффективной фиксации задних переломов пластина должна захватывать ребро на расстоянии не менее 3—5 см кзади.
• Интраплевральную фиксацию с помощью VATS можно использовать при всех переломах ребер. При переломах, расположенных максимально сзади, она может быть проще. Это требует расположения пластин в обратном направлении.
• Если пластины плохо прикреплены к ребрам и не были «заблокированы», следует перевернуть винты и повторно зажать пластину, чтобы винты могли полностью войти в кортикальную часть кости, и прочно зафиксировать пластину на месте.

- Вернуться в раздел "Травматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.8.2022