а) Топографическая анатомия:
• Диафрагма состоит из периферического мышечного сегмента и центрального апоневротического сегмента. Она прикрепляется к нижней части грудины, шести нижним ребрам и поясничному отделу позвоночника. Во время выдоха диафрагма достигает уровня сосков. Центральное сухожилие диафрагмы срастается с основанием перикарда.
• Диафрагма имеет три основных отверстия: отверстие аорты, через которое проходят аорта, непарная вена и грудной проток; пищеводное отверстие для пищевода и блуждающих нервов; отверстие полой вены, через которое проходит нижняя полая вена (рис. 1).
• Артериальное кровоснабжение диафрагмы осуществляется из диафрагмальных артерий, которые являются прямыми ответвлениями аорты в месте, где она выходит из пищеводного отверстия диафрагмы. Венозная кровь оттекает непосредственно в нижнюю полую вену.
• Диафрагму иннервирует диафрагмальный нерв, который берет свое начало от нервных корешков CIII—CV, проходит через переднюю лестничную мышцу, продолжается в средостение вдоль перикарда и заканчивается в диафрагме.

б) Общие принципы:
• Диагностика изолированных неосложненных повреждений диафрагмы может быть сложна, поскольку они часто не проявляются клинически, а рентгенологические данные могут быть незаметными или вовсе отсутствовать.
• При отсутствии лечения повреждения диафрагмы могут привести к формированию диафрагмальной грыжи, которая манифестирует клиническими симптомами спустя долгое время после травмы (рис. 2, А, Б).
• Травматические диафрагмальные грыжи почти всегда возникают в левой половине диафрагмы, хотя в редких случаях они могут формироваться при больших разрывах правой половины диафрагмы вследствие тупой травмы или небольших колотых ран в ее передней части.
• Из внутренних органов в грыжевой мешок чаще всего попадают сальник, желудок и ободочная кишка. Реже, если повреждение диафрагмы не устраняется, в грыжу могут проникать селезенка и петли тонкой кишки.
• Диафрагмальная грыжа может обусловить непроходимость кишечника или привести к ишемическому некрозу попавших в нее внутренних органов. Эти состояния сопряжены с высокими показателями заболеваемости и смертности.
• При проникающих ранениях размер разрыва диафрагмы составляет около 3—4 см. При тупой травме он значительно больше — примерно 7—8 см (рис. 3, А, Б).
• При любом бессимптомном проникающем ранении левой торакоабдоминальной области между соском и нижним краем реберной дуги необходимо проведение лапароскопии, чтобы исключить повреждение диафрагмы (рис. 4). Отсутствие отклонений по результатам рентгенографии органов грудной клетки или КТ не позволяет достоверно исключить повреждение диафрагмы.
• Пациентам с гемодинамической нестабильностью или признаками перитонита следует экстренно провести диагностическую лапаротомию.
• В случаях бессимптомных проникающих повреждений левой торакоабдоминальной области, независимо от результатов рентгенологического исследования, показана лапароскопическая оценка с возможным восстановлением целостности диафрагмы. Процедуру следует проводить как минимум через 6—8 ч после госпитализации, чтобы возможные сопутствующие повреждения полых внутренних органов дали клинические проявления или вызвали появление лейкоцитоза.

в) Специальные инструменты:
• Стандартное лапароскопическое оборудование для диагностической или лечебной лапароскопии: лапароскоп диаметром 10 или 5 мм с углом обзора 30°, троакар для пупочного порта диаметром 10 мм или 5 мм, один порт диаметром 5 мм для ретракции и мобилизации и один рабочий порт диаметром 10 мм (рис. 5).
• Оборудование для открытой операции будет включать базовый лапаротомический лоток. Ретрактор Букуолтера улучшает возможности доступа к повреждениям задней части диафрагмы.

г) Лапароскопическая реконструкция:

1. Придание положения:
• Пациента следует поместить в положение лежа на спине и в обратное положение Тренделенбурга левой стороной вверх. Для декомпрессии желудка нужно использовать орогастральный зонд.

2. Размещение троакаров:
• Размещение троакара должно соответствовать общим принципам лапароскопической триангуляции, чтобы обеспечить доступ к вероятным областям повреждения диафрагмы. Для начала можно использовать стандартный околопупочный троакар, чтобы ввести камеру для обнаружения места повреждения. После этого можно ввести дополнительные порты для максимального доступа к месту планируемой реконструкции.
• Во время инсуффляции брюшной полости следует внимательно контролировать состояние пациента на предмет возможного появления признаков напряженного пневмоторакса (тахикардия, артериальная гипотензия, повышение пикового давления на вдохе, гипоксия). При подозрении на напряженный пневмоторакс нужно немедленно удалить воздух из брюшной полости и установить дренаж в плевральную полость.
• В некоторых случаях давление инсуффляции в брюшной полости невозможно из-за утечки газа через дефект диафрагмы в дренаж, установленный в плевральную полость. Захват края раны щипцами или зажимом и частичное ее скручивание закупоривают дефект и позволяют осуществить инсуффляцию газа в брюшную полость.

2. Пластика/реконструкция:
• После лапароскопической оценки брюшной полости на предмет сопутствующих повреждений производят вправление внутренних органов, попавших в грыжевое отверстие, через дефект диафрагмы путем аккуратной тракции. После этого оценивают степени повреждения. Размер одного из 5-миллиметровых портов увеличивают до 10 мм, чтобы обеспечить прохождение иглы с нитью (рис. 6, А, Б).
• Дефекты диафрагмы устраняют прерывистым швом по типу восьмерки нерассасывающимися нитями, используя стандартные лапароскопические методы.
В качестве варианта для ушивания грыжевых ворот можно использовать лапароскопические скобки (рис. 7, А, Б).

д) Открытая реконструкция:

1. Придание положения:
• Пациент должен находиться в положении лежа на спине с отведенными руками.
• Используют стандартную при травме подготовку от подбородка до колен, поскольку может потребоваться доступ к грудной клетке для введения торакостомической трубки.

2. Разрез:
• Используют стандартный верхний срединный лапаротомический разрез, начинающийся от мечевидного отростка, достаточно длинный, чтобы можно было полностью исследовать брюшную полость.
• Для экстренного вмешательства по поводу травмы диафрагмы никогда не следует использовать торакотомию, поскольку она не позволяет исследовать сопутствующие внутрибрюшные повреждения или проводить резекцию ишемически поврежденных внутренних органов в случаях с ущемлением грыжи и гангренозной болезнью желудка или кишечника.
• При хронических диафрагмальных грыжах можно рассмотреть грудной доступ. Выбор между торакотомией и лапаротомией — вопрос личных предпочтений.

3. Доступ:
• Пациента помещают в обратное положение Тренделенбурга, операционный стол слегка поворачивают к правой стороне пациента, чтобы улучшить визуализацию левой половины диафрагмы.
• Улучшить ее визуализацию позволяет верхнекаудальная ретракция краев ребер. Настоятельно рекомендовано использовать фиксированный ретрактор, например ретрактор Букуолтера.
• При травмах задней части диафрагмы улучшить визуализацию можно за счет отведения селезенки медиально.
• Края диафрагмальной раны захватывают зажимами Эллиса и тянут вперед и вниз для улучшения доступа и облегчения манипуляций. На верхушках можно разместить зажимы, чтобы выровнять края разрыва и облегчить наложение швов. Это особенно важно при расположенных сзади повреждениях, к которым трудно получить доступ (рис. 8).
• При наличии диафрагмальной грыжи проводят вправление содержимого путем легкой тракции. При необходимости расширяют дефект диафрагмы, чтобы облегчить вправление. Осматривают содержимое для исключения ишемического некроза.

4. Пластика/реконструкция:
• Перед восстановлением целостности диафрагмы через дефект в грудную полость вводят аспирационный катетер для удаления крови из плевральной полости (гемоторакса). При наличии сопутствующего повреждения полого органа с загрязнением полости следует провести обильное орошение и аспирацию содержимого плевральной полости.
• Повреждение диафрагмы выводят с помощью зажима Эллиса или Кохера в хирургическое поле, как описано выше.
• Дефект диафрагмы устраняют узловыми швами в форме восьмерки с использованием нерассасывающейся мононити номер 0 или 1 (рис. 9).
• Высокоэнергетические повреждения при замедлении могут привести к отрыву диафрагмы от места ее прикреплений к грудной стенке. В этих случаях диафрагму необходимо прикрепить. Может потребоваться выполнение торакотомии, чтобы наложить горизонтальные матрасные швы вокруг ребер для фиксации диафрагмы в ее нормальном положении. Необходимость в использовании синтетических сеток в острых ситуациях возникает редко, так как потери ткани и пространства еще не произошло.
• После восстановления целостности диафрагмы всегда следует проводить торакостомию трубкой.

5. Советы и возможные проблемы:
• При наличии дефекта диафрагмы существует риск возникновения напряженного пневмоторакса во время инсуффляции брюшной полости при лапароскопии. Нужно тщательно следить за состоянием гемодинамики и оксигенации, а также за пиковым давлением на вдохе. При появлении каких-либо признаков напряженного пневмоторакса следует провести десуффляцию брюшной полости и убедиться, что в грудную клетку установлена дренажная трубка.
• В некоторых случаях лапароскопическое восстановление целостности может быть затруднено из-за потери давления инсуффляции через дефект диафрагмы и в грудной дренаж. Захват края раны щипцами или зажимом с частичным ее скручиванием закупоривает дефект и позволяет провести его реконструкцию.
• Устранение дефектов задней части диафрагмы во время лапаротомии затруднено из-за плохой видимости. Чтобы улучшить ее, помещают пациента в обратное положение Тренделенбурга. При этом селезенку смещают медиально. Захватывают края раны пинцетом Эллиса или Кохера и подтягивают диафрагму к лапаротомическому разрезу.
• При загрязнении брюшины содержимым кишечника существует повышенный риск развития эмпиемы плевры. Промывают плевральную полость через дефект диафрагмы и удаляют все видимые загрязнения.
• При устранении дефекта диафрагмы ниже перикарда (что бывает, но редко), накладывают швы под прямым контролем зрения, чтобы избежать непреднамеренного повреждения миокарда.
• После восстановления целостности диафрагмы всегда устанавливают торакостомическую трубку для послеоперационного дренирования.

- Также рекомендуем "Техника, этапы операции по фиксации переломов ребер (остеосинтеза ребер)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.8.2022