а) Топографическая анатомия:
• Пищевод имеет длину примерно 25 см и начинается на уровне позвонка CVI. Его внешним ориентиром служит перстневидный хрящ. Пищевод заканчивается на 2—3 см ниже пищеводного отверстия диафрагмы, что соответствует позвонку ThXI.
• Пищевод делят на три отдела — шейный, грудной и внутрибрюшной. Шейный отдел пищевода начинается приблизительно в 15 см от верхних резцов и имеет длину примерно 6 см. Грудной отдел пищевода начинается в среднем в 23 см от резцов и имеет длину около 15 см. Внутрибрюшной отдел пищевода начинается примерно в 38 см от резцов в области пищеводного отверстия диафрагмы и проходит на 2—3 см дистально, после чего переходит в кардию желудка.
• Грудной отдел пищевода лежит на грудном отделе позвоночника и длинных мышцах шеи. Он проходит кзади от трахеи, бифуркации трахеи, левого главного стволового бронха и левого предсердия, после чего спускается справа от грудной аорты и движется кпереди от аорты, прямо над диафрагмой (рис. 1, А, Б).
• Непарная вена лежит перед телами нижних грудных позвонков и справа от пищевода. На уровне бифуркации трахеи эта вена изгибается кпереди и впадает в ВПВ непосредственно перед входом в полость перикарда.
• Полунепарная вена проходит с левой стороны позвоночника вправо, пересекая позвоночник и проходя за аортой, пищеводом и грудным протоком, после чего впадает в непарную вену.
• Грудной проток проходит между пищеводом, аортой и непарной веной, а затем, пересекая его чуть ниже уровня бифуркации трахеи, переходит в левую половину грудной клетки, где впадает в левую подключичную вену.
• Пищевод не имеет серозного слоя, что увеличивает риск несостоятельности анастомоза.
• Артериальное и венозное кровоснабжение пищевода имеет сегментарное строение. Шейный отдел пищевода кровоснабжается ветвями нижней щитовидной артерии. Верхний грудной отдел — нижней щитовидной артерией и передней пищеводно-трахейной ветвью, отходящей непосредственно от аорты. Средняя и нижняя части пищевода получают артериальное кровоснабжение непосредственно из аорты через бронхоэзофагеальную ветвь. Нижняя и внутрибрюшная части пищевода кровоснабжаются небольшими ветвями, отходящими от левой желудочной артерии и левой нижней диафрагмальной артерии.
• Парасимпатическая иннервация пищевода осуществляется через блуждающие нервы. Правый и левый возвратные гортанные нервы проходят вверх в трахеопищеводной борозде, отдавая ветви как к трахее, так и к шейному отделу и верхней части грудного отдела пищевода. Блуждающие нервы соединяются с волокнами симпатической цепи, образуя пищеводное сплетение. Вместе с пищеводом блуждающие нервы проходят через диафрагму и продолжаются вдоль малой кривизны желудка.
• Симпатическая иннервация осуществляется за счет шейных и грудных симпатических цепей.

б) Общие принципы:
• Большинство повреждений пищевода можно устранить путем наложения швов или ограниченной резекции и первичного анастомозирования. В редких случаях с обширной потерей мягких тканей или поздней постановкой диагноза может потребоваться выполнение резекции и реконструкции с подтягиванием желудка или интерпозицией толстой кишки. Эти сложные процедуры в настоящей главе не обсуждаются.
• Первичную реконструкцию или анастомозирование следует проводить без натяжения, края должны быть жизнеспособными и иметь адекватную перфузию. К важным техническим принципам первичного восстановления относят следующие:
- Следует удалять все поврежденные, ишемизированные, некротические или инфицированные ткани.
- Мышечный слой нужно надрезать продольно, сверху и снизу от повреждения, чтобы определить размер области повреждения слизистой оболочки. В первую очередь необходимо восстановить слизистую оболочку рассасывающимися узловыми швами.
- Мышечный слой можно восстановить с помощью узловых нерассасывающихся швов.
- Следует избегать сужения просвета пищевода.
- Улучшить первичную реконструкцию можно с помощью хорошо васкуляризованных лоскутов прилегающих тканей.
• Рядом с местом реконструкции помещают дренажи.
• Для нутритивной поддержки может потребоваться дренажная гастростомическая и еюностомическая трубки.

в) Специальные хирургические инструменты:
• Общий инструментарий для вмешательства на грудной клетке (ретрактор легкого Эллисона, реберные ножницы Бетюна, щипцы для легких Дюваля, ретрактор лопатки Дэвидсона, ретрактор Финокьетто).
• Дренаж Пенроуза 100, торакостомические трубки.
• Налобный фонарь.

г) Рекомендации по анестезии:
• При обнажении грудного отдела пищевода важную роль играет вентиляция одного легкого.
• Необходимо размещение бужа или назогастральной трубки.

д) Расположение пациента:
• При повреждениях верхней и средней частей грудного отдела пищевода: положение лежа на левом боку (правой стороной вверх; рис. 2).
• При повреждениях нижней части грудного отдела пищевода: положение лежа на правом боку (левой стороной вверх).
• Для пациентов, перенесших лапаротомию по поводу повреждений внутрибрюшной части пищевода: положение лежа на спине.
• При боковом расположении в положении лежа следует убедиться, что:
- в подмышечную впадину помещен подмышечный валик;
- половые органы (если пациент мужчина) не сдавлены;
- между коленями расположена подушечка.

е) Разрезы. Выбор разреза зависит от места повреждения:
• Шейный отдел пищевода: стандартный разрез слева вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. статью «Принципы операции на шее при травмах»),
• Верхняя и средняя части грудного отдела пищевода: правая заднебоковая торакотомия в пятом или шестом межреберье.
• Нижняя часть грудного отдела пищевода: заднебоковая торакотомия слева в седьмом или восьмом межреберье.
• Внутрибрюшной отдел пищевода: лапаротомия.

ж) Стандартная заднебоковая торакотомия:
• Определяют границу лопатки и выполняют разметку на коже (рис. 3, А).
• Кожный разрез для заднебоковой торакотомии идет от передней подмышечной линии примерно на 1—2 пальца ниже кончика лопатки и проходит кзади и краниально посередине между позвоночником и медиальной границей лопатки (рис. 3, А—В).
• Разделяют подкожную клетчатку. Идентифицируют и отделяют широчайшую мышцу спины, но сохраняют ромбовидную мышцу сзади (рис. 4). Эту мышцу можно уберечь, расположив «пустой треугольник» между двумя группами мышц.
• Используют ретрактор лопатки, пальпируют количество промежутков между ребрами (рис. 5).
• Отделяют межреберную мышцу от места ее прикрепления на верхней границе VI ребра, чтобы не повредить сосудистонервный пучок, проходящий вдоль нижней границы ребра (рис. 6, А).
• Чтобы избежать перелома ребра во время установки ретрактора Финокьетто, возможно удаление 2-сантиметрового сегмента ребра с помощью ножниц для ребер Бетюна. Если требуется еще более обширная визуализация, можно выполнить частичную резекцию ребра.
• Устанавливают ретрактор Финокьетто, тупо отпрепаровывают межреберный мышечный лоскут от ребра, осторожно отводя его вниз, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок. Перевязывают переднюю часть межреберного мышечного лоскута и закрепляют нерассасывающимся швом для будущего использования при фиксирующей пластике (рис. 6, Б, В).

з) Доступ к грудному отделу пищевода:
• Верхнюю и среднюю части грудного отдела пищевода обнажают с помощью правой заднебоковой торакотомии, как описано выше.
• Отделяют нижнюю легочную связку и отводят правое легкое медиально.
• Визуализируют плевру средостения и осматривают ее на предмет нарушения целостности или повреждения. Удаляют нежизнеспособные и прочие остатки тканей.
• Непарная вена проходит через пищевод к ВПВ.
• Вскрывают заднюю медиастинальную плевру, лежащую над пищеводом, по длине непарной вены (рис. 7).
• Если это необходимо для осуществления доступа, перевязывают и отделяют непарную вену в месте, где она пересекает пищевод.
• Мобилизуют пищевод и помещают вокруг него дренаж Пенроуза (рис. 8).
• Нижнюю треть пищевода обнажают через заднебоковую торакотомию слева, как описано выше.
• Отделяют нижнюю легочную связку и отводят левое легкое медиально.
• Пищевод расположен справа от грудной аорты, и его можно легко пальпировать после установки назогастрального зонда.
• Надрезают брюшину над пищеводом, мобилизуют и помещают вокруг нее дренаж Пенроуза.

и) Реконструкция пищевода:
• Определяют место повреждения и мобилизуют пищевод сверху и снизу. Следует соблюдать осторожность, чтобы не нарушить жизнеспособность тканей пищевода во время мобилизации. Вскрывают мышечные волокна в продольном направлении, чтобы полностью оценить степень повреждения слизистой оболочки (рис. 9, А, Б).
• Восстанавливают целостность слизистой оболочки узловыми рассасывающимися швами (рис. 9, В).
• Восстанавливают целостность мышечного слоя узловыми нерассасывающимися швами (рис. 9, Г).
• Лоскут из прилегающей париетальной плевры или перикардиальной жировой подушки, а также межреберный мышечный лоскут с его сосудисто-нервным пучком, может быть мобилизован и перенесен в области реконструкции пищевода для дополнительного покрытия (рис. 10, 11).
• Рану обильно промывают и дренируют с помощью стандартной дренажной трубки.
• Если назогастральный зонд не был установлен ранее, его вводят мимо места реконструкции в желудок, стараясь не повредить место реконструкции.
• Через мини-лапаротомный разрез во время реконструкции пищевода может быть введена еюностомическая трубка для питания.

к) Обнажение и восстановление внутрибрюшного отдела пищевода:
• При повреждении внутрибрюшного отдела пищевода в качестве доступа используют лапаротомию.
• Левую треугольную связку отделяют, печень отводят. При этом становится видно пищеводное отверстие диафрагмы.
• Можно отделить короткие желудочные сосуды, чтобы помочь мобилизовать желудочно-пищеводное соединение и улучшить доступ к месту повреждения.
• После первичной реконструкции пищеводное отверстие диафрагмы закрывают прерывистыми нерассасывающимися швами, чтобы воссоздать отверстие, пропускающее только пищевод и кончик одного пальца.
• Для питания в послеоперационном периоде устанавливают еюностомическую трубку.
• При деструктивных повреждениях целесообразно формирование анастомоза с циркулярным наложением скоб через гастротомический доступ.

л) Варианты укрепления тканей:
• Плевральный лоскут, межреберный мышечный лоскут, слой перикардиальной жировой подушки.

м) Советы и возможные проблемы:
• Позднее распознавание и устранение повреждений пищевода сопряжено с высокой частотой септических осложнений и летального исхода.
• Несостоятельность мест реконструкции шейного отдела пищевода обычно приводит к образованию абсцесса или пищеводного свища, которые редко сопряжены с угрозой для жизни. Однако утечка содержимого из грудного отдела пищевода может вызвать тяжелый медиастинит, часто угрожающий жизни.
• Реконструкцию или анастомозирование всегда следует проводить без натяжения с сохранением достаточной перфузии.
• При любых операциях по поводу повреждений пищевода очень важно использовать обширное дренирование.
• Для укрепления места реконструкции пищевода применяют тканевые лоскуты. Это особенно важно при наличии сопутствующих повреждений трахеи из-за риска развития трахеопищеводного свища или повреждений сосудов из-за риска развития артериопищеводного свища.

- Также рекомендуем "Техника, этапы операции при повреждении диафрагмы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.8.2022