МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Техника, этапы операции при повреждении грудного отдела пищевода

а) Топографическая анатомия:
• Пищевод имеет длину примерно 25 см и начинается на уровне позвонка CVI. Его внешним ориентиром служит перстневидный хрящ. Пищевод заканчивается на 2—3 см ниже пищеводного отверстия диафрагмы, что соответствует позвонку ThXI.
• Пищевод делят на три отдела — шейный, грудной и внутрибрюшной. Шейный отдел пищевода начинается приблизительно в 15 см от верхних резцов и имеет длину примерно 6 см. Грудной отдел пищевода начинается в среднем в 23 см от резцов и имеет длину около 15 см. Внутрибрюшной отдел пищевода начинается примерно в 38 см от резцов в области пищеводного отверстия диафрагмы и проходит на 2—3 см дистально, после чего переходит в кардию желудка.
• Грудной отдел пищевода лежит на грудном отделе позвоночника и длинных мышцах шеи. Он проходит кзади от трахеи, бифуркации трахеи, левого главного стволового бронха и левого предсердия, после чего спускается справа от грудной аорты и движется кпереди от аорты, прямо над диафрагмой (рис. 1, А, Б).
• Непарная вена лежит перед телами нижних грудных позвонков и справа от пищевода. На уровне бифуркации трахеи эта вена изгибается кпереди и впадает в ВПВ непосредственно перед входом в полость перикарда.
• Полунепарная вена проходит с левой стороны позвоночника вправо, пересекая позвоночник и проходя за аортой, пищеводом и грудным протоком, после чего впадает в непарную вену.
• Грудной проток проходит между пищеводом, аортой и непарной веной, а затем, пересекая его чуть ниже уровня бифуркации трахеи, переходит в левую половину грудной клетки, где впадает в левую подключичную вену.
• Пищевод не имеет серозного слоя, что увеличивает риск несостоятельности анастомоза.
• Артериальное и венозное кровоснабжение пищевода имеет сегментарное строение. Шейный отдел пищевода кровоснабжается ветвями нижней щитовидной артерии. Верхний грудной отдел — нижней щитовидной артерией и передней пищеводно-трахейной ветвью, отходящей непосредственно от аорты. Средняя и нижняя части пищевода получают артериальное кровоснабжение непосредственно из аорты через бронхоэзофагеальную ветвь. Нижняя и внутрибрюшная части пищевода кровоснабжаются небольшими ветвями, отходящими от левой желудочной артерии и левой нижней диафрагмальной артерии.
• Парасимпатическая иннервация пищевода осуществляется через блуждающие нервы. Правый и левый возвратные гортанные нервы проходят вверх в трахеопищеводной борозде, отдавая ветви как к трахее, так и к шейному отделу и верхней части грудного отдела пищевода. Блуждающие нервы соединяются с волокнами симпатической цепи, образуя пищеводное сплетение. Вместе с пищеводом блуждающие нервы проходят через диафрагму и продолжаются вдоль малой кривизны желудка.
• Симпатическая иннервация осуществляется за счет шейных и грудных симпатических цепей.

Техника, этапы операции при повреждении грудного отдела пищевода
Рисунок 1. А. Анатомия пищевода и его связь с позвоночником, трахеей и грудной аортой. Б. Анатомические взаимоотношения шейного отдела пищевода и верхней части грудного отдела пищевода, а также гортани и трахеи

б) Общие принципы:
• Большинство повреждений пищевода можно устранить путем наложения швов или ограниченной резекции и первичного анастомозирования. В редких случаях с обширной потерей мягких тканей или поздней постановкой диагноза может потребоваться выполнение резекции и реконструкции с подтягиванием желудка или интерпозицией толстой кишки. Эти сложные процедуры в настоящей главе не обсуждаются.
• Первичную реконструкцию или анастомозирование следует проводить без натяжения, края должны быть жизнеспособными и иметь адекватную перфузию. К важным техническим принципам первичного восстановления относят следующие:
- Следует удалять все поврежденные, ишемизированные, некротические или инфицированные ткани.
- Мышечный слой нужно надрезать продольно, сверху и снизу от повреждения, чтобы определить размер области повреждения слизистой оболочки. В первую очередь необходимо восстановить слизистую оболочку рассасывающимися узловыми швами.
- Мышечный слой можно восстановить с помощью узловых нерассасывающихся швов.
- Следует избегать сужения просвета пищевода.
- Улучшить первичную реконструкцию можно с помощью хорошо васкуляризованных лоскутов прилегающих тканей.
• Рядом с местом реконструкции помещают дренажи.
• Для нутритивной поддержки может потребоваться дренажная гастростомическая и еюностомическая трубки.

в) Специальные хирургические инструменты:
• Общий инструментарий для вмешательства на грудной клетке (ретрактор легкого Эллисона, реберные ножницы Бетюна, щипцы для легких Дюваля, ретрактор лопатки Дэвидсона, ретрактор Финокьетто).
• Дренаж Пенроуза 100, торакостомические трубки.
• Налобный фонарь.

г) Рекомендации по анестезии:
• При обнажении грудного отдела пищевода важную роль играет вентиляция одного легкого.
• Необходимо размещение бужа или назогастральной трубки.

Техника, этапы операции при повреждении грудного отдела пищевода
Рисунок 2. А. Расположение пациента для правой заднебоковой торакотомии. Б. Вид сзади пациента с согнутым бедром, правая рука слегка согнута в локте. Все костные выступы следует защитить мягкими подушечками/прокладками

д) Расположение пациента:
• При повреждениях верхней и средней частей грудного отдела пищевода: положение лежа на левом боку (правой стороной вверх; рис. 2).
• При повреждениях нижней части грудного отдела пищевода: положение лежа на правом боку (левой стороной вверх).
• Для пациентов, перенесших лапаротомию по поводу повреждений внутрибрюшной части пищевода: положение лежа на спине.
• При боковом расположении в положении лежа следует убедиться, что:
- в подмышечную впадину помещен подмышечный валик;
- половые органы (если пациент мужчина) не сдавлены;
- между коленями расположена подушечка.

е) Разрезы. Выбор разреза зависит от места повреждения:
• Шейный отдел пищевода: стандартный разрез слева вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. статью «Принципы операции на шее при травмах»),
• Верхняя и средняя части грудного отдела пищевода: правая заднебоковая торакотомия в пятом или шестом межреберье.
• Нижняя часть грудного отдела пищевода: заднебоковая торакотомия слева в седьмом или восьмом межреберье.
• Внутрибрюшной отдел пищевода: лапаротомия.

Техника, этапы операции при повреждении грудного отдела пищевода
Техника, этапы операции при повреждении грудного отдела пищевода
Техника, этапы операции при повреждении грудного отдела пищевода
Рисунок 3. А—В. Кожный разрез для заднебоковой торакотомии проходит от передней подмышечной линии примерно на 1—2 пальца ниже верхушки лопатки и простирается кзади и краниально посередине между позвоночником и медиальным краем лопатки
Техника, этапы операции при повреждении грудного отдела пищевода
Рисунок 4. А, Б. Обнажение и разделение широчайшей мышцы спины
Техника, этапы операции при повреждении грудного отдела пищевода
Рисунок 5. При краниальном отведении лопатки становятся видны нижележащие ребра и межреберные промежутки [верхушка лопатки обычно находится над шестым или седьмым межреберными промежутками (МРП)]
Техника, этапы операции при повреждении грудного отдела пищевода
Техника, этапы операции при повреждении грудного отдела пищевода
Техника, этапы операции при повреждении грудного отдела пищевода
Рисунок 6. А. Разделение межреберной мышцы в месте ее прикрепления к верхней границе ребра (красные стрелки), чтобы сохранить сосудисто-нервный пучок, который расположен на нижней границе ребра. Б. Тупое отсечение межреберного мышечного лоскута от ребра. В. Перевязка передней части межреберного мышечного лоскута и маркировка (кружок) швом толстой шелковой нитью для будущего использования при фиксирующей пластике. (МРП — межреберный промежуток)

ж) Стандартная заднебоковая торакотомия:
• Определяют границу лопатки и выполняют разметку на коже (рис. 3, А).
• Кожный разрез для заднебоковой торакотомии идет от передней подмышечной линии примерно на 1—2 пальца ниже кончика лопатки и проходит кзади и краниально посередине между позвоночником и медиальной границей лопатки (рис. 3, А—В).
• Разделяют подкожную клетчатку. Идентифицируют и отделяют широчайшую мышцу спины, но сохраняют ромбовидную мышцу сзади (рис. 4). Эту мышцу можно уберечь, расположив «пустой треугольник» между двумя группами мышц.
• Используют ретрактор лопатки, пальпируют количество промежутков между ребрами (рис. 5).
• Отделяют межреберную мышцу от места ее прикрепления на верхней границе VI ребра, чтобы не повредить сосудистонервный пучок, проходящий вдоль нижней границы ребра (рис. 6, А).
• Чтобы избежать перелома ребра во время установки ретрактора Финокьетто, возможно удаление 2-сантиметрового сегмента ребра с помощью ножниц для ребер Бетюна. Если требуется еще более обширная визуализация, можно выполнить частичную резекцию ребра.
• Устанавливают ретрактор Финокьетто, тупо отпрепаровывают межреберный мышечный лоскут от ребра, осторожно отводя его вниз, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок. Перевязывают переднюю часть межреберного мышечного лоскута и закрепляют нерассасывающимся швом для будущего использования при фиксирующей пластике (рис. 6, Б, В).

Техника, этапы операции при повреждении грудного отдела пищевода
Техника, этапы операции при повреждении грудного отдела пищевода
Рисунок 7. А. Заднее средостение с ретракцией правого легкого кпереди. Рассекают заднюю медиастинальную плевру, расположенную над пищеводом. Непарную вену, пересекающую пищевод, можно разделить. Б. Блуждающие нервы найдены и защищены (левый блуждающий нерв проходит спереди, правый — сзади)
Техника, этапы операции при повреждении грудного отдела пищевода
Рисунок 8. Непарную вену отделяют, пищевод мобилизуют и вокруг него помещают дренаж Пенроуза для ретракции

з) Доступ к грудному отделу пищевода:
• Верхнюю и среднюю части грудного отдела пищевода обнажают с помощью правой заднебоковой торакотомии, как описано выше.
• Отделяют нижнюю легочную связку и отводят правое легкое медиально.
• Визуализируют плевру средостения и осматривают ее на предмет нарушения целостности или повреждения. Удаляют нежизнеспособные и прочие остатки тканей.
• Непарная вена проходит через пищевод к ВПВ.
• Вскрывают заднюю медиастинальную плевру, лежащую над пищеводом, по длине непарной вены (рис. 7).
• Если это необходимо для осуществления доступа, перевязывают и отделяют непарную вену в месте, где она пересекает пищевод.
• Мобилизуют пищевод и помещают вокруг него дренаж Пенроуза (рис. 8).
• Нижнюю треть пищевода обнажают через заднебоковую торакотомию слева, как описано выше.
• Отделяют нижнюю легочную связку и отводят левое легкое медиально.
• Пищевод расположен справа от грудной аорты, и его можно легко пальпировать после установки назогастрального зонда.
• Надрезают брюшину над пищеводом, мобилизуют и помещают вокруг нее дренаж Пенроуза.

Техника, этапы операции при повреждении грудного отдела пищевода
Техника, этапы операции при повреждении грудного отдела пищевода
Рисунок 9. А. Обнаружение перфорации пищевода (кружок). Б. Мышечные волокна пищевода (белые стрелки) вскрывают в продольном направлении, чтобы полностью определить степень повреждения слизистой оболочки (черные стрелки) В. Слизистую оболочку восстанавливают прерывистым рассасывающимся швом (белые стрелки). Мышечные слои отводят щипцами (черные стрелки). Г. Мышечный слой восстанавливают прерывистыми нерассасывающимися швами (круг)
Техника, этапы операции при повреждении грудного отдела пищевода
Рисунок 10. Создают париетальный лоскут плевры (кружок), переносят на место реконструкции пищевода и зашивают
Техника, этапы операции при повреждении грудного отдела пищевода
Рисунок 11. Межреберный мышечный лоскут мобилизован и закреплен швами над местом реконструкции пищевода (кружок)

и) Реконструкция пищевода:
• Определяют место повреждения и мобилизуют пищевод сверху и снизу. Следует соблюдать осторожность, чтобы не нарушить жизнеспособность тканей пищевода во время мобилизации. Вскрывают мышечные волокна в продольном направлении, чтобы полностью оценить степень повреждения слизистой оболочки (рис. 9, А, Б).
• Восстанавливают целостность слизистой оболочки узловыми рассасывающимися швами (рис. 9, В).
• Восстанавливают целостность мышечного слоя узловыми нерассасывающимися швами (рис. 9, Г).
• Лоскут из прилегающей париетальной плевры или перикардиальной жировой подушки, а также межреберный мышечный лоскут с его сосудисто-нервным пучком, может быть мобилизован и перенесен в области реконструкции пищевода для дополнительного покрытия (рис. 10, 11).
• Рану обильно промывают и дренируют с помощью стандартной дренажной трубки.
• Если назогастральный зонд не был установлен ранее, его вводят мимо места реконструкции в желудок, стараясь не повредить место реконструкции.
• Через мини-лапаротомный разрез во время реконструкции пищевода может быть введена еюностомическая трубка для питания.

к) Обнажение и восстановление внутрибрюшного отдела пищевода:
• При повреждении внутрибрюшного отдела пищевода в качестве доступа используют лапаротомию.
• Левую треугольную связку отделяют, печень отводят. При этом становится видно пищеводное отверстие диафрагмы.
• Можно отделить короткие желудочные сосуды, чтобы помочь мобилизовать желудочно-пищеводное соединение и улучшить доступ к месту повреждения.
• После первичной реконструкции пищеводное отверстие диафрагмы закрывают прерывистыми нерассасывающимися швами, чтобы воссоздать отверстие, пропускающее только пищевод и кончик одного пальца.
• Для питания в послеоперационном периоде устанавливают еюностомическую трубку.
• При деструктивных повреждениях целесообразно формирование анастомоза с циркулярным наложением скоб через гастротомический доступ.

л) Варианты укрепления тканей:
• Плевральный лоскут, межреберный мышечный лоскут, слой перикардиальной жировой подушки.

м) Советы и возможные проблемы:
• Позднее распознавание и устранение повреждений пищевода сопряжено с высокой частотой септических осложнений и летального исхода.
• Несостоятельность мест реконструкции шейного отдела пищевода обычно приводит к образованию абсцесса или пищеводного свища, которые редко сопряжены с угрозой для жизни. Однако утечка содержимого из грудного отдела пищевода может вызвать тяжелый медиастинит, часто угрожающий жизни.
• Реконструкцию или анастомозирование всегда следует проводить без натяжения с сохранением достаточной перфузии.
• При любых операциях по поводу повреждений пищевода очень важно использовать обширное дренирование.
• Для укрепления места реконструкции пищевода применяют тканевые лоскуты. Это особенно важно при наличии сопутствующих повреждений трахеи из-за риска развития трахеопищеводного свища или повреждений сосудов из-за риска развития артериопищеводного свища.

- Также рекомендуем "Техника, этапы операции при повреждении диафрагмы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.8.2022

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум анонимных консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.