а) Топографическая анатомия:
• Перикард охватывает сердце и прикрепляется к корням крупных сосудов, включая восходящую аорту, легочную артерию, легочные вены, последние 2—4 см верхней полой вены и нижнюю полую вену.
• Диафрагмальные нервы спускают вдоль боковых поверхностей перикарда.
• Остро возникшее скопление всего лишь 200 мл жидкости в перикардиальном мешке может привести к тампонаде сердца со смертельным исходом.
• Правое предсердие тонкое, как бумага, примерно 2 мм. Левое предсердие немного толще, около 3 мм.
• Правый желудочек имеет толщину примерно 4 мм, а толщина стенки левого желудочка составляет в среднем 12 мм.
• Две основные коронарные артерии (левая, главная, и правая) берут начало в корне аорты, когда она выходит из левого желудочка. Ствол левой коронарной артерии разделяется на левую переднюю нисходящую артерию и огибающую артерию и обеспечивает кровоснабжение левой половины сердца. Правая коронарная артерия делится на правую заднюю нисходящую и краевую артерии, снабжающие кровью правую половину сердца, а также синоатриальный и атриовентрикулярный узлы, отвечающие за регулирование сердечного ритма (рис. 1).
Рисунок 1. Анатомия поверхности сердца и магистральных сосудов. Обратите внимание на прикрепление перикарда к корням крупных сосудов. (НПВ — нижняя полая вена; ЛПНА — левая передняя нисходящая артерия; ПКА — правая коронарная артерия; ВПВ — верхняя полая вена)
Рисунок 2. А, Б. Субксифоидный вид сердца, полученный с помощью FAST-протокола. Видны признаки тампонады сердца. Между миокардом и перикардом визуализируется гипоэхогенный гемоперикард
б) Общие принципы:
• Травмы сердца сопряжены с высоким уровнем смертности. Большинство пострадавших умирают на месте. Для тех, кто доживает до поступления в отделение неотложной помощи, шанс выжить зависит от того, как быстро будет поставлен диагноз и проведено хирургическое вмешательство. Диагноз ставят на основании клинического обследования и обследования по протоколу FAST (от англ. Focused Assessment Sonography for Trauma — целенаправленное УЗИ при травмах; рис. 2). Диагностический перикардиоцентез не играет никакой роли в условиях больницы, и пациентам с сомнительным характером повреждений следует пройти формальную эхокардиографию.
• У большинства пациентов с повреждениями сердца при поступлении либо уже нет признаков жизни, либо наблюдается выраженная артериальная гипотензия. При коротком догоспитальном периоде или незначительном повреждении сердца основные показатели жизнедеятельности изначально могут быть нормальными.
• Большинство сердечных травм происходит в результате проникающих колотых или огнестрельных ранений. При колотых ранениях обычно поражается правый желудочек, а при огнестрельных — несколько камер или внутренние структуры сердца. Разрыв сердца из-за тупой травмы обычно заканчивается смертельным исходом, и пострадавшие умирают, так и не получив медицинской помощи. Тупые травмы, как правило, правосторонние.
• Пациентам без основных признаков жизнедеятельности или с угрозой остановки сердца по прибытии следует проводить экстренную торакотомию в отделении неотложной помощи (см. статью на сайте «Техника, этапа экстренной торакотомии в отделении неотложной помощи»).
• Шунтирование сердца во время первоначальной операции по устранению дефекта сердца почти никогда не требуется. При продолжающемся кардиогенном шоке возможно временное применение внутриаортальной баллонной контрпульсации или экстракорпоральной мембранной оксигенации.
• При повреждении камер сердца, в которых наблюдается низкое давление, может возникать воздушная эмболия. Следует обратить внимание на возможное наличие пузырьков воздуха в коронарных венах.
Рисунок 3. Инструменты, необходимые для срединной стернотомии: электрическая пила для грудины, нож Лебше, молоток, ретрактор Финокьетто
в) Специальные хирургические инструменты:
• Лоток для торакотомии в отделении неотложной помощи должен быть простым и содержать только абсолютно необходимые инструменты: скальпель, ретрактор Финокьетто, двое легочных щипцов Дюваля, два сосудистых зажима, один длинный российский пинцет, четыре кровоостанавливающих зажима, один резак для кости, одна пара длинных ножниц, одна пара шовных ножниц (рис. 3). Кроме того, требуются хорошее освещение, работающая аспирация и внутренний дефибриллятор.
• В операционной в набор для торакотомии по поводу травмы должны входить электрическая пила для грудины, нож Лебше с молотком и резак для кости. Во вмешательстве участвуют хирург и опытный ассистент. Они должны носить налобный фонарь для оптимального освещения в анатомически сложных областях.
г) Расположение пациента:
• При проведении левосторонней торакотомии в отделении неотложной помощи пациент остается на спине на каталке, левая рука отведена или приподнята над головой. Кожу передних отделов грудной клетки с двух сторон обрабатывают раствором антисептика. В таких условиях на обкладывание хирургического поля операционным бельем и тщательную антисептическую обработку времени нет.
• В операционной пациента помещают в положение лежа на спине, отведя обе руки под углом 90°, чтобы обеспечить доступ для анестезиологического пособия на конечностях. Левая рука может быть поднята выше головы, если будет выполнена левосторонняя переднебоковая торакотомия. Подготовка кожи и обкладывание хирургическим бельем должны включать переднюю часть грудной клетки и обе ее половины. При подозрении на сопутствующие внутрибрюшные повреждения также нужно обработать переднюю брюшную стенку.
д) Разрезы:
• Выбор разреза зависит от клинического состояния пациента, места проведения операции (отделение неотложной помощи или операционная), необходимости пережатия грудной аорты и предполагаемого анатомического места повреждения сердца.
• Пациентам, доставленным в отделение неотложной помощи без признаков жизнедеятельности или с угрозой остановки сердца, следует немедленно выполнить левую переднебоковую торакотомию на каталке. Этот разрез выполняется быстро, не требует электроинструмента и позволяет пережать грудную аорту в реанимационных целях.
• У большинства пациентов, которым проводят операцию в операционной, предпочтительным вариантом является срединная стернотомия. Она обеспечивает достаточный доступ к сердцу и обоим легким, относительно бескровна и ассоциирована с менее выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде и меньшим количеством осложнений. Однако обнажение задней части сердца или пережатие аорты могут быть затруднены.
• Если может потребоваться пережатие аорты, а также при подозрении на повреждение задней стенки сердца, в условиях операционной левосторонняя торакотомия предпочтительнее стернотомии.
• Пациентам с двусторонней травмой, а также в том случае, если доступ к сосудам средостения только из левой части грудной клетки оказывается недостаточным, может потребоваться расширение левосторонней торакотомии на правую половину грудной клетки для создания разреза в виде раковины моллюска (разрез по типу «clamshell»).
Рисунок 4. А. Срединный стернотомный разрез проходит от яремной вырезки грудины сверху до мечевидного отростка снизу и спускается к грудине. Б. На грудине посередине делают насечку, чтобы придать направление грудинной пиле
Рисунок 5. Межключичная связка разделена (А), что позволяет пропальпировать заднюю поверхность грудины пальцем, чтобы до ее разделения убедиться в отсечении мягких тканей (Б)
Рисунок 6. Затем крючок ножа Лебше (А) или грудинной пилы (Б) помещают под грудину и слегка приподнимают ее вверх. Грудину разделяют путем постоянной тракции вверх, оставаясь на срединной линии (В)
е) Срединный стернотомический разрез:
• Разрез выполняют по центру грудины от яремной вырезки грудины до мечевидного отростка. Его проводят через грудино-реберные связки до грудины. Межключичную связку в яремной вырезке грудины отделяют от мест ее прикрепления к грудине путем комбинации прижигания и тупого рассечения под прямым углом. Наличие зазора задней стенки яремной вырезки грудины подтверждают, проведя указательным пальцем за рукояткой грудины (рис. 5). Пневматическая пила не работает, если она не касается напрямую кости. Грудину надрезают по средней линии скальпелем или электрокоагулятором, чтобы направить пилу или нож Лебше (рис. 4). При разделении грудины следует сохранять срединное положение.
• Помещают крючок пневматической пилы или нож Лебше под яремную вырезку грудины и поднимают грудину вверх. Анестезиолога просят временно приостановить вентиляцию в фазе выдоха и разделяют грудину, одновременно сохраняя тракцию вверх. При этом продолжают придерживаться средней линии (рис. 6).
• Помещают ретрактор Финокьетто в верхнюю часть стернотомической раны и раздвигают грудину (рис. 7). Поперечная часть ретрактора должна быть размещена краниально, если предполагается диагностическая лапаротомия, или каудально, если вмешательство может перейти на шею. Становится видна передняя часть перикардиального мешка.
ж) Левый торакотомический разрез:
• Разрез выполняют через левое четвертое—пятое межреберье (ниже соска у мужчин и по инфрамаммарной складке у женщин), начиная от левого парастернального края и до задней подмышечной линии. Следуют изгибу ребер, направляя его к подмышечной впадине (рис. 10, А—Г).
• Большую и малую грудные мышцы разводят в передней части разреза.
• Переднюю зубчатую мышцу отделяют в задней части разреза.
• Затем межреберные мышцы разводят близко к верхней границе ребра, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок в нижней части. В плевральную полость вводят ножницы, соблюдая меры предосторожности, чтобы избежать повреждения раздутого легкого.
• Интубация правого ствола или временное прекращение вентиляции во время входа в плевральную полость снижают риск ятрогенного повреждения легких.
• Затем вводят ретрактор Финокьетто. Его поперечную часть располагают ниже в ожидании возможного преобразования в разрез по типу створчатой раковины, и ребра раздвигают.
з) Советы и возможные проблемы:
• Во время стернотомии вход в грудную клетку будет затруднен, если не рассечь межключичную связку и не очистить грудину, начиная от яремной вырезки. Грудина должна быть очищена от покрывающих мягких тканей, чтобы пневматическая пила могла правильно функционировать.
• Срединная стернотомия может случайно выйти за пределы средней линии на реберные хрящи. Чтобы избежать этой проблемы, грудину по средней линии надрезают электрокоагулятором, чтобы придать направление пиле или ножу Лебше и оставаться по средней линии.
• Размещение ретрактора Финокьетто в нижней части грудины может привести к поперечному перелому грудины. Учитывая это, ретрактор следует размещать в верхней части, там, где грудина толще и крепче.
• Во время левосторонней торакотомии возможны следующие трудности:
— Разрез сделан слишком низко. Это может привести к повреждению поднятой диафрагмы и плохому обнажению верхней части сердца. Не следует опускаться ниже четвертого—пятого межреберных промежутков.
— Разрез не идет по межреберному промежутку, что затрудняет проникновение в грудную клетку. Разрез должен изгибаться в направлении подмышечной впадины (см. статью на сайте «Техника, этапы экстренной торакотомии в отделении неотложной помощи»).
• Если не исключить повреждение левой внутренней грудной артерии после удаления ретрактора, в дальнейшем может развиться сильное кровотечение. Лезвия ретрактора могут замаскировать повреждение артерии и вызвать последующее кровотечение после удаления.
Рисунок 8. Ненапряженный перикард можно захватить и приподнять (стрелка), чтобы безопасно выполнить перикардиотомию, не повредив сердце (А). Перикард вскрывают острым путем (Б) и расширяют дефект ножницами вверх (В) и вниз (Г)
Рисунок 9. При напряженной тампонаде сердца перикард трудно поднять и его необходимо вскрыть с помощью скальпеля (А), чтобы устранить тампонаду (Б)
Рисунок 10. При выполнении перикардиотомии из левого переднебокового торакотомического разреза необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить диафрагмальный нерв. Разрез делают спереди и параллельно диафрагмальному нерву, что позволяет получить доступ к сердцу
и) Прикардиотомия:
• При отсутствии напряженной тампонады сердца перикард захватывают по средней линии двумя кровоостанавливающими зажимами или пинцетом и делают небольшой перикардиотомический разрез.
• При напряженной тампонаде накладывать кровоостанавливающие средства на перикард трудно. В этих случаях выполняют небольшую перикардиотомию с помощью скальпеля, а затем перикард разрезают в продольном направлении ножницами.
• Если выполняют срединную стернотомию, перикардиотомию производят по средней линии.
• При левосторонней торакотомии левый диафрагмальный нерв просматривается вдоль боковой поверхности перикарда, а перикардиотомия выполняется спереди и параллельно диафрагмальному нерву, что помогает вывести сердце для осмотра и устранения дефектов при их наличии.
Советы и возможные проблемы:
• У пациентов с напряженным перикардом может быть трудно захватить перикард. Выполняют небольшой перикардиотомный разрез с помощью скальпеля, чтобы облегчить доступ. При этом необходимо определить диафрагмальный нерв и избегать его повреждения.
Рисунок 11. Сжатие пальцами для первоначальной остановки кровотечения из сердечной раны для наложения швов
Рисунок 12. Баллон Фолея можно использовать для временной остановки кровотечения из раны сердца. Нужно слегка потянуть за катетер, чтобы добиться тампонады раны. Следует избегать чрезмерного вытяжения, чтобы не протянуть баллон через дефект и не создать более крупную рану (А, Б). Если закрыть рану в отделении неотложной помощи трудно, это можно делать в качестве временной меры до окончательной хирургической реконструкции (В)
Рисунок 13. А, Б. Большинство ран сердца можно зашить швом по типу восьмерки нерассасыва-ющейся нитью 2-0 или 3-0 на конической игле. В. Пластика раны правого желудочка швом по типу восьмерки
Рисунок 14. Повреждения около коронарных сосудов, восстановленные горизонтальным матрацным швом, наложенным под сосуд. (ЛПНА — левая передняя нисходящая артерия)
Рисунок 15. А—Г. Поэтапная пластика области повреждения, прилегающей к коронарному сосуду (толстые белые стрелки) с горизонтальным наложением матрацного шва. Закрытие дефектов таким образом предотвращает повреждение, случайную перевязку или стеноз соседнего коронарного сосуда
Рисунок 16. Раны на сердце без потери тканей в отделении неотложной помощи могут быть временно закрыты скобами. В дальнейшем эти скобы следует заменить наложением швов в операционной
Рисунок 17. Заднюю поверхность сердца можно осмотреть путем аккуратной ретракции за верхушку (А). Такое положение может быть достигнуто или поддержано путем последовательного размещения лапаротомных прокладок, по одной за раз, под сердцем (А). Это позволяет адекватно оценить и устранить повреждения в труднодоступном месте (Б, В)
к) Контроль кровотечения и восстановление целостности сердца:
• После перикардиотомии и устранения тампонады прямое сердечное кровотечение останавливают путем прижатия пальцем (рис. 11). При более крупных травмах предсердий можно использовать сосудистый зажим, стараясь не усугублять повреждения. При торакотомии в отделении неотложной помощи, когда обнаруживают небольшое повреждение сердца, временный контроль кровотечения может быть достигнут путем введения и надувания катетера Фолея с последующим его легким вытяжением (рис. 12).
• Рану на сердце закрывают с помощью шва по типу восьмерки, горизонтального матрасного или непрерывного швов, используя нерассасывающиеся нити 2-0 или 3-0 на большой конической игле (рис. 13). Использование заплаток отнимает много времени и в большинстве случаев не требуется, за исключением случаев, когда миокард разрывается во время завязывания швов.
• Повреждения, расположенные вблизи крупного коронарного сосуда, необходимо устранить горизонтальными матрасными швами под сосудом, чтобы избежать их перевязки с последующей ишемией миокарда (рис. 14, 15).
• Кожные скобки можно временно использовать для закрытия раны на сердце в отделении неотложной помощи (рис. 16). В первую очередь они эффективны при колотых ранениях. При огнестрельных ранениях, связанных с потерей сердечной ткани, они неэффективны. В дальнейшем эти скобы следует заменить наложением швов в операционной.
• При частичном пересечении крупной коронарной артерии ее можно восстановить с помощью узловых швов под оптическим увеличением на работающем сердце. Если это технически невозможно, выполняют перевязку, после чего наблюдают за работой сердца. Дистальные повреждения обычно переносятся хорошо. Если нарушений ритма сердца не возникает, никаких дополнительных вмешательств не требуется. В противном случае шов снимают, рану слегка прижимают пальцем. В это время вызывают бригаду кардиохирургов, которые имеют возможность подключить аппарат искусственного кровообращения.
• В целом потребности в искусственном кровообращении во время операций по неотложным показаниям не возникает. Цель хирурга — спасти жизнь пациента. Любые не опасные для жизни внутрисердечные повреждения следует устранять по отдельности в оптимальных условиях позднее.
• Осмотр и восстановление повреждений задней стенки сердца могут быть затруднены, так как при подъеме сердца часто возникают нарушение ритма или остановка сердца. Эти повреждения могут быть выявлены и устранены путем захвата верхушки сердца с помощью зажима Дюваля и применения мягкой тракции и подъема (рис. 17). Другой вариант — наложение швов в форме восьмерки нитью 2-0 конической иглой через верхушку сердца для тракции и подъема. Делать это следует осторожно, так как миокард может порваться при тракции. Альтернативный подход — медленно поднимать сердце, последовательно помещая лапаротомные прокладки по одной под сердце, чтобы оно постепенно «привыкало» к изменению положения. Пережимать верхнюю и нижнюю полые вены, чтобы вызвать остановку сердца и облегчить восстановление раны, не рекомендовано, потому как очень мала вероятность того, что уже пострадавшее сердце нормально перенесет нормотермическую остановку даже на короткий период времени.
• В случаях стойких нарушений ритма или остановки сердца следует установить электрокардиостимуляторы и начать электрокардиостимуляцию через эпикард.
л) Закрытие перикарда:
• После восстановления повреждения сердца и стабилизации состояния пациента перикард закрывают непрерывными швами нитью 2-0, оставляя отверстие у основания, чтобы избежать тампонады в случае рецидива кровотечения.
• У пациентов с острым увеличением сердца вследствие сердечной недостаточности или массивной инфузионной терапии перикард следует оставлять открытым для предотвращения нарушений ритма сердца.
м) Возможные технические трудности:
• Закрытие перикарда под натяжением может спровоцировать нарушение ритма и остановку сердца.
Рисунок 18. А—Б. Грудина закрыта проволокой. Каждый из швов накладывают до закрытия с последующим одновременным затягиванием проволоки до сближения краев грудины. Проволоку обрезают и окончательно затягивают с помощью тяжелого иглодержателя.
В. Грудина закрыта проволокой. Каждый из швов накладывают до закрытия с последующим одновременным затягиванием проволоки до сближения краев грудины. Проволоку обрезают и окончательно затягивают с помощью тяжелого иглодержателя. Г. Престернальная фасция ушита толстыми рассасывающимися швами.
н) Закрытие срединной стернотомии:
• Гемостаз грудинного края обеспечивают путем коагуляции или нанесения костного воска.
• Проверяют, нет ли кровотечения из внутренних грудных артерий под грудиной после удаления грудинного ректрактора. Это особенно важно при относительной артериальной гипотензии, поскольку после разрешения спазма сосудов может возникнуть опасное для жизни кровотечение.
• Устанавливают в грудную клетку под грудину как минимум один герметичный дренаж.
• Закрывают грудину стальной проволокой, используя иглодержатель для толстых игл (рис. 18).
• Закрывают грудную фасцию толстыми рассасывающимися швами.
Советы и возможные проблемы:
• Если не убедиться в целостности внутренней грудной артерии после удаления грудного ретрактора, может возникнуть значительное стойкое послеоперационное кровотечение.
о) Послеоперационный уход:
• После операции проводят плановую раннюю и позднюю эхокардиографию, чтобы исключить значимые внутрисердечные повреждения, которые могут включать дефекты перегородки, дисфункцию клапанов или сосочковых мышц, дискинезию миокарда и поздний перикардиальный выпот.
• Экстренная рестернотомия может потребоваться при остановке сердца после кардиохирургической операции для исключения кровотечения или тампонады. Реаниматолог, наблюдающий за пациентом после кардиохирургической операции, под рукой должен иметь набор необходимых для этого инструментов.
• При послеоперационных нарушениях ритма сердца нужно оценить необходимость проведения дефибрилляции или кардиостимуляции, как при брадикардии или асистолии.
