а) Топографическая анатомия:
• Трахея делится на правый и левый главные бронхи на уровне угла грудины (уровень ThVI). Правый бронх шире, короче левого и имеет более вертикальное положение. Он делится на три долевых бронха, снабжающих верхнюю, среднюю и нижнюю доли правого легкого соответственно. Левый бронх делится на два долевых бронха, снабжающих левую верхнюю и нижнюю доли.
• Легкое имеет уникальное двойное кровоснабжение. Ствол легочной артерии берет начало от правого желудочка и дает правую и левую легочные артерии (рис. 1). Правая легочная артерия проходит кзади от аорты и ВПВ. Левая легочная артерия проходит кпереди от левого главного бронха. Легочные артерии поставляют дезоксигенированную кровь из большого круга кровообращения непосредственно в альвеолы, где происходит газообмен. Эти сосуды имеют большой диаметр, но снабжают кровью систему низкого давления.
• Бронхиальные артерии отходят непосредственно от грудного отдела аорты. Эти сосуды меньше в диаметре и снабжают трахею, бронхиальное дерево и висцеральную плевру.
• Венозный отток легких происходит по легочным венам. Они берут свое начало на уровне альвеол. Есть две легочные вены справа и две слева. Эти четыре вены соединяются на стыке с левым предсердием или рядом с ним, как правило, внутри перикарда. По ним насыщенная кислородом кровь проходит обратно к сердцу для распределения в системный кровоток.
• Сверху, спереди и сзади легкое покрыто плеврой. На его нижней границе соприкасаются слои оболочки, образуя нижнюю легочную связку, соединяющую нижнюю долю легкого от нижней легочной вены до средостения и медиальной части диафрагмы. Она служит для удержания нижней доли легкого на месте.
• Взаимоотношения структур корней легких представлены на рис. 2—4.

б) Общие принципы:
• Легкие имеют богатое кровоснабжение, но являются частью системы низкого давления. Кроме того, легочная ткань богата тканевым тромбопластином. Такая комбинация в большинстве случаев приводит к спонтанному гемостазу в паренхиме легких. Повреждения корня или центральной части легких служат наиболее частой причиной массивного легочного кровотечения, требующего оперативного лечения.
• 80—85% проникающих и более 90% тупых травм легких можно безопасно устранять только путем дренирования торакостомической трубкой и поддерживающих мер.
• Экономные неанатомические резекции легких предпочтительнее более обширных анатомических резекций.
• Пневмонэктомия после травмы ассоциирована с очень высокой летальностью.

в) Специальные хирургические инструменты. У хирурга должен быть под рукой стандартный лоток для вмешательства на сосудах, ретрактор Финокьетто, зажимы Дюваля, ретрактор для легких Эллисона, а также пила для грудины или нож Лебше.

г) Рекомендации по анестезии:
• Если гемодинамическое состояние пациента позволяет, вводят двухпросветную трубку.
• Чтобы снизить риск воздушной эмболии, поддерживают низкий дыхательный объем.

д) Придание положения. Пациента укладывают на спину на операционный стол, обе руки отведены под углом 90°. Подготовка кожи должна включать шею, переднюю и обе боковые стенки грудной клетки, а также живот до паха.

е) Разрезы:

1. Срединная стернотомия. Это предпочтительный разрез при проникающих повреждениях передней части грудной клетки с подозрением на повреждение сосудов сердца или переднего средостения. Он обеспечивает хорошую визуализацию сердца, сосудов переднего отдела средостения, обоих легких, средней и дистальной частей трахеи и ствола левого главного бронха. Срединная стернотомия не требует большого количества времени, относительно бескровна и сопряжена с менее выраженным послеоперационным болевым синдромом и меньшим количеством респираторных осложнений, чем торакотомия. Однако она не обеспечивает хорошего обнажения структур заднего отдела средостения и не обеспечивает адекватный доступ для пережатия грудной аорты в целях реанимации. Техника описана в отдельной статье на сайте «Принципы операций на грудной клетке при травмах».

2. Переднебоковая торакотомия. Это предпочтительный разрез при травмах легких.

3. Торакотомия по типу створчатой раковины (clamshell). Такой разрез обычно выполняют как продолжение стандартной переднебоковой торакотомии на противоположную сторону при подозрении на двустороннее повреждение легких, повреждение сосудов верхнего средостения или при кардиореанимации, а также при пережатии аорты. Методика описана в отдельной статье на сайте.

ж) Хирургический метод:
• Тип операции на легких определяется местом и тяжестью повреждения легкого, формой и направлением проникающей раны легкого, гемодинамическим состоянием пациента и опытом хирурга. Оперативные методы могут включать ушивание кровоточащего легкого, трактотомию легких, клиновидную резекцию, лобэктомию и тотальную пневмонэктомию.
• При более обширных резекциях наблюдается постепенное увеличение как смертности, так и осложнений. Это не зависит от тяжести травмы и наличия сопутствующих повреждений. При травме неанатомические органосохраняющие резекции предпочтительнее обширных анатомических резекций.

з) Пневмонорафия:
• Этот метод используют для восстановления небольших поверхностных повреждений легких. После тщательной перевязки отдельных точек выраженного кровотечения и утечек воздуха разрыв восстанавливают рассасывающейся нитью в форме восьмерки на большой конической игле (рис. 5). Применение тканевого клея до сближения краев разрыва может улучшить гемостаз и позволяет надежнее контролировать незначительные утечки воздуха.
• В случаях кровотечения и утечки воздуха из-за глубоких проникающих повреждений легких следует избегать ушивания входных и выходных ран из-за риска воздушной эмболии, внутрилегочной гематомы и геморрагического «затопления» бронхиального дерева, включая другое легкое. В таких случаях показаны трактотомия легкого или сегментарная резекция.

и) Трактотомия легкого:
• Это процедура выбора в случаях кровотечения и/или большой утечки воздуха из-за глубоких проникающих ран. Трактотомия не показана при подозрении на травмы корней легких. Эти травмы обычно требуют лобэктомии или тотальной пневмонэктомии.
• Раневой тракт вскрывают сшивающим устройством GIA (рис. 6). Места значительного кровотечения или утечки воздуха закрывают швами под прямым контролем зрения. Применение тканевого клея может помочь уменьшить диффузное кровотечение и незначительные утечки воздуха. Тракт можно закрыть рассасывающимися нитями швом в форме восьмерки на большой конической игле.
• В редких случаях трактотомия может вызвать деваскуляризацию сегментов легкого, что приведет к последующему ишемическому некрозу и абсцессу легкого. Если это возможно, трактотомию следует выполнять параллельно сосудистому каналу. Легкое, прилегающее к месту трактотомии, всегда следует оценивать на жизнеспособность, а любую сомнительную ткань — резецировать.

к) Клиновидная резекция. При более крупных периферических ранах поврежденное легкое может быть удалено неанатомически. С помощью сшивающего устройства GIA «расклинивают» поврежденную ткань (рис. 7). Продолжающееся кровотечение или утечку воздуха можно устранять с помощью дополнительных швов и/или тканевого клея. В качестве альтернативы, если сшивающее устройство недоступно, поврежденную ткань помещают между зажимами и «вырезают». Затем края прошивают непрерывным швом.

л) Неанатомическая резекция доли:
• После временной остановки кровотечения с помощью пальцевой компрессии или наложения сосудистого зажима вокруг прикорневых структур (рис. 8) прикорневые сосуды отсекают и ищут места повреждения. В зависимости от анатомической локализации травмы определяют необходимость лобэктомии или пневмонэктомии (рис. 9).
• Анатомическую резекцию доли редко используют при травмах. Ее заменили неанатомической резекцией с сохранением как можно большего количества нормальной легочной паренхимы.
• Во время резекции нижней доли нижнюю легочную связку необходимо отделить.
• Резекцию лучше всего выполнять с помощью сшивающего устройства ТА. Перед снятием сшивающего устройства на культи накладывают два фиксирующих шва или щипцы Эллиса, чтобы предотвратить ретракцию. После освобождения сшивающего устройства линию шва можно удерживать фиксирующим швом для проверки и контроля кровотечений или утечек воздуха.
• Во время процедуры следует соблюдать осторожность, чтобы избежать деваскуляризации оставшейся нормальной паренхимы легких.
• После резекции нижней доли следует избегать перекрута оставшейся верхней доли. Неспособность распознать эту проблему приводит к ишемическому некрозу нормальной доли (рис. 10). Оставшуюся паренхиму легкого можно закрепить на месте с помощью поверхностно наложенных швов 3-0 на конической игле.

м) Пневмонэктомия:
• Полная пневмонэктомия может потребоваться при тяжелых травмах корня, не поддающихся восстановлению или лобэктомии.
• При повреждении сосудов корня у пациента обычно наблюдаются гемодинамическая нестабильность и сильное активное кровотечение. Самый быстрый способ добиться временного контроля кровотечения — пальцевое сжатие корня легкого с последующим наложением сосудистого зажима, как описано выше. Этот маневр имеет решающее значение для эффективного контроля кровотечения и предотвращения воздушной эмболии и геморрагического затопления бронхиального дерева неповрежденного легкого. Острая окклюзия может ухудшить гемодинамическое состояние пациента из-за острой правосторонней сердечной недостаточности. Альтернативой пережатию корня выступает его «закручивание» после отделения нижней легочной связки. Все легкое поворачивают на 180° вокруг ворот (рис. 11).
• Пневмонэктомия обычно включает индивидуальную изоляцию, перевязку и отделение прикорневых структур. Однако этот подход требует много времени и значительных технических навыков и опыта. У пациента с нестабильной травмой приемлемую альтернативу анатомической пневмонэктомии составляет массивная пневмонэктомия с наложением скоб (рис. 12).
• Массивную пневмонэктомию можно быстро выполнить с помощью сшивающего устройства ТА*.
• Главный бронх следует разделить как можно ближе к килю, чтобы избежать скопления секрета и снизить риск разрушения культи.
• После отделения нижней легочной связки корень изолируют и захватывают вокруг указательным пальцем.
• После наложения сшивающего устройства ТА вокруг всех прикорневых структур сосуды и бронхи разделяют примерно на 0,5 см над инструментом.
• Перед тем как убрать сшивающее устройство, на два угла культи накладывают два фиксирующих шва в виде восьмерки или двое щипцов Эллиса. Это предотвращает втягивание культи после удаления степлера и облегчает выявление и контроль мест кровотечения или утечек воздуха.
• Возможно укрепление культи соседними тканями, такими как перикардиальная жировая подушка, париетальная плевра или межреберный мышечный лоскут.
• Тотальная пневмонэктомия сопряжена с очень высокой летальностью, обычно из-за кровотечения или острой правожелудочковой недостаточности.

P.S. *Здесь и далее: ТА — сшивающее устройство ТА™.

н) Закрытие. Техники закрытия стернотомии или торакотомии описаны в отдельной статье на сайте.

о) Осложнения:

1. Воздушная эмболия:
• Это потенциально смертельное осложнение, которое может возникнуть при глубоких проникающих ранениях или повреждениях корней легких, затрагивающих одновременно бронхиальное дерево и легочные вены.
• Ушивание входных и выходных ран глубокого тракта создает идеальные условия для воздушной эмболии, а потому проводить его не следует. Подходящие процедуры — трактотомия или резекция.
• Воздушную эмболию следует заподозрить в случае, если у пациента развивается нарушение ритма или остановка сердца. Иногда в коронарных венах можно увидеть пузырьки воздуха (рис. 13).
• При подозрении на воздушную эмболию пациента помещают в положение Тренделенбурга, верхушку сердца приподнимают и проводят аспирацию крови из обоих желудочков.

2. Правожелудочковая недостаточность:
• Возникает при быстром удалении большого объема паренхимы легких. Из-за этого объем крови начинает распределяться по меньшему объему паренхимы. Это осложнение требует тщательной коррекции жидкостного статуса и поддержки сердечного выброса с помощью инотропов.

3. Возможные проблемы:
• Ушивание входных и выходных ран глубокого тракта создает идеальные условия для воздушной эмболии, а потому проводить его не следует. Подходящие процедуры — трактотомия или резекция.
• Во время трактотомии или неанатомической резекции в остатках легкого могут возникнуть ишемия и некроз. Следует располагать линии трактотомии или резекции параллельно сосудам и оценивать жизнеспособность остаточной ткани легкого.
• Во время лобэктомии с наложением скоб или тотальной пневмонэктомии культя корня легкого втягивается, что может затруднить обнаружение источника продолжающегося кровотечения. Если устройство для наложения скобок даст сбой, это может вызвать жизнеопасную ситуацию. Никогда не следует отпускать сшивающее устройство до наложения двух фиксирующих швов или щипцов Эллиса на культе.
• Анатомическая резекция легкого играет ограниченную роль или не играет никакой роли при травме. Выполняют неанатомические резекции с сохранением легких.
• Во время отделения нижней легочной связки существует риск повреждения нижней легочной вены. Необходимо действовать осторожно и отделять только полупрозрачную часть связки.
• После обширной резекции легкого необходимо соответственно уменьшить дыхательный объем. Кроме того, следует ограничить объем вводимой жидкости, потому что у многих пациентов развивается острая правосторонняя сердечная недостаточность, которая выступает частой причиной послеоперационной смерти.
• После серьезных операций на легких следует обязательно выполнять бронхоскопию для аспирации крови из оставшегося и контралатерального бронхиального дерева.
• Главный бронх следует отделить как можно ближе к килю, чтобы избежать скопления секрета и снизить риск разрушения культи.

- Также рекомендуем "Техника, этапы операции при повреждении грудного отдела пищевода"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.8.2022