Послеоперационное лечение при травме трахеи, бронхов. Осложнения трахеобронхиального шва
В раннем послеоперационном периоде ведется тщательное наблюдение за дыхательными путями. Важен интенсивный легочный туалет, включая свободное использование бронхоскопии у постели больного, потому что в этих случаях возможны трудности с эвакуацией секрета через анастомоз или область восстановления дыхательных путей. При сочетанном параличе голосовых связок, проблемы с легочным туалетом осложняются вследствие неспособности эффективного кашля.
Этим пациентам иногда лучше выполнить минитрахеостомию соответствующим набором (Minitrach II, Portex, Кини, Нью-Хэмпшир) через крикотиреоидную мембрану для прямого отсасывания из трахеи. У некоторых пациентов после резекции трахеи может быть затруднена послеоперационная аспирация из-за нарушения подъема гортани во время глотания. Это более выражено у пациентов с сочетанными повреждениями возвратного нерва или у тех, у кого была выполнена надподъязычная мобилизация гортани.
Остальное послеоперационное лечение сходно с обычной помощью после других операций на шее или торакотомии при резекции легкого. При травме лечение со-четанных повреждений и их осложнений может определять последовательность оказания помощи. У находящегося на ИВЛ пациента следует расположить эндотрахеальный баллон дистальнее или проксимальнее линии швов на трахее и минимизировать давление в дыхательных путях в случаях, когда эндотрахеальная трубка находится выше анастомоза дыхательных путей.
У этих пациентов поддерживают минимально возможное давление в дыхательных путях для удовлетворительной оксигенации и вентиляции, а экстубацию проводят в зависимости от состояния других повреждений. Бронхоскопия должна обычно выполняться спустя 7-10 дней после восстановления трахеобронхиального дерева или перед выпиской, чтобы гарантировать удовлетворительное заживление без грануляций или раннего развития стеноза анастомоза.
Осложнения шва трахеобронхиального дерева
Осложнения шва трахеобронхиального дерева подобны таковым при резекции и реконструкции дыхательных путей и состоят главным образом из проблем с анастомозом. Расхождение или рестеноз анастомоза развивается у 5-6% пациентов после реконструкции трахеи. У всех пациентов должны быть изначальные петли объемной вентиляции, даже если их лечили консервативно, поскольку изредка у пациентов позднее может появляться «астма», что, на самом деле, является проявлением стриктуры анастомоза.
Первичное лечение включает обеспечение проходимости дыхательных путей, обычно внутрипросветной или Т-образной трахеальной трубкой, пока не произойдет полное заживление и не стихнет периоперационное воспаление. Большинство этих пациентов можно, в случае необходимости, лечить путем резекции дыхательных путей и реконструкции спустя 3-6 месяцев после первоначальной репарации. Другие варианты могут включать последовательное бужирование и стентирование.
Расхождение анастомоза опасно для жизни, если оно приводит к формированию свища с безымянной артерией или пищеводом. Свищ трахеи/безымянной артерии является редким, но часто фатальным и требует немедленной операции для отделения безымянной артерии и интерпозиции здоровой ткани между дыхательными путями и крупными сосудами. Трахеоэзофагеальный свищ обычно можно сначала лечить дренированием желудка, энтеральным питанием и лечением пневмонии.
Когда пациент становится стабильным и вспомогательного дыхания больше не требуется, трахеоэзофагеальный свищ может быть разделен с резекцией или ушиванием дефектов пищевода и трахеи и интерпозицией здоровой мягкой ткани между смежными линиями швов. Если паралич голосовой связки постоянен, то его обычно можно облегчить латерализаци-ей или медиализацией голосовой связки.
