Операция при повреждении трахеи и бронхов. Техника
Иногда будут обнаружены повреждения, не требующие хирургического восстановления. Они включают небольшие повреждения, прежде всего, слизистой оболочки, которые не связаны со значительной продолжающейся утечкой воздуха или дистальной обструкцией. Эти поражения обычно занимают меньше трети окружности и не сопровождаются девитализацией ткани. Однако при них потребуется последующее наблюдение, так как могут развиться поздние стриктуры и связанные с ними осложнения.
Одним из наиболее необычных проявлений является частичное «выдувание» слизистой, при котором нет ее четкого разрыва, а эндоскопически мембрана выглядит «растянутой». Это может, особенно если есть воспаление, создать «шаровой клапан», который приводит к прогрессирующей обструкции и/или удерживанию воздуха дистально, что требует отсроченного оперативного лечения.
Лечение определяется местоположением, степенью повреждения и сочетанными повреждениями. К проксимальной половине-двум третям трахеи лучше всего подходить через низкий воротниковый разрез на шее, который также обеспечивает превосходное обнажение повреждений сосудов и пищевода на шее.
Выполнение Т-образного разреза над рукояткой грудины и разделение рукоятки вниз до второго межреберного промежутка открывает вход в грудную клетку, и обеспечивает более широкое обнажение средней трети трахеи, а также проксимальный контроль безымянной артерии или вен. Полная срединная стернотомия не обеспечивает значительной дополнительной экспозиции дыхательных путей, кроме специфических обстоятельств, которые обсуждаются ниже.
К дистальной трети трахеи, килю и правому главному бронху легче всего подойти через правостороннюю торакотомию, которая также обеспечивает хороший доступ к непарной вене, верхней полой вене, правому предсердию, а также ко всему внутригрудному пищеводу. К повреждениям левого главного бронха легче всего подойти через левостороннюю торакотомию, которая также обеспечивает хорошую экспозицию дистальной части дуги аорты, нисходящей грудной аорты и проксимальной левой подключичной артерии.
Однако доступ к проксимальной части левого главного бронха, килю, дистальной трахее или правому главному бронху чрезвычайно труден через левостороннюю торакотомию по причине вышележащей дуги аорты. Адекватная проксимальная экспозиция может быть получена мобилизацией дуги с ретракцией латерально и в цефалическом направлении и разделением ligamentum arteriosum.
Эти подходы могут быть недостаточны для лечения потенциальных сочетанных повреждений. Из-за близости сердца и крупных сосудов спереди от дистальной трахеи, киля и проксимальных главных бронхов, проникающие повреждения груди, вероятно, будут сочетаться с опасными для жизни сердечно-сосудистыми повреждениями.
Для обеспечения оптимального доступа к сердцу или крупным сосудам часто требуется срединная стернотомия, но она дает намного менее удовлетворительную экспозицию трахеи, киля и бронхов, чем это делают соответствующие торакотомии, как описано выше. Однако можно получить доступ к передним отделам дыхательных путей у киля, позволяющий выполнить передний шов или ограниченную первичную резекцию и реконструкцию.
Это требует мобилизации верхней полой вены с отведением вправо, ретракции восходящей аорты влево и продольного рассечения заднего листка перикарда выше правой легочной артерии и каудальнее безымянной вены.
К сожалению, это не обеспечивает экспозиции задних отделов дыхательных путей, где часто происходят тупые повреждения. Это также не обеспечивает соответствующего доступа для ликвидации сопутствующего повреждения пищевода.
Двусторонний торакостернотомический разрез или разрез в виде «раковины моллюска» через четвертый межреберный промежуток обеспечивает хороший доступ к обеим половинам грудной клетки и переднему средостению, и может рассматриваться как доступ при сочетанных повреждениях. Однако этот доступ обеспечивает лишь небольшое дополнительное обнажение дыхательных путей по сравнению с описанными ранее разрезами.
Простые, чистые разрывы без нарушения кровоснабжения дыхательных путей могут быть восстановлены первично простыми одиночными рассасывающимися швами. Мы предпочитаем 4-0 Vicryl (Ethicon, Цинциннати, Огайо), хотя другие успешно использовали нерассасывающиеся или рассасывающиеся моноволокна. В случаях, когда есть значительное трахеобронхиальное повреждение, всю омертвевшую ткань нужно удалить, максимально возможно сохранив жизнеспособную.
В этих случаях круговая резекция и анастомоз «конец в конец» почти всегда предпочтительны для частичных клиновидных резекций травмированных дыхательных путей в качестве попытки первичного восстановления. Принципы резекции дыхательных путей и реконструкции сходны при повреждениях трахеи, киля или бронхов, хотя анатомия реконструкции индивидуальна для хирургического доступа, местоположения и протяженности резекции. Это особенно верно, когда должна быть резецирована или восстановлена часть киля, потому что для достижения реконструкции в этой области может потребоваться большое разнообразие методов.
Диссекция дыхательных путей ограничена областью, которая будет резецирована, чтобы сохранить кровоснабжение дыхательных путей в области анастомоза. Точное наложение одиночных рассасывающихся швов позволяет создать воздухонепроницаемый анастомоз, исправить несоответствие размера между дистальными и проксимальными дыхательными путями, при минимальных грануляциях в анастомозе, если анастомоз создается без натяжения.
У большинства пациентов может быть резецировано и первично восстановлено до половины трахеи, так что самые значительные трахеальные повреждения должны без труда допускать первичную резекцию и реконструкцию. Оба главных бронха могут быть полностью резецированы с первичной реконструкцией без натяжения во всех случаях. Обширные повреждения киля более проблематичны и должны быть зашиты, а не резецированы, если это вообще возможно.
Только 3-4 см дыхательных путей, включающих киль, могут быть резецированы и подвергнуты первичной реконструкции. Для наложения анастомоза без натяжения использовалось множество способов мобилизации трахеи и бронхов. Для самых ограниченных резекций трахеи необходима только тупая диссекция бессосудистой передней претрахеальной плоскости в сочетании со сгибанием шеи. Для более обширных проксимальных резекций трахеи надподъязычное выделение гортани может дать 1-2 см дополнительной проксимальной мобилизации.
Для резекций главных бронхов или киля, рассечение перикарда вокруг нижней части ворот обеспечивает дополнительные 1-2 см дистальной мобилизации дыхательных путей.
Сочетанные повреждения пищевода должны быть восстановлены двухрядным швом. При работе через передний шейный доступ пищевод может быть лучше всего обнажен путем полного пересечения трахеи через область ее планируемого восстановления. Между швами трахеи и пищевода должен быть проложен лоскут мышцы или мягкой ткани на питающей ножке, чтобы минимизировать риск послеоперационного трахеоэзофагеального свища.
Внутригрудную линию трахеобронхиального шва также предпочтительно обертывать лоскутом перикарда на ножке, межреберной мышцей или плеврой, чтобы отделить анастомоз дыхательных путей от лежащих сверху кровеносных сосудов. В случаях, когда часть трахеи или киля была резецирована и восстановлена, большая часть подвижности дыхательных путей обеспечивается сгибанием шеи. Это положение поддерживается в послеоперационном периоде путем наложения «защитного шва» между подбородком и грудиной. Как обсуждалось выше, пациенты с изолированными повреждениями дыхательных путей обычно экстубируются в операционной, даже после сложных реконструкций.
В тех случаях, когда диагноз не был поставлен, а у пациентов развивается постоянный ателектаз, пневмония и/или медиастинит, лечение определяется жизнеспособностью паренхимы. Если развился обширный некроз легкого, лечение включает резекцию. В противном случае могут быть возможны попытки реконструкции дыхательных путей или в конкретных случаях временного стентирования.
