МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Рекомендации при плохом качестве кости во время артроскопической операции на вращательной манжете плечевого сустава

а) Принципы. Применение анкерных фиксаторов перенесло слабое место при реконструкции вращательной манжеты от костной ткани к сухожилиям вращательной манжеты. При биомеханических исследованиях конструкции с установкой чрескостных каналов была показана меньшая прочность фиксации по сравнению с анкерной фиксацией. По этой причине мы применяем исключительно анкерные фиксаторы для реконструкции при разрывах вращательной манжеты. Однако при выраженном остеопорозе анкерная фиксация может оставаться проблематичной.

Подобно подходу к работе с плохим качеством ткани сухожилия, надежная фиксация в порозной кости начинается с соблюдения основных биомеханических принципов и может быть по необходимости дополнена несколькими техническими артроскопическими приемами.

Для достижения фиксации в разреженной кости одинаково важны форма анкера и методика его установки. Биомеханические исследования показали, что вкручивающиеся анкеры с полной резьбой обеспечивают лучшую прочность на вырывание по сравнению с зацепляющимися анкерами. По этой причине мы всегда используем полнорезьбовые анкеры для фиксации, если качество кости под вопросом (BioComposite Corkscrew FT или SwiveLock). Для получения максимальной прочности на вырывание фиксаторы вводятся под таким анкерным углом, при котором оба угла, образованные лигатурой с перпендикуляром к анкеру и вращательной манжетой меньше 45°.

Проблема плохой кости в хирургии вращательной манжеты плечевого сустава
Введение анкера.
А. Идеальный угол введения анкера для фиксации вращательной манжеты аналогичен системе укрепления опоры изгороди, в которой анкер соответствует крепежному камню, лигатура—веревке, а вращательная манжета—укрепляемой опоре.
Идеальный крепежный угол ( θ) должен быть меньше 45°.
Б. Следует учитывать как угол вырывания анкера (θ1 —угол, образованный лигатурой и перпендикуляром к анкеру), так и угол натяжения-репозиции лигатуры (θ2—угол, образованный лигатурой и направлением тяги вращательной манжеты).
В идеале оба угла θ1 и θ2 должны быть менее 45°.

б) Заполнение костным трансплантатом. Иногда в области желательного расположения анкера обнаруживается дегенеративная киста. Если киста занимает столь обширную площадь, что анкер нельзя расположить рядом с ней, следует применить технику заполнения дефекта костным трансплантатом. Содержимое кисты и фиброзная выстилка удаляются артроскопиче-ским шейвером и кюретками. Затем полость заполняется костным трансплантатом с использованием системы для забора костно-хрящевых аутотрансплантатов (OATS, Arthrex, Inc., Naples, FL). Измеряем размер кисты и заполняем заборщик трансплантата системы OATS того же диаметра аллотрансплантатом — костными чипсами.

Используя иглу для спинальных инъекций как направитель, устанавливаем дополнительный латеральный порт для обеспечения удобного угла доступа к кисте. Через этот порт в субакромиальное пространство вводится заборщик системы OATS. Инструмент устанавливается на выходе из костной кисты, и трансплантат вводится при помощи закручивающейся рукоятки, которая вдавливает трансплантат в полость кисты. Костный трансплантат компрессируется добивателем. Процедура повторяется до тех пор, пока киста не заполнится хорошо спрессованной губчатой костью. Обычно реконструкцию можно продолжить, устанавливая в область спрессованного трансплантата стандартный анкер (BioComposite CorkScrew FT диаметром 5,5 или 6,5 мм).

Однако если киста очень крупная, для фиксации можно применить винт для тенодеза BioComposite Tenodesis Screw (Arthrex, Inc., Naples, FL) диаметром 7-9 мм с целью еще большей компрессии кости фиксатором большого размера. На отвертку для тенодеза надеваем винт диаметром 7-9 мм, через канал отвертки продеваем сложенную вдвое лигатуру FiberWire №2. Затем лигатуры, ранее наложенные на вращательную манжету, продеваем в петлю нити FiberWire №2, расположенную теперь на кончике отвертки. При помощи пробойника небольшого размера формируем начальное отверстие в компактированном трансплантате, заполняющем кисту.

В это отверстие устанавливаем кончик отвертки и вкручиваем винт для тенодеза, сохраняя натяжение лигатур, которыми прошита манжета, и петлевой лигатуры, проходящей в канале отвертки. Винт вкручивается до тех пор, пока не сравняется с уровнем костного трансплантата, заполняющего кисту. По этой методике создается плотный контакт между тенодезным винтом, костью и лигатурами, прошивающими вращательную манжету, подобный тому, что возникает при фиксации анкером SwiveLock. Кроме того, свободными концами нитей, идущих от вращательной манжеты, а также петлевой лигатуры, продетой в канал отвертки и проходящей теперь через тенодезный винт, можно дополнительно прошить вращательную манжету, после чего связать их вместе при помощи толкателя узлов Surgeon’s Sixth Finger (Arthrex, Inc., Naples, FL).

Проблема плохой кости в хирургии вращательной манжеты плечевого сустава
Правое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт, 70° оптика: показана костная киста в проксимальном отделе плеча.
А. Кончик спинальной иглы провалился в полость кисты.
Б. Полость кисты вскрыта, содержимое удаляется при помощи кюретки.
В. Осмотр после полного удаления содержимого кисты.
ВТ — сухожилие бицепса, Н — плечевая кость, RC — вращательная манжета.
Проблема плохой кости в хирургии вращательной манжеты плечевого сустава
А. Внешний вид заборщика трансплантата системы OATS (Arthrex, Inc., Naples, FL). Металлическая трубка заборщика заполнена губчатой костью для артроскопического заполнения полости кисты.
Б. При заполнении полости дефекта белая рукоятка поворачивается по часовой стрелке и проталкивает трансплантат в дефект.
Проблема плохой кости в хирургии вращательной манжеты плечевого сустава
Правое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт: показана методика заполнения костным трансплантатом.
А. Заборщик системы OATS (Arthrex, Inc., Naples, FL) установлен в области кисты и используется для ее заполнения аллотрансплантатом из губчатой кости (белая стрелка).
Б. Вид сразу после введения аллотрансплантата. В. Для большей компрессии трансплантата используется добиватель. При необходимости можно использовать еще одну порцию компрессированного трансплантата.
Г. Окончательный вид после заполнения дефекта костным аллотрансплантатом. Теперь костное ложе готово для установки анкера.
Н — плечевая кость, RC — вращательная манжета.

в) Братский анкер. Для сохранения нестабильного анкера, который мигрировал над поверхностью кости после введения, используется методика «братский анкер». При помощи пробойника анкер возвращается на необходимую глубину. Концы лигатур нестабильного анкера выводятся на поверхность. Затем при помощи пробойника вплотную к нестабильному анкеру формируется стартовое отверстие. Пробойник вводится только на половину длины для формирования отверстия малого диаметра и создания плотного контакта между двумя анкерами. Во время введения второго анкера важно сохранять натяжение нитей нестабильного анкера, чтобы он не проник глубже в кость перед вторым анкером. В исследованиях на смоделированной порозной кости Brady et al. показали, что «братский» анкер позволяет достичь большой прочности на вырывание и меньше расшатывается под циклической нагрузкой, чем одиночный.

Проблема плохой кости в хирургии вращательной манжеты плечевого сустава
Схематичное изображение методики «братский анкер» для нестабильного анкера.
А. Анкер, установленный для фиксации вращательной манжеты, не прошел тест «на вырывание» и теперь выстоит над поверхностью.
Б. Нестабильный анкер возвращен на свое место. Затем рядом устанавливается второй анкер.
В. Между двумя анкерами создается плотный контакт и теперь их можно использовать для рефиксации вращательной манжеты.

г) Спасительный анкер. Последним техническим ухищрением для работы с нестабильным анкером является применение «спасительного» анкера для распределения нагрузки. Эта техника опирается на факт, согласно которому фиксация в латеральной кортикальной пластине кости биомеханически прочнее, чем в области прикрепления вращательной манжеты. В некоторых случаях при массивных разрывах возможна только однорядная фиксация. Иногда в этих условиях анкер, установленный в разреженную кость, который изначально выдержал тест «на вырывание», может отклониться в медиальном направлении во время завязывания узла. Если это произошло, конструкцию можно спасти, частично перераспределив силы натяжения на второй анкер. После завязывания узла лигатуры не срезаются, а выводятся на поверхность.

При помощи пробойника в латеральном кортикале формируется костный канал. Концы нитей продеваются в ушко анкера SwiveLock, который затем фиксируется в латеральном костном канале. В основе этой методики лежат биомеханические преимущества двухрядной рефиксации, но цель применения латерального ряда фиксаторов в этой ситуации в большей степени заключается в распределении нагрузки, чем в компрессии области прикрепления сухожилия.

Проблема плохой кости в хирургии вращательной манжеты плечевого сустава
Схематичное изображение методики «спасительный анкер» при нестабильности фиксатора.
А. Анкер установлен в большой бугорок для рефиксации вращательной манжеты. Однако при фиксации вращательной манжеты под натяжением анкер в разреженной кости отклонился в медиальном направлении.
Б. Хотя двухрядная фиксация разрыва невозможна из-за ограниченной подвижности сухожилия, для спасения конструкции следует применить латеральный анкер.
Лигатуры проведены через вращательную манжету, их длинные концы продеваются в ушко безузлового анкера SwiveLock (Arthrex, Inc., Naples, FL) и фиксируются в латеральном отделе большого бугорка.
В. Латеральный анкер эффективно снимает часть нагрузки с медиального анкера.

д) Кортикальная фиксация. Окончательным методом борьбы с плохим качеством кости является кортикальная фиксация. Мы встречались с редкими случаями, когда анкеры не могли удержаться в кости рядом с краем суставного хряща, несмотря на применение костного трансплантата, «братского анкера» и использования тенодезного винта. В такой ситуации нормальную область прикрепления можно обойти, а надежная фиксация обычно достигается с латеральной стороны в кортикально-губчатой кости метафиза.

В первую очередь костные дефекты, оставшиеся после попыток фиксации, заполняются компактированным костным трансплантатом по описанной методике. При этом обеспечивается биологический субстрат для приживления вращательной манжеты. Затем на вращательную манжету накладывается один или два (в зависимости от протяженности разрыва) инвертированных матрасных шва лентой FiberTape. Концы лигатур выводятся в латеральный порт, канюля используется для натяжения нитей и определения оптимального расположения латерального анкера за латеральным углом большого бугорка. С помощью пробойника для анкера BioComposite SwiveLock диаметром 4,75 мм в латеральном отделе большого бугорка приблизительно перпендикулярно к поверхности кости формируется канал.

Вне сустава концы ленты FiberTape продеваются в дистальное ушко анкера BioComposite SwiveLock С, ушко устанавливается у входа в костный канал. Концы лигатуры FiberTape натягиваются, репонируя сухожилие к его нормальному расположению у костного ложа. Затем вводится анкер и фиксирует FiberTape в этом положении.

е) Резюме. Хотя большинство разрывов вращательной манжеты можно устранить, применяя стандартные методики рефиксации, плохое качество мягких тканей и кости может скомпрометировать конструкцию, особенно у пациентов с дегенеративными изменениями сухожилия и разреженной костью. Однако мы считаем, что эти обстоятельства не должны нести груз ответственности за плохое качество рефиксации. При следовании основным биомеханическим принципам и применении усовершенствованных методик укрепления у этих пациентов может быть достигнута надежная фиксация.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Эффективность операции на сухожилии бицепса при боли в плече"

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.