Техника повторной ревизионной артроскопической операции на вращательной манжете плечевого сустава
а) Вмешательство на подлопаточной мышце. Вся препаровка и выделение сухожилия подлопаточной мышцы, обработка клювовидного отростка и малого бугорка выполняются через передний верхнелатеральный порт. Этот рабочий порт устанавливается по методике «снаружи внутрь» при осмотре малого бугорка из заднего обзорного порта 70° оптикой таким образом, чтобы обеспечить угол доступа к малому бугорку 5-10°.
Далее, меняем оптику на 30°, идентифицируем сухожилие подлопаточной мышцы и клювовидный отросток. Замена оптики на этом этапе продиктована опасностью слишком низкого продвижения в поисках верхушки акромиона через окно в ротаторном интервале при использовании оптики 70°.
Если сухожилие подлопаточной мышцы не обнаружено в передних отделах сустава сразу, возможно, оно ретрагировано медиально до уровня края гленоида. Обычно его удается локализовать, проведя кончик тупого инструмента (например, сменной штанги, введенной через передний верхнелатеральный порт) в мягкие ткани у края гленоида на уровне средней гленоидальной вырезки. Средней гленоидальной вырезкой считаем уровень, на котором верхний край подлопаточной мышцы пересекает край гленоида обычно в поперечном направлении. Кончиком сменной штанги стараемся зацепить область, где сухожилие подлопаточной мышцы соединяется с тканью «знака запятой» приблизительно под прямым углом. «Знак запятой» — это оставшаяся порция медиального удерживателя бицепса, которая прикреплялась к малому бугорку возле области прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы. В редких случаях «знак запятой» не удается идентифицировать из-за массивных рубцов. В этой ситуации «окно» формируется непосредственно кпереди от гленоида выше уровня средней гленоидальной вырезки, диссекция продолжается медиально до основания клювовидного отростка, где во всех случаях можно идентифицировать сухожилие подлопаточной мышцы.
Область соединения «знака запятой» с верхне-латеральным отделом сухожилия подлопаточной мышцы является важным ориентиром. После того как это соединение идентифицировано при помощи анте-градных прошивателей Scorpion или Viper (Arthrex, Inc., Naples, FL) на верхнелатеральную область сухожилия подлопаточной мышцы непосредственно медиальнее «знака запятой» накладываем тракционный шов. Натягивая эту лигатуру в латеральном направлении, при помощи шейвера и коагулятора в ротаторном интервале сразу медиальнее «знака запятой» и выше сухожилия подлопаточной мышцы формируем «окно». Верхушка и шейка клювовидного отростка в типичном случае находятся сразу кпереди от ротаторного интервала и будут видны в сформированном «окне». Доэтого этапашейвер и коагулятор во время формирования «окна» и выделения клювовидного отростка располагались кзади от ткани «знака запятой». На этом этапе мы отводим шейвер и направляем его к клювовидному отростку кпереди от «знака запятой». При этом обеспечивается лучший доступ ко всему заднелатеральному клювовидному отростку.
Затем мы переходим к выполнению трехстороннего релиза сухожилия подлопаточной мышцы, начиная со скелетирования заднелатерального отдела клювовидного отростка. Это его «островок безопасности». Наилучший доступ достигается при выполнении ассистентом приема «толчок рычагом назад». Верхушка клювовидного отростка и латеральная часть его шейки выделяются при осмотре 30° оптикой. После этого мы меняем оптику на 70° для обеспечения панорамного вида на клювовидный отросток. Если клювовидно-плечевое расстояние менее 7 мм, что оценивается в сравнении с диаметром фрезы 5 мм, мы выполняем коракопластику в плоскости сухожилия подлопаточной мышцы.
Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика:
показано использование иглы для спинальных инъекций как направителя при формировании переднего верхнелатерального рабочего порта под углом 5-10° к малому бугорку.
ВТ — сухожилие бицепса, Н — плечевая кость, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
При выделении основания и медиального отдела шейки клювовидного отростка мы всегда используем 70° оптику. Это обеспечивает значительно большее поле зрения в медиальном направлении для скелетирования шейки и основания клювовидного отростка.
Релиз верхней поверхности сухожилия подлопаточной мышцы от основания клювовидного отростка можно выполнить тупым способом при помощи 30° артроскопического элеватора. Длина рабочей части этого элеватора составляет примерно 8 мм, чего вполне достаточно для разделения спаек между клювовидным отростком и сухожилием подлопаточной мышцы, так как эти спайки не распространяются медиальнее, чем на 8 мм от латеральных отделов основания и шейки клювовидного отростка. Таким образом, все спайки можно рассечь, передвигая рабочую часть 30° элеватора спереди назад под шейкой и основанием клювовидного отростка. Диссекция медиальнее клювовидного отростка очень опасна из-за близости нервов и сосудов и к тому же в ней нет необходимости.
Следующим этапом трехстороннего релиза является задний релиз. Для этого мы снова меняем оптику на 30°, а для рассечения спаек между передней поверхностью шейки лопатки и задней поверхностью сухожилия подлопаточной мышцы применяем 15° артроскопический элеватор. Элеватор вводится между шейкой гленоида и сухожилием, спайки рассекаются тупым способом вслепую. Это пространство относительно бессосудисто и не содержит важных нервов или сосудов, поэтому релиз вслепую относительно безопасен.
После завершения трехстороннего релиза сухожилия подлопаточной мышцы обычно создается достаточная латеральная экскурсия сухожилия подлопаточной мышцы для достижения костного ложа на малом бугорке. Костное ложе обрабатываем шейвером, костной фрезой и кольцевидными кюретками до получения кровоточащей поверхности. Если сухожилие не дотягивается до анатомической области прикрепления, костное ложе можно сместить в медиальном направлении на 5-7 мм без вреда для итоговой функциональности.
Применяя описанную методику, мы обнаружили, что разрывы подлопаточной мышцы можно восстановить практически в 100 % случаев, и мы не сталкивались с необходимостью применения сухожильных трансферов для решения проблемы ретрагированной подлопаточной мышцы.
Реконструкция сухожилия подлопаточной мышцы выполняется с применением одно- или двухрядной связанной фиксации, в зависимости от степени достигнутой латеральной экскурсии сухожилия.
Левое плечо, задний обзорный порт.
А. На снимке показано, как сухожилие подлопаточной мышцы в норме пересекает сустав (пунктирная линия) на уровне средней гленоидальной вырезки.
Б. При ретрагированном разрыве сухожилия подлопаточной мышцы на уровне средней гленоидальной вырезки идентифицируется «знак запятой».
В. «Знак запятой» подцеплен инструментом.
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид, Н — плечевая кость, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы, символ запятой синего цвета—«знак запятой».
Левое плечо, задний обзорный порт: показано выделение сухожилия подлопаточной мышцы при выраженных спайках в области разрыва, когда «знак запятой» виден не сразу.
А. В этом случае ретрагированного разрыва подлопаточной мышцы с образованием массивных рубцов «знак запятой» не может быть визуализирован.
Б. Кпереди от гленоида над уровнем средней гленоидальной вырезки формируется «окно».
В. Диссекция продолжается в медиальном направлении при помощи коагулятора.
Г. При осмотре 70° оптикой ниже шейки клювовидного отростка идентифицировано сухожилие подлопаточной мышцы.
CN — шейка клювовидного отростка, G — гленоид, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
а - Правое плечо, задний обзорный порт: показано наложение тракционного шва на ретрагированное сухожилие подлопаточной мышцы.
SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
б - Правое плечо, задний обзорный порт: показано применение шейвера для формирования окна в ткани ротаторного интервала.
Н — плечевая кость, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Идентификация верхушки клювовидного отростка в правом плечевом суставе при осмотре из заднего плечевого порта.
А. При осмотре 30° оптикой верхушка клювовидного отростка видна в «окне», сформированном в ротаторном интервале.
Б. Коагулятор перенаправляется кпереди от ткани «знака запятой» и используется для скелетирования заднелатерального аспекта клювовидного отростка (обведен пунктирной линией).
В. Вид при помощи 70° оптики на скелетированную верхушку клювовидного отростка.
С — верхушка клювовидного отростка, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы, символ запятой синего цвета — «знак запятой».
а - Правое плечо, задний обзорный порт. После формирования «окна» в ротаторном интервале инструменты перенаправляются для работы кпереди (белая стрелка) от ткани «знака запятой» (символ запятой синего цвета) для обеспечения лучшего доступа к субклювовидному пространству.
б - Прием «толчок рычагом назад». Второй ассистент толкает проксимальный отдел плеча кзади, а дистальный отдел одновременно тянет кпереди.
Этот прием эффективно увеличивает рабочее пространство в переднем отделе плеча, так как головка смещается в задний подвывих.
Оценка клювовидно-плечевого пространства при осмотре из заднего плечевого порта.
А. Исходное расстояние между клювовидным отростком и плечевой костью оценивается по сравнению с шириной инструмента. В этом случае расстояние составляет около 6 мм.
Б. Выполняется коракопластика для расширения клювовидно-плечевого пространства, не менее чем до 7 мм.
СТ — верхушка клювовидного отростка, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Сравнение визуализации клювовидного отростка при помощи 30° и 70° оптики, правый плечевой сустав, задний обзорный порт.
А. При осмотре 30° оптикой через «окно», сформированное в ротаторном интервале, видна только верхушка клювовидного отростка (обведена пунктирной линией).
Б. При использовании 70° оптики видна значительно большая часть поверхности клювовидного отростка (нижний кортикальный слой отмечен пунктирной линией).
Медиальная поверхность сухожилия подлопаточной мышцы, проходящего под клювовидным отростком, также визуализируется.
При таком обзоре и дальнейшей медиальной диссекции основание клювовидного отростка будет легко обнаружено.
С — верхушка клювовидного отростка, CN — шейка клювовидного отростка, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Верхний релиз при ретрагированном зарубцевавшемся разрыве сухожилия подлопаточной мышцы, левое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика.
А. Через передний верхнелатеральный рабочий порт введен артроскопический 30° элеватор.
Б. Рассекаются спайки между верхней поверхностью подлопаточной мышцы и шейкой клювовидного отростка.
Элеватор вводится только до основания рабочей части, чего вполне достаточно для рассечения спаек с клювовидным отростком.
CN — шейка клювовидного отростка, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
б) Тенодез сухожилия бицепса. После выполнения рефиксации сухожилия подлопаточной мышцы у тех пациентов, которые не подходят под критерии отбора для выполнения тенотомии сухожилия бицепса, мы выполняем тенодез. Ранее конец сухожилия бицепса был прошит, эти лигатуры используются для выведения и манипуляций на сухожилии бицепса. В типичном случае мы выполняем тенодез бицепса высоко в межбугорковой борозде и используем винт BioComposite Tenodesis Screw.
в) Выделение костных ориентиров, заднего и латерального заворотов. Операцию продолжаем, переходя к выделению костных ориентиров. Этот этап мы называем «раскопками», так как стараемся тщательно сохранить всю нежировую соединительную ткань, которая может содержать остатки вращательной манжеты.
Устанавливается латеральный субакромиальный порт, в который вводится 30° артроскоп.
При осмотре из латерального порта выполняется очень важный маневр, заключающийся во введении шейвера диаметром 4,5 мм через задний порт в слое непосредственно ниже акромиального отростка в направлении, заданном латеральнее ости лопатки. Когда удается пропальпировать ость лопатки кончиком шейвера, стараемся продавить его латерально, сохраняя расположение в слое сразу ниже акромиона, пока кончик шейвера не пенетрирует латерально истончающуюся фиброзную ткань. Этот маневр позволяет сохранить всю ткань вращательной манжеты, которую могут содержать в себе рубцы, идущие к нижней поверхности акромиона. Работая шейвером, завершаем отсечение латерального края этого комплекса тканей от акромиона. При помощи коагулятора и шейвера скелетируем нижнюю поверхность акромиального отростка на всем протяжении до акромиально-ключичного сочленения (АКС) и ости лопатки. Нижняя поверхность АКС скелетируется так же, как и ость лопатки. Ость лопатки легко обнаруживается при смещении шейвера в медиальном направлении от среднего отдела акромиона.
В этой области пальпируется костная колонна, направленная вниз и медиально, а после дальнейшей диссекции становится ясно, что она напоминает киль лодки. Это и есть ость лопатки. Дальнейшее уточнение расположения этой структуры можно начать с выделения заднего отдела АКС. Верхний изгиб ости лопатки может быть локализован на несколько миллиметров кзади от АКС.
Как уже упоминалось, ость лопатки напоминает киль лодки. Этот киль нисходит ко шву, разделяющему два мышечных брюшка: надостную мышцу спереди и подостную — сзади. Это анатомическое взаимоотношение позволяет понять конфигурацию разрыва, так как мышечные волокна кпереди от ости лопатки являются надостной мышцей, а расположенные сзади — подостной.
После скелетирования костных ориентиров и отделения комплекса тканей от нижней поверхности акромиона остается масса неопределенной ткани в задних отделах, где сухожилие подостной мышцы прирастает к задней и заднелатеральной порциям дельтовидной мышцы швартами рубцовой ткани, которые мы называем bursal leaders.
Очень важно отделить эти рубцы от дельтовидной мышцы в правильном слое, не повреждая мышечные волокна. Существует важный прием, позволяющий хирургу попадать в нужный слой во всех случаях, и этот прием заключается в следующем.
Осмотр проводится через латеральный обзорный порт, ассистент выполняет максимальную внутреннюю ротацию в плечевом суставе. При этом всегда можно обнаружить все остатки вращательной манжеты, которые еще прикреплены к большому бугорку. После выполнения внутренней ротации хирург может видеть слой, подходящий для диссекции в верхних отделах (в том месте, где комплекс тканей был отделен от акромиона), а также в задних отделах, сразу над оставшимися прикрепленными волокнами вращательной манжеты. Затем следует визуализировать предполагаемый слой, соединяющий обе плоскости. Диссекция продолжается в этом предполагаемом слое при помощи коагулятора, артроскопических ножниц и шейвера. После рассечения этого рубцового листка очищение заднего заворота можно завершить при помощи шейвера. Диссекция в заднем завороте, который является наиболее труднодоступным отделом субакромиального пространства, облегчается применением 70° оптики, перемещаемой между латеральным и задним портами, чтобы обеспечить наилучший обзор в тесной области. И, наконец, при осмотре из заднего порта от рубцов расчищается латеральный заворот.
«Раскопки» вращательной манжеты в левом плечевом суставе при осмотре из латерального субакромиального порта.
А. При первичном осмотре края вращательной манжеты скрыты в рубцах.
Б. Шейвер, введенный через задний рабочий порт, используется, чтобы «оттолкнуться» от медиально расположенной ости лопатки и отсечь рубцы от нижерасположенной вращательной манжеты.
В. Вид после завершения диссекции с выделением ости лопатки: четко видна граница между сухожилиями надостной и подостной мышц.
G — гленоид, Н—плечевая кость, IS — сухожилие подостной мышцы, SP — ость лопатки, SS — сухожилие надостной мышцы.
Использование АКС для идентификации ости лопатки, правый плечевой сустав, осмотр через латеральный субакромиальный порт.
А. Выполнена первичная бурсэктомия. Видна нижняя граница дистального отдела ключицы (очерчена черной пунктирной линией). На этом этапе ость лопатки прикрыта жировой тканью и синовиальной сумкой (черная стрелка).
Б. Используя АКС как ориентир, сзади от него шейвером (черная стрелка) ткани удаляются для визуализации ости лопатки.
В. Ость лопатки очищена и выделена.
Г. Общий вид взаимного расположения АКС (нижняя поверхность дистального отдела ключицы отмечена пунктирными линиями) и ости лопатки.
А — акромион, С — дистальный отдел ключица, RC — вращательная манжета, SP — ость лопатки.
А. Во время первичного осмотра правого плечевого сустава из латерального субакромиального порта 30° оптикой трудно отличить заднюю вращательную манжету от рубцовых наслоений.
Б. При выполнении внутренней ротации плеча визуализируется область прикрепления задней манжеты и выводится рубцовая шварта, расположенная в заднем отделе.
Г. И в этом случае при выполнении внутренней ротации область прикрепления задних отделов вращательной манжеты легко дифференцируется от рубцов.
BL — рубцовые наслоения, G — гленоид, Н — плечевая кость, RC—вращательная манжета.
Правое плечо, осмотр через латеральный субакромиальный порт:
показано применение шейвера для отсечения рубцовой спайки, расположенной в заднем отделе субакромиального пространства, и идущей к внутренней дельтовидной фасции (сравните с рисунком выше).
D — внутренняя дельтовидная фасция, G — гленоид, Н — плечевая кость, RC — вращательная манжета.
г) Выделение сухожилий надостной и подостной мышц. Отделяя комплекс тканей от нижней поверхности акромиона и задних отделов дельтовидной мышцы, следует понимать, что этот слой состоит из остатков рубцов и концов сухожилий. Оставшиеся рубцы являются ложной манжетой, которую необходимо удалить до обнаружения ткани сухожилия. Обычно область соединения рубцов с сухожилием хорошо заметна. При помощи шейвера рубцовая ткань удаляется до появления более толстой коллагеновой ткани сухожилия. Мы не удаляем ткани до хорошо васкуляризированной области. Фактически нормальная ткань сухожилия содержит относительно небольшое количество сосудов, и реваскуляризация при заживлении вращательной манжеты зависит в первую очередь от богатой сосудами кости в зоне контакта кость-сухожилие.
На этом этапе при помощи артроскопического зажима сухожилия подтягиваются в латеральном направлении к большому бугорку. Если экскурсия сухожилия достаточна для достижения костного ложа без излишнего натяжения, выполняется рефиксация анкерами. Если сухожилие не достигает костного ложа, необходимо принять решение о выполнении релизов мягких тканей.
д) Релизы мягких тканей. Первый релиз проводится в области капсулы сустава под сухожилиями, которым необходима большая экскурсия. Этот релиз выполняется при помощи артроскопического элеватора или ножниц. Следует быть осторожным, и не выполнять диссекцию медиальнее 10-12 мм от края гленоида, чтобы не повредить надлопаточный нерв у основания ости лопатки. После выполнения релиза капсулы снова оцениваем экскурсию сухожилий.
Если сухожилие снова не достигает костного ложа, при помощи артроскопического зажима оцениваем переднюю и заднюю подвижность разных участков вращательной манжеты, также как и медиально-латеральную экскурсию. Последовательно проверяя ее вдоль всего края сухожилия, можно определить, где именно вращательная манжета выглядит «связанной». Если она кажется малоподвижной в переднем отделе непосредственно над областью прикрепления сухожилия бицепса, следует рассечь клювовидно-плечевую связку у основания клювовидного отростка. Для этого через латеральный порт над областью прикрепления бицепса вводится коагулятор, 15° элеватор или артроскопические ножницы, направленные под углом 45° под манжетой переднемедиально к основанию клювовидного отростка. Мягкие ткани, расположенные у основания клювовидного отростка на этом уровне, представляют собой клювовидно-плечевую связку, которая затем рассекается.
Если возникло ощущение, что края манжеты в области ости лопатки связаны, накладываем два тракционных шва: один на задний отдел сухожилия надостной мышцы, а другой — на передний отдел сухожилия под-остной мышцы. При натяжении тракционных швов в латеральном направлении выполняем задний скользящий релиз, рассекая сухожилия между тракционными швами в направлении ости лопатки. Рассечение продолжаем до обнаружения периневральной жировой ткани надлопаточного нерва; на этом уровне останавливаемся, чтобы не повредить нерв.
После выполнения модифицированного двойного скользящего релиза (передний скользящий релиз с сохранением непрерывности плюс задний скользящий релиз), как правило, можно добиться достаточной экскурсии сухожилий в латеральном направлении для артроскопической рефиксации анкерами.
е) Рефиксация задней и верхней вращательной манжеты. После выполнения модифицированного двойного скользящего релиза тракционные лигатуры очень полезны для контроля и манипуляций с двумя дряблыми сухожилиями. В большинстве случаев реконструкция при помощи анкерных фиксаторов возможна. Однако если достижима только частичная рефиксация, к кости подшивается максимально возможный объем сухожилия, а затем сухожилия надостной и подостной мышц сшиваются «край в край». Эти конвергирующие швы обеспечат восстановление полулунного ротаторного каната, который будет передавать усилия к областям передней и задней анкерной фиксации.
ж) Дополнительные рекомендации. В таких массивных ревизионных случаях мы никогда не выполняем стандартную акромиопластику, но ограничиваемся только небольшим сглаживанием нижней поверхности акромиального отростка, сохраняя целостность клювовидно-акромиальной арки. Если обнаруживается острый латеральный изгиб акромиона или остеофит в латеральном отделе, при помощи костной фрезы создаем наклон латерального края акромиона.
Во многих ревизионных случаях может быть выявлено плохое качество ткани — сухожилия, кости, либо того и другого. У нас имеется несколько специальных приемов борьбы с этой проблемой (рекомендуем статью на сайте «Борьба с плохим качеством ткани сухожилия или кости при реконструкции вращательной манжеты»).
А. Правое плечо, задний субакромиальный порт, 70° оптика: показаны рубцовые наслоения в заднелатеральном отделе, прикрепляющиеся к внутренней дельтовидной фасции и прикрывающие подлежащую вращательную манжету.
Б. При помощи шейвера (черная стрелка), введенного через латеральный рабочий порт, спайки удаляются.
В. После удаления спаек заднелатеральный заворот расчищен, и вращательная манжета хорошо визуализируется. Вид через латеральный субакромиальный порт, состояние после «раскопок» вращательной манжеты (сравните с рисунком выше).
BL — рубцовые наслоения, D — внутренняя дельтовидная фасция, G — гленоид, Н — плечевая кость, RC — вращательная манжета.
Левое плечо, задний субакромиальный обзорный порт, 70° оптика:
показано применение артроскопического элеватора (черная стрелка) для выполнения релиза верхней капсулы под сухожилием надостной мышцы.
G — гленоид, SS — сухожилие надостной мышцы.
