Большинство разрывов вращательной манжеты возникает у пациентов старше 65 лет. С возрастанием количества пациентов и продолжительности жизни будет увеличиваться и число случаев разрывов вращательной манжеты. Все больше пожилых пациентов остаются активными, продолжая предъявлять высокие требования к функции плечевых суставов даже на седьмом и восьмом десятилетиях жизни. В то же время вращательная манжета подвержена естественной дегенерации, а явления остеопороза с возрастом усиливаются.

Как следствие, у пациентов с плохим качеством ткани сухожилия или кости выполняется значительное число реконструкций вращательной манжеты, и это количество постоянно увеличивается. Более того, хотя большинство разрывов вращательной манжеты возникает в области прикрепления сухожилия к кости, иногда трудно достичь качественной фиксации при медиальных разрывах, когда для прошивания остается только небольшая полоска сухожилия.

Биологические факторы (т.е. низкий потенциал приживления) долгое время считались ведущими при повторных разрывах после реконструкции вращательной манжеты, что инициировало попытки усилить потенциал сращения биологическими средствами, такими как обогащенная тромбоцитами плазма и аллотрансплантаты. Хотя частота повторных разрывов с возрастом пациентов, безусловно, увеличивается, мы считаем, что объяснения неудач при реконструкции вращательной манжеты биологическими причинами для оправдания неадекватной рефиксации используются слишком часто.

Мы обнаружили, что следуя основным биомеханическим принципам и иногда применяя некоторые усовершенствованные приемы, в большинстве случаев удается достичь адекватной фиксации, даже в условиях плохого качества мягких тканей и выраженного остеопороза.

При плохом качестве мягких тканей мы предпочитаем многократно прошивать вращательную манжету и завязывать максимально возможное количество узлов. Увеличение количества точек фиксации — один из простейших путей увеличения прочности конструкции. При многочисленных точках фиксации нагрузка на каждую из них уменьшается, и, таким образом, нагрузка, которую должны выдержать мягкие ткани для предотвращения прорезывания шва также уменьшается. Так как число потенциально устанавливаемых анкерных фиксаторов ограничено размерами костного ложа, наилучшим способом увеличения количества точек фиксации в конструкции является увеличение числа лигатур путем использования анкеров с двумя лигатурами.

Например, учитывая средние площади поперечного сечения и сократимость мышц, разрыв вращательной манжеты длиной 4 см с вовлечением сухожилий надостной и подостной мышц будет испытывать нагрузку 302 Н, распределенную по ширине вращательной манжеты. Допустим, реконструкция вращательной манжеты выполнена при помощи трех анкеров, расположенных на расстоянии 1 см. Если в каждый анкер заряжена одна лигатура, мы получаем пять точек фиксации (три — на лигатуры, две — в области контакта сухожилия и кости между анкерами), на которые равномерно распределяется нагрузка в 302 Н. В этой ситуации каждая область проведения лигатуры через сухожилие должна выдержать нагрузку в 60,4 Н. Если же в каждый анкер заряжены по две лигатуры, появляется уже восемь точек фиксации (шесть — на лигатуры, две— в области контакта сухожилия и кости между анкерами), и каждая область проведения лигатур через вращательную манжету должна выдержать только 37,7 Н.

Также необходимо помнить, для того чтобы увеличить потенциал многочисленных швов, каждую лигатуру через вращательную манжету следует проводить отдельно, кроме того, должно быть завязано максимально возможное количество узлов. Хотя современные мостовидно связанные двухрядные методики могут быть выполнены без завязывания узлов, узлы увеличивают устойчивость к прорезыванию лигатуры через ткань. Таким образом, выполняя двухрядную рефиксацию при плохом качестве мягких тканей выгодно завязывать узлы с медиальной стороны еще до фиксации концов лигатур с латеральной.

а) Конфигурация Diamondback. Конфигурацию Diamondback предложил старший автор (SSB) как улучшенный вариант мостовидно связанной двухрядной конструкции, который максимально соответствует концепции многочисленных точек фиксации (см. статью «Реконструкция полнослойных разрывов вращательной манжеты»). Эта конфигурация швов обеспечивает в два раза большее количество перекрещивающихся диагональных компрессирующих лигатур и в три раза большее число точек перекреста по сравнению с обычными методиками, эквивалентными чрескостному шву. Кроме того, в ее состав входит компрессирующий матрасный шов, связывающий медиальные анкеры и отделяющий область прикрепления сухожилия от внутрисуставной синовиальной жидкости.

Теоретические преимущества, которые оценивались при биомеханическом тестировании в сравнении с однорядными и двухрядными конфигурациями, показали, что эта конфигурация обеспечивает наибольшую исходную область контакта и минимальное уменьшение области контакта со временем. Так как восстановление области прикрепления сухожилий важно для приживления, эта методика полезна при протяженных и массивных разрывах вращательной манжеты при плохом качестве мягких тканей.

б) Конфигурация швов. Для минимизации эффекта прорезывания лигатур через сухожилие были предложены различные «захватывающие» методики. Gerber et al. предложили модифицированный шов Mason-Allen, который оказался прочнее девяти других конфигураций шва. К сожалению, невозможность выполнить модифицированный шов Mason-Alien артроскопически использовалась некоторыми авторами как обоснование необходимости открытой рефиксации. Однако перекрещивающиеся виды швов, такие как модифицированный шов Mason-Alien подвержены ранней несостоятельности из-за потери прочности петли шва.

Под циклическими нагрузками волнообразно расположенная лигатура затягивается вокруг себя самой, и петля шва становится длиннее. В результате— потеря прочности петли и, таким образом, контакта сухожилия с костью. Наиболее эффективный способ избежать такого затягивания состоит в использовании швов с одной простой петлей, т.е. простых швов.

«Армирование» шва является эффективным методом предупреждения затягивания петли с одновременным усилением устойчивости к прорезыванию. В направлении спереди назад на манжету может быть наложен и завязан матрасный шов. Затем на манжету медиальнее армирующего шва, который распределяет нагрузки, идущие в медиально-латеральном направлении, и эффективно снижает вероятность прорезывания лигатуры, накладывается простой шов.

Такой армирующий шов может быть наложен либо изолированно, либо с использованием анкера и продетых в него двух или трех лигатур. При использовании анкера первой лигатурой формируется матрасный шов, а оставшиеся лигатуры проводятся медиальнее его как простые швы. Ма et al. показали, что армирующий шов, сформированный при помощи анкера и двух лигатур, обладает такой же прочностью на разрыв, что и модифицированный шов Manson-Allen. В повторных исследованиях доказано, что при использовании анкера с тремя лигатурами при наложении горизонтального армирующего шва и двух простых швов возникает даже меньшее растяжение под циклической нагрузкой (т.е. прочность петли выше) и более высокая абсолютная устойчивость к разрыву по сравнению с армирующей конфигурацией и применением анкера с двумя лигатурами. Тем не менее, наибольшая прочность на разрыв наблюдалась при классической двухрядной рефиксации.

в) Двухрядная армирующая рефиксация с распределением нагрузки. Мы разработали методику рефиксации вращательной манжеты, которая сочетает в себе преимущества широкого армирующего шва лентой и двухрядной реконструкции. Эта методика особенно эффективна в случаях медиальных разрывов, когда стандартная двухрядная рефиксация невозможна. Одной или двумя лентами FiberTape (Arthrex, Inc., Naples, FL) накладываются армирующие швы, концы лент фиксируются с латеральной стороны анкерами BioComposite SwiveLock (Arthrex, Inc., Naples, FL) в модифицированной конфигурации SpeedFix (см. статью на сайте «Полнослойные разрывы вращательной манжеты»). Армирующие ленты FiberTape обеспечивают сопротивление прорезыванию простых швов, которые накладываются лигатурами двух анкеров медиального ряда — BioComposite Corkscrew FT (Arthrex, Inc., Naples, FL).

Лента Fiber Tape также распределяет нагрузку, приложенную к медиальным швам.

Выполняем дебридмент края сухожилия, обрабатываем костное ложе и оцениваем подвижность. На первом этапе накладываем армирующие швы. При осмотре через задний порт сквозь вращательную манжету на 3 мм латеральнее сухожильно-мышечного перехода проводим ленты FiberTape с формированием инвертированного матрасного шва. Ленты FiberTape можно провести как антеградно, непосредственно прошивая вращательную манжету концами лент, которые представляют собой нить FiberWire №2 (Arthrex, Inc., Naples, FL), с использованием прошивателя Scorpion (Arthrex,Inc., Naples, FL), так и ретроградно, используя вспомогательный инструмент для передачи лигатуры. Если разрыв имеет протяженный передне-задний размер, таким же способом можно наложить второй шов лентой FiberTape.

В любом случае лента проводится таким образом, чтобы армирующий шов (или швы) перекрывал всю передне-заднюю протяженность разрыва. Концы армирующих лигатур выводятся в дополнительные порты и остаются там до последующей фиксации. Армирующие швы не следует натягивать и фиксировать до тех пор, пока вокруг них не будут проведены лигатуры медиальных анкеров.

Далее, два медиальных анкера с двумя лигатурами устанавливаются в переднем и заднем отделе костного ложа у края суставного хряща. Лигатуры медиальных анкеров, начиная с задних, выводятся на поверхность, и выполняется прошивание вращательной манжеты медиальнее армирующего шва и на 2-3 мм латеральнее сухожильно-мышечного перехода с формированием простых швов. Если обнаружена значительная латеральная культя сухожилия вследствие медиального разрыва, каждый из противоположных концов лигатур может быть проведен через эту культю ретроградным способом с использованием прошивателя Penetrator (Arthrex, Inc., Naples, FL). Нa этом этапе завязывание узлов не выполняется, лигатуры остаются в дополнительных портах.

После проведения медиальных нитей концы армирующей ленты FiberTape выводятся на поверхность и фиксируются латерально двумя анкерами SwiveLock. На этом этапе концы ленты выводятся на поверхность таким образом, чтобы они окружали простые швы лигатур медиальных анкеров. Если был наложен только один армирующий шов, то задний конец ленты выводится на поверхность кзади от простых швов и фиксируется заднелатеральным анкером SwiveLock. Затем передний конец ленты выводится кпереди от простых швов и фиксируется переднелатеральным анкером SwiveLock. Если были наложены два равномерно распределенные армирующие шва, каждый из них должен окружать швы соответствующего медиального анкера, например передний конец ленты переднего армирующего шва следует выводить на поверхность кпереди от лигатур переднемедиального анкера, а задний конец ленты этого шва нужно выводить кзади от лигатур переднемедиального анкера.

В противоположность ситуации с использованием одного армирующего шва, когда передний и задний концы ленты FiberTape фиксировались в отдельных анкерах SwiveLock, при наложении двух армирующих швов оба конца передней ленты фиксируются в переднелатеральном анкере, а концы заднего армирующего шва — в заднелатеральном анкере SwiveLock.

После того как армирующие швы зафиксированы, в рабочий порт выводятся и завязываются в узлы толкателем узлов Surgeon’s Sixth Finger Knot Pusher (Arthrex, Inc., Naples, FL) нити FiberWire медиальных анкеров с формированием простых швов. Важно отложить завязывание узлов до выполнения фиксации армирующих швов, чтобы обеспечить надежное упругое армирование. Методика армирования SpeedFix FiberTape не только предотвращает прорезывание, как стандартные армирующие методики, но и служит также для разгрузки медиальных швов, поскольку армирующий шов притягивается к латеральному анкеру. Таким образом, медиальные швы не следует завязывать до фиксации армирующего шва.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Рекомендации при плохом качестве кости во время артроскопической операции на вращательной манжете плечевого сустава"