Исследование пассивных движений в тазобедренном суставе
Исследование пассивных движений можно разделить на две категории: исследование физиологических движений (в основных плоскостях), которые аналогичны естественным активным движениям, и исследование подвижности дополнительных движений («игра сустава»). Используя эти тесты, можно определить, являются ли несокращающиеся структуры (в инертном состоянии) причиной жалоб пациента. Эти структуры (связки, капсула суставов, фасция, суставная сумка, твердая оболочка и нервный корешок) (Cyriax, 1982) растягиваются или напрягаются, когда сустав достигает предела доступной амплитуды движения.
В конечной точке пассивного физиологического движения Вы должны ощутить его конечный момент и определить, соответствует ли он так называемому физиологическому барьеру или является следствием патологического препятствия.
Оцените характер ограничения движения и определите, не носит ли оно капсулярный характер, при этом в тазобедренном суставе исследуются внутренняя ротация, разгибание от 0°, отведение и наружная ротация (Kaltenborn, 2011). Если пациент ограничен в движениях, испытывает боль во время сгибания в тазобедренном суставе при разогнутом или согнутом коленном суставе, а боль носит не капсулярный характер, следует заподозрить серьезное заболевание в ягодичной области — новообразование, перелом крестца или подвздошно-ректальный абсцесс (Cyriax, 1982).
Необходимо оценить объем доступных движений во всех направлениях. Каждое движение измеряется от исходной позиции, которая равна 0° сгибания-разгибания, отведения-приведения и ротации кну-гри-кнаружи. Тугоподвижность сустава и плотность окружающих мышц пациенты пытаются компенсировать движениями туловища и таза. Поэтому при стабилизации таза важно контролировать, в каком именно отделе туловища происходит движение.
Рисунок 1. Исследование пассивных движений — сгибание.
а) Сгибание. Пациент находится в положении лежа на спине, тазобедренный сустав — в анатомическом положении. Положите одну кисть на коленный сустав пациента, а другую — на голеностопный сустав. Согните тазобедренный и коленный суставы. При отклонении таза кзади объем движений может быть увеличен, поэтому для точного измерения движений в тазобедренном суставе важна стабилизация таза. Обычно сгибание тазобедренного сустава блокируется при подведении передней поверхности бедра к животу.
Если пациент тучный, амплитуда движения может быть ограничена более ранним контактом с передней брюшной стенкой. Считается, что в норме в конечный момент движения возникает ощущение мягкой преграды (тканевой контакт) (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Нормальная амплитуда движения составляет 0-120° (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965) (рис. 1).
Рисунок 2. Исследование пассивных движений — разгибание.
б) Разгибание. Пациент находится в положении лежа на животе, тазобедренный сустав — в анатомическом положении. Коленный сустав должен быть разогнут, чтобы прямая мышца бедра была расслаблена и не снижала доступную амплитуду движений. Положите свою кисть на переднюю поверхность дистальной половины бедра и поднимите нижнюю конечность кверху. Увеличенный объем движения может быть обусловлен поясничным лордозом и наклоном таза кпереди. Для точного измерения важна стабилизация таза.
В норме в конечный момент движения возникает ощущение жесткого (связочного) препятствия, что объясняется натяжением передних капсулярных связок (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Напряжение передней группы мышц также может способствовать ограничению движения. В норме амплитуда движения составляет 0-30° (Американская Академия хи-рургов-ортопедов, 1965) (рис. 2).
Рисунок 3. Исследование пассивных движений — отведение.
в) Отведение. Пациент находится в положении лежа на спине, тазобедренный сустав — в анатомическом положении. Положите кисть своей руки на внутреннюю поверхность голени пациента и отведите нижнюю конечность кнаружи. При ротации нижней конечности и смещении таза объем движений может быть увеличен, поэтому для точного измерения важна стабилизация таза. В норме в конечный момент движения возникает ощущение жесткого (связочного) препятствия, что связано с натяжением медиальных капсулярных связок (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011).
Напряжение приводящих мышц также может способствовать ограничению движения. В норме амплитуда движения составляет 0-45° (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965) (рис. 3).
Рисунок 4. Исследование пассивных движений — приведение.
г) Приведение. Пациент находится в положении лежа на спине, тазобедренный сустав — в анатомическом положении. Отведите противоположный тазобедренный сустав, чтобы обеспечить достаточное пространство для движения. Положите кисть своей руки на наружную поверхность голени пациента и выполните приведение нижней конечности. Увеличенный объем движения может явиться результатом бокового отклонения таза, поэтому для точного измерения важна его стабилизация. В норме в конечный момент движения возникает ощущение жесткого (связочного) препятствия, что обусловлено натяжением латеральной половины капсулы тазобедренного сустава и верхней порции подвздошно-бедренной связки.
Движение также может быть ограничено напряжением отводящих мышц. В норме амплитуда движения составляет 0-30° (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011, Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965) (рис. 4).
Рисунок 5. Исследование пассивных движений — медиальная (внутренняя) ротация при разогнутом тазобедренном суставе.
д) Медиальная (внутренняя) ротация. Оценить степень ротации кнутри можно либо при согнутом, либо — при разогнутом тазобедренном суставе. Чтобы оценить движение в разогнутом суставе, пациент должен находиться на животе, при этом тазобедренный сустав необходимо вывести в анатомическое положение, а коленный сустав — согнуть на 90°. Положите кисть своей руки на внутреннюю поверхность голени пациента и ротируйте ее кнаружи. Увеличенный объем движения может быть связан с ротацией таза, поэтому для точного измерения важна его стабилизация. Движение также может быть ограничено напряжением мышц, ротирующих бедро кнаружи.
В норме в конечный момент движения возникает ощущение жесткого (связочного) препятствия, что обусловлено натяжением задней половины капсулы тазобедренного сустава и седалищно-бедренной связки (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011) (рис. 5).
Чтобы оценить степень медиальной ротации в согнутом тазобедренном суставе, попросите пациента сесть на край стола таким образом, чтобы тазобедренные и коленные суставы были согнуты под прямым углом. Положите кисть своей руки на внутреннюю поверхность голени пациента и ротируйте ее кнаружи. Увеличенный объем движения может быть связан с ротацией таза и сгибанием позвоночника. Поэтому, для точного измерения важна стабилизация таза. В норме в конечный момент движения возникает ощущение жесткого (связочного) препятствия, что обусловлено натяжением задней капсулы тазобедренного сустава и седалищно-бедренной связки (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011).
Рисунок 6. Исследование пассивных движений — медиальная (внутренняя) ротация при согнутом тазобедренном суставе.
Движение также может быть ограничено напряжением мышц, ротирующих бедро кнаружи. В норме амплитуда движения составляет 0-45° (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965) (рис. 6).
Рисунок 7. Исследование пассивных движений—латеральная (наружная) ротация при разогнутом тазобедренном суставе.
е) Латеральная (наружная) ротация. Латеральная (наружная) ротация выполняется при согнутом, либо разогнутом тазобедренном суставе, в тех же положениях, которые используются для исследования ротации кнутри. Положите кисть своей руки на внутреннюю поверхность голени пациента и ротируйте ее кнутри. Увеличенный объем движения может быть обусловлен отведением в тазобедренном суставе и сгибанием позвоночника. Поэтому, для точного измерения важна стабилизация таза. В норме в конечный момент движения возникает ощущение жесткого (связочного) препятствия, что связано с натяжением передней половины капсулы тазобедренного сустава, а также подвздошно-бедренной и лонно-бедренной связок.
Движение также может быть ограничено напряжением мышц, ротирующих бедро кнутри. В норме амплитуда движения составляет 0-45° (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011, Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965) (рис. 7).
